基于智能化的醫保住院費用報銷審核管理探討

閆慧 林滋雨

湖南中南大學湘雅口腔醫院 湖南 長沙 410000

引言

在當下社會的發展過程中，互聯網技術的應用成為常態，不僅改變了人們的生活方式，也優化了人們的工作方式。在醫保住院費用報銷審核管理工作中，傳統的工作體系主要是以人工的方式進行報銷審核，其中出現了各種各樣的問題，財務數據不統一的情況常有發生，直接影響到了醫院的運營發展。基于智能化的基礎上，對醫保住院費用報銷審核管理體系進行優化，實現智能化的工作模式，能夠解決好財務數據不統一的問題，也能夠促進醫院的運營發展。在構建完善的系統平臺時，工作人員只需要利用專業的系統平臺錄入相關的數據信息，登記好財務數據之后，做好統一的結算工作，有效簡化了報銷審核的流程。

1 構建基于智能化的醫保住院費用報銷審核管理體系的重要性分析

1.1 統一審核標準

根據我國醫保體系的規定，符合醫保報銷標準的醫療種類，可以按照相應的報銷審核程序進行醫保住院費用的報銷。在費用處理的過程中，工作人員需要完善報銷人的基本信息以及具體費用明細，并經過嚴格的審核才能夠進行付款。由于傳統的報銷體系缺乏先進技術的應用，主要依賴人工進行報銷，報銷審核程序較為復雜，因此整個報銷過程相對較長。然而，進入新時期之后，隨著信息技術的廣泛應用，傳統的報銷模式被改變，智能化醫保住院費用報銷審核管理體系的構建，統一了審核標準，簡化了工作流程，使得工作開展更加順利。在智能化的轉變過程中，首先充分利用了先進的信息技術，建立了一個高效的審核平臺。在平臺上，申請報銷費用的負責人員只需要登錄到系統，對單據、數據等具體信息進行詳細審核，然后由出納進行復核并付款。整個過程較為快速，且審核標準統一，以避免報銷過程中出現各種問題影響最終報銷結果，也能夠讓群眾在醫保住院費用的報銷過程中獲得便利[1]。

1.2 提高工作效率

進入信息化時代之后，智能化管理體系的構建滿足了當前發展需求。針對傳統復雜的報銷審核管理體系，智能化體系的構建能夠進一步解決傳統工作中的問題。比如提高工作效率。由于傳統工作體系中的手續復雜，審核進度緩慢，費用審核周期過長，不符合新時代發展的要求。因此，通過構建智能化的管理體系，緊隨當前主流發展趨勢，能夠有效提高工作效率，解決在報銷、審核過程中所存在的各類問題[2]。

1.3 實現職能轉變

在醫保住院費用報銷審核管理工作的開展過程中，工作人員面對巨大的壓力，每天需要處理大量的審核工作，且無法一一考證病例的真實性以及申報中的錯誤問題，這導致了住院費用的報銷審核問題層出不窮。然而，隨著科技水平高速發展，技術應用正在各個領域滲透，促進了行業發展，提高了工作的效率和質量。在醫保住院費用報銷審核工作的開展過程中，實現智能監督和審核，對于不同的申報信息進行統一標準的審核，既能夠減少工作人員日常審核工作量，也能夠對申請的信息進行逐一的考證和審核，及時發現相關信息中所存在的問題，將被動審核轉變為主動審核，實現精細化管理，滿足當前工作的要求，進一步提高整體審核的效率和質量[3]。

