單孔加一孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的療效

王雅賢 賴術坤

（1 廈門大學附屬第一醫院婦產科，福建 廈門 361000；2 福建醫科大學臨床醫學部，福建 福州 350122）

子宮平滑肌瘤，也稱為子宮肌瘤，是育齡期女性最常見的生殖系統良性腫瘤[1]。常規體檢顯示20%～30%的40歲以上的婦女患有子宮肌瘤，多數女性沒有癥狀，由于子宮肌瘤的大小和位置不同，20%～40%患者的臨床癥狀表現為異常子宮出血、盆腔疼痛、尿頻或便秘、不孕癥及反復流產等。子宮肌瘤剔除術是指通過手術的方式剔除子宮肌瘤瘤體，并術后進行縫合子宮創面。上世紀90年代末，腹腔鏡手術逐漸替代開腹手術，成為主流的手術方法，再加上快速康復外科理念的推廣，更小的切口、更快的恢復、更短的住院時間成為一個趨勢。隨著外科微創器械的創新及改良，單孔腹腔鏡手術（single incision laparoscopic surgery，SILS）也順勢成為婦科常用的手術技術。手術推廣至包括卵巢囊腫切除術、附件切除術、子宮內膜癌分期、卵巢癌分期以及腹膜后盆腔淋巴結清掃等[2]。由于單孔腹腔鏡手術的術中需要在一個單通道同時放置3～4個器械，所以“同軸效應”導致器械間的活動空間受限、“筷子效應”導致主刀醫師的左右手互相干擾，縫合和打結的操作難度偏大，學習曲線偏長，限制了單孔腹腔鏡的推廣[3]。因此，為了改善“同軸效應”，降低技術操作難度，單孔加一孔腹腔鏡手術（SILS+1）率先用于外科手術，但在婦科手術領域還未形成共識，本文主要聚焦于SILS+1腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的治療效果，通過增加一個5 mm輔助操作孔，降低手術難度，為腹腔鏡子宮肌瘤剔除術選擇一個更適宜的方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2018年1月至2021年12月在廈門大學附屬第一醫院接受治療的子宮肌瘤患者66例，對其臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①年齡25～50歲，絕經前女性；②根據病史、體征、超聲診斷為子宮肌瘤，有手術適應證；③既往無盆腹腔手術史；④肌瘤個數≤5個。排除標準：①患者有黏膜下子宮肌瘤、子宮腺肌病、盆腔子宮內膜異位癥以及卵巢囊腫等婦科疾病；②術前發現可疑子宮惡性腫瘤；③合并嚴重內科疾病包括心肺功能異常、肝腎功能損害以及凝血功能異常等；③全身或局部嚴重感染。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 方法 患者按治療方式不同分為單孔腹腔鏡子宮肌瘤挖除術組（SILS組）、單孔加一孔腹腔鏡子宮肌瘤挖除術組（SILS+1組）。

SILS組方法：術前禁食禁飲，全麻狀態下，取臍部長約2.0～2.5 cm縱切口，依次切開皮膚、筋膜、腹膜達到腹腔，置入多通道單孔設備，充氣體CO2，控制氣腹壓力范圍10～12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），取頭低腳高位，放置鏡頭及操作器械，探查手術視野，確定肌瘤位置。垂體后葉素（6 U）稀釋20 ml后注入肌瘤瘤體與子宮肌層之間，雙極電凝肌瘤表面，單極電鉤切開子宮漿肌層至肌瘤表面，分離鉗完整剝除肌瘤，同法剝除所有肌瘤，2-0免打結線縫合子宮肌層及漿膜層。肌瘤裝入取物袋內，牽至臍孔用尖刀以“削蘋果法”方式將肌瘤削割成條，然后取出，2-0可吸收縫線縫合腹壁切口，4-0可吸收縫線連續皮內縫合皮膚。若手術困難，則在右側麥氏點或左側反麥氏點作5 mm切口，置入5 mm套管針，作為輔助操作孔。必要時改為開腹手術，但將此2種情況定義為手術失敗。

SILS+1組方法：全麻狀態下，取臍部長約1.7～2.0 cm縱切口，依次切開皮膚、筋膜、腹膜達腹腔，置入多通道單孔設備，充氣體CO2，控制氣腹壓力范圍10～12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），置入鏡頭及操作器械，直視下左側反麥氏點做5 mm切口，置入5 mm套管針，置入操作器械。其他操作方法同單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術組。如手術困難改為開腹手術，將此情況定義為手術失敗。

1.3 圍手術期相關指標及評價標準 比較兩組圍手術期指標，包括手術時間、術中出血量、手術成功率、手術并發癥。術后24 h疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），VAS滿分10分，分值越高疼痛越劇烈。