2 基于智能化的醫保住院費用報銷審核管理中存在的問題研究

2.1 醫療機構上傳信息不統一

在醫保住院費用的報銷審核管理工作中，信息的統一化和全面性具有重要作用。隨著時代的進步與發展，對于信息處理的要求越來越嚴格，許多醫療機構在醫保費用的登記和報銷工作中未注重信息錄入的完整性，這也導致了后續報銷工作面臨著較大的困難。尤其是在住院費用的審核方面，不同的患者具不同的病情，因此住院期間所產生費用明細也會有所不同。為了準確錄入信息，必須需要根據患者的實際情況，將具體的費用明細錄入到管理系統中，這樣才能確保報銷審核工作的順利進行[4]。根據目前的進展情況了解到，醫療機構在信息上傳過程中存在信息不統一的問題，這導致了后續報銷審核程序的不規范。如果不按照規范要求處理信息，就會導致費用報銷中出現較多問題。因此，在當前發展中，重視信息上傳的統一性和規范性非常重要。根據不同患者的實際情況，建立專業的檔案數據庫，及時更新系統中患者的病情和費用明細，按照國家標準進行醫療費用的審核報銷，保障工作開展的規范性，也使費用報銷符合相應要求。

2.2 打包上傳影響智能化審核的效率

在醫保住院費用的報銷審核管理工作中，涉及的數據和信息量很大，工作人員每日需要審核大量的住院信息和費用明細。為了解決這個問題，當下需要加強對于管理工作優化的重視，利用信息技術，對報銷審核程序進行優化設計，實現高效的信息審核，以解決報銷審核中存在的不同問題，提高工作的效率。從智能化醫保住院費用報銷審核工作的轉型設計現狀進行了解發現，由于數據信息量十分龐大，在上傳的過程中，打包上傳直接影響到了智能化審核的效率，部分工作依然需要通過人工對賬審核的方式進行處理。對于醫保住院費用審核報銷，需要由專門的人員進行嚴格化的審核，以確保費用明細的正確性，然后按照常規的報銷程序進行付款。

2.3 軟件設計需求無法實現全覆蓋

在新時代的發展中，系統軟件的應用成為工作開展的重點，各個領域開始注重工作程序的優化，利用系統軟件實現信息化的工作程序，簡化傳統工作程序中復雜的流程，讓工作的開展變得更加順暢，減輕了工作人員的壓力。在醫保住院費用報銷審核工作中，主要依據患者實際情況和提交的住院費用報銷申請信息，做好規范的報銷審核。在這一過程中，負責人員需要嚴格核實每項費用的真實性，結合患者病情了解患者住院情況，按照國家規定的醫保報銷審核要求進行付款，有效縮短了工作的程序。在工作開展的過程中，軟件設計應當根據實際的需求，既能夠解決具體問題，又能夠創新工作方式與內容，符合當前發展的趨勢。根據目前的軟件系統應用現狀了解到，軟件設計并不能滿足全部需求，信息錄入與實際情況存在差異，系統軟件上的信息內容不完整，無法進一步驗證費用項目的真實性，這給報銷工作帶來了很大的難度。在軟件設計中，需要深入了解工作本身和人員操作面臨的問題，在實際需求基礎上進行軟件系統的優化設計，這樣才能提高軟硬件的智慧化水平，從而合理應對報銷審核中存在的各種問題。

3 基于智能化的醫保住院費用報銷審核管理優化對策研究

3.1 設置規范的申報程序

在智能化醫保住院費用的報銷審核工作開展中，首先任務是注重申報程序的規范性。然而，在實際工作中，由于部分單位和機構在申請的過程中遇到了各種各樣的問題，導致申報程序不規范和申報內容不全面，進而延遲了最終的報銷時間。醫保是面向于各個地區的群眾提供的基礎醫療保障，程序的規范化對于后續工作的處理至關重要。在提交申請時，患者需要將病情信息、費用明細等相關資料上傳至系統，并按照規范的申請程序進行提交由專門的負責人員進行審核。在智能化管理體系的設計中，需要根據工作的需求，完善系統內部的審核管理程序。為了提高報銷審核的效率，智能化的程序設計需突出申報的便捷性，將患者的病情信息設計成專門的數據檔案，在申報的過程中自動連接患者的檔案信息，結合住院實際情況和費用明細，快速進行自動申報和提交。在審核的過程中，負責人員可以根據系統中現有的數據信息進行審核，降低了工作的難度，提高審核速度，實現了全智能化的申報處理流程。

3.2 設計準確的計算機篩選標準

在醫保住院費用報銷審核管理工作的開展過程中，受新時代的影響，管理工作也面臨著新的改革，智能化的應用能夠充分解決工作中所存在的問題，同時也能夠保障報銷審核的正確性。由于當前的報銷審核工作量較大，所需要處理的數據信息較多，采用人工方式進行報銷審核處理，無法滿足要求，整體的審核報銷速度較為緩慢。在智能化的推進下，通過運用計算機軟件來實現高效化的報銷審核管理，有效解決了傳統工作模式下存在的問題，并實現了報銷審核的便捷性。在計算機軟件的應用中，根據實際工作需求，設計準確的計算機篩選標準。符合國家規定的費用項目方可按正確的報銷程序來進行報銷處理。計算機篩選標準明確了患者報銷基本要求，自動進行篩選，然后由負責人員進行審核確認，在信息無誤的情況下，由財會人員進行付款，完成報銷程序。

3.3 智能審核軟件和統計指標相結合

在進行醫保費用報銷時，需要充分考慮到不同患者的實際住院情況，因為患者的病情千差萬別，所以費用也存在有一定的差異性。醫院通常會根據患者的情況采取針對性的措施進行治療。在進行報銷審核的過程中，需要明確住院所支出的費用明細，并通過嚴格化的審核來完成費用報銷的工作，僅僅依賴審核軟件或者管理軟件，無法達到智能化的效果，也無法解決工作中面臨的問題。基于當前的實際情況，需要開發一款智能化的審核軟件，結合統計指標來進行嚴格的報銷審核管理，以解決工作中所存在的問題，縮短報銷審核的時間。在統計指標的設計中，綜合考慮當前工作實際情況和審核基本要求，如支出費用項目、報銷比例、自費率、人數、報銷次數等，并結合審核軟件，準確了解不同患者的報銷情況，對患者進行批量審核管理，提高工作效率，保證審核結果的準確性。

3.4 建設功能完善的醫保信息化管理系統

建立完善的醫保信息化管理系統以不斷優化醫保住院費用報銷流程，實現對住院費用的實時采集、存儲和管理功能全覆蓋。通過電子病歷、醫療保險卡等手段，將患者的基本信息、就診記錄、診斷結果等數據進行統一管理和歸檔，方便后續的審核和報銷處理。利用人工智能技術，開發智能算法和規則引擎，對醫院賬單進行自動審核和分析，通過對醫療服務項目、藥品價格、診療流程等方面的數據進行分析比對，識別出可能存在的違規行為或不合理收費情況；同時，也可以根據不同的醫保政策制定相應的審核規則，提高審核效率和準確性。結合大數據分析和機器學習技術，建立風險控制和預警機制來防范欺詐行為的發生，通過對歷史數據和異常行為的分析，及時發現并提醒相關人員關注高風險患者或醫院，加強監管和審查力度，降低醫保資金流失的風險。提供多種供患者和醫生進行交互的平臺，如在線咨詢、電話熱線等，通過與患者的溝通交流，了解他們的就醫需求和問題，及時解決疑慮和疑問，增強患者對醫保制度的認同感和滿意度，設立投訴舉報渠道，接受社會監督，確保醫保報銷審核管理的公正性和透明度。

4 結束語

綜上所述，醫保為居民提供一定的醫療保障。根據最新的要求，在服務于人民的醫療保障中，居民能夠報銷部分住院費用，減輕人們的就醫負擔。為了提高工作效率并解決費用報銷問題，智能化的醫保住院費用報銷審核需要根據實際需求設置相關的指標，不斷優化智能化程序，建立功能完善的信息化管理系統，實現醫保費用報銷功能全覆蓋，準確評估不同患者的實際情況，按照國家規定進行費用的報銷處理。醫保住院費用報銷審核的智能化通過自動識別、分類和整理醫療賬單信息，減少人工干預和錯誤率，根據預先設定的規則和標準進行自動審核，快速判斷是否符合報銷條件，解決了費用報銷中存在的問題，提高了工作效率。