1.4 統計學方法 使用SPSS 20.0統計軟件分析數據，計量資料用均數±標準差，兩組間比較采用用t檢驗進行分析，計數資料的組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般臨床資料比較 SILS+1組和SILS組的患者年齡、最大肌瘤直徑、肌瘤數量、肌瘤位置差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 兩組圍手術期相關指標比較 和SILS組比較，SILS+1組的手術時間更短，術中出血量更少，手術成功率更高（均P＜0.05）。SILS組有3例在術后考慮手術較困難，增加輔助操作孔，兩組均無中轉開腹手術。SILS+1組手術并發癥1例，系術后盆腔感染。SILS組手術并發癥1例，系術后傷口二次愈合，兩組間對比差異無統計學意義（P＞0.05）。SILS+1組和SILS組的術后24 h的VAS評分，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術期相關指標比較

3 討論

傳統的腹腔鏡子宮肌瘤剔除術是采用肌瘤分碎器來旋切瘤體，臨床一直沿用，但腹腔鏡子宮肌瘤剔除術被認為是較之更安全的。國外文獻報道，術前診斷為子宮肌瘤并行腹腔鏡手術的患者中，術后病理診斷卻確診為子宮肉瘤的比例大約為1/350（0.29%）[4]，國內北京協和醫院的數據是1/158（0.63%）[5]。2012年，國內有學者提出“關注子宮分碎術對早期子宮肉瘤預后的影響”，呼吁婦科的醫師同仁重視子宮肌瘤分碎術的潛在不良結局[6]。2014年，美國食品和藥物管理局（FDA）正式發文，停止電動分碎器的臨床使用[7]。如何避免引起未確診的子宮惡性疾病的擴散，由于使用肌瘤分碎器引起的病灶播散，尤其是子宮肉瘤播散，除了術前診斷及評估惡性風險，關鍵防范措施在于術中無瘤技術。由此，國內學者發布了“實施腹腔鏡下子宮（肌瘤）分碎術的中國專家共識”，涉及到如何使用密閉式分碎袋將瘤體取出[8]。

首例經臍單孔腹腔鏡手術（transumbilical SILS，TU-SILS）是在1981年報道的經臍單孔腹腔鏡輸卵管切除術[9]。1991年，Pelosi等[10]報道了經臍單孔腹腔鏡全子宮+雙附件切除術，表現出TU-SILS可行性高，操作安全，尤其臍部無痕，更體現醫學人文關懷，更能滿足患者對美的追求。在單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術中，瘤體可以裝入取物袋，然后冷刀分瘤，不使用電動旋切器，有效避免分碎術引起的腹腔病灶播散，這一術中無瘤技術對子宮肌瘤剔除有重要意義。然而，TU-SILS挑戰過在一個單通道完成至少3個器械同時操作，其存在較高的技術難度。單通道“同軸效應”造成器械之間的相互干擾，通過加長的單孔器械和傳統腔鏡器械配合使用可改善，但是TUSILS的“筷子效應”導致主刀醫師的左右手互相干擾，較傳統腹腔鏡手術存在縫合和打結的操作難度偏大、視野暴露困難等問題。2017年，國內學者[11]發布了《婦科單孔腔鏡手術技術專家共識》，進一步規范和推動單孔腹腔鏡技術在婦科領域的應用。

SILS+1最早在外科胃腸道惡性腫瘤領域運用[12]，但目前在婦科腫瘤中應用有限。我們的研究中，SILS+1組的手術時間少于SILS組（P＜0.05）。由于增加輔助操作孔，增加了操作便利性，更有利于縫合和止血，本研究中，SILS+1組的術中出血量少于SILS組（P＜0.05）。肖倩琨等[13]研究中，通過針鉤輔助完成單孔子宮肌瘤剔除術，同樣縮短了手術時間，減少了術中出血量。隨著生育政策開放，更多的女性有保留生育力的需求，更好的縫合技術對于有生育需求的女性至關重要。有文獻報道相關病例，提示需重視腹腔鏡子宮肌瘤切除術后有發生自發子宮破裂的潛在風險，提示縫合技術和患者妊娠期間子宮破裂明確相關[14]。SILS+1相比SILS提供更好和更快的縫合，需要進行長期的術后隨訪來探討后續妊娠結局。SILS+1的另一個優勢，左下腹輔助孔可以在術中評估必要時用來放置盆腔引流管，減少術后發熱和粘連的可能性。

雖然SILS+1比SILS增加了一個輔助孔，但SILS+1臍部切口（1.5～1.7 cm）比SILS（2.0～2.5 cm）小，更耐受術后臍部疼痛，但本研究中，兩組間的術后24 h的VAS評分和圍手術期并發癥對比均無統計學差異，SILS+1組有1例術后盆腔感染，SILS組有1例傷口二次愈合，兩組均無中轉開腹，未見嚴重并發癥。

本研究不足之處為回顧性研究，樣本量小，并且采用SILS+1或者SILS，是基于醫師的專業判斷和患者的選擇，這不可避免地會導致選擇偏差，對于有保留子宮需求的子宮肌瘤患者，SILS+1和SILS一樣實施了術中無瘤技術，避免了瘤體腹腔播散種植風險，有效減輕術后疼痛，加速手術后快速康復，切口無痕美觀，患者滿意度高。但SILS+1對婦科醫師而言，學習曲線更短，手術技巧更容易掌握，可行性好。