飛秒激光小切口透鏡取出術在高度近視眼患者中的應用

郭玉峰

（廣州天河阿瑪施眼科門診部，廣東 廣州 510000）

高度近視主要是指近視度數超過600度的屈光不正狀態。隨著信息化時代的到來，我國高度近視發病率越來越高，并且呈現年輕化的發展態勢。高度近視有可能造成永久性的視力損害，甚至可能引起失明。目前高度近視已經成為我國居民第二大致盲因素。調查研究顯示當前青少年兒童近視率高達53.6%，而高度近視患病人群中有21.9%為12～18歲的中青少年群體，可見當前近視眼發病的年輕趨勢越來越嚴重[1]。飛秒激光小切口透鏡取出術（small incision lenticule extraction，SMILE）是一種通過飛秒激光精準聚焦定位立體切割技術，對角膜基質層進行兩次不同深度的掃描，經角膜微小切口取出相應大小、厚度的片狀角膜組織，從而達到矯正屈光不正的手術。目前SMILE術已經成為治療高度近視眼的重要方式。既往研究顯示SMILE治療高度近視療效良好[2]，但是關于SMILE對患者手術前后角膜光密度影響的研究較少。對此本文以42例（84眼）高度近視患者為研究對象，分析SMILE對患者視力水平、角膜光密度的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本回顧性研究納入從廣州天河阿瑪施眼科門診部眼科2020年2月至2023年1月收治的42例（84眼）高度近視眼患者為研究對象。本研究獲得我院倫理委員會批準。納入標準：①年齡≥15歲；②近視度數≥600度；③停止佩戴硬性角膜接觸鏡4周，停止角膜塑性鏡佩戴3個月以上。排除標準：①患有嚴重干眼癥；②伴有精神疾病及自身免疫性疾病；③存在活動性眼部病癥。

1.2 方法 所有患者均采取SMILE術治療。手術開始前，給予患者眼部常規消毒鋪巾，用生理鹽水沖洗干凈，采用愛爾凱因滴眼液（0.5%）麻醉眼球表面，切開眼瞼處，負壓吸引環接觸角膜，用Visumax飛秒激光治療儀器（德國蔡司）進行角膜內透鏡前后層分離及掃描，激光能量110 nJ，頻率500 kHz，基質透鏡直徑6.5 mm，帽厚度120 μm，邊切90°，用平衡溶液沖洗分離出的透鏡。術后用0.3%加替沙星滴眼液滴眼，4 次/d，持續7 d，后每隔5 d減少一次用量，持續20 d；用玻璃酸鈉滴液壓滴眼，4 次/d，不少于30 d。

1.3 觀察指標 在手術前后比較下列指標：

（1）視力水平及屈光度：對比患者術前與術后1 d、1周、1月、3月、6月的裸眼視力（UCVA）、最佳矯正視力（BCVA）、等效屈光度（SE）。采取VAT-200電子視力檢測儀進行視力測定。所有檢測由同一醫師進行。

（2）角膜光密度：對比患者手術前與手術后1個月、3個月、6個月的前層、中間層、后層及整體角膜光密度。采取德國Oculus公司的Pentacam三維眼前節分析系統測量患者手術前后角膜光密度，以角膜頂點為中心，對前層（角膜前120 μm部位）、中間層（角膜前120 μm以下至角膜后60 μm以上部位）、后層（角膜后60 μm）、全層角膜光密度進行監測。角膜透明度以灰度表示，0度為透明度最高，100度為最低透明度，所有檢查由同一醫師進行。

1.4 統計學處理 所有數據結果均采用SPSS 24.0統計軟件進行處理分析，表達計量資料，兩組間對比行t檢驗。按α=0.05為檢驗標準，P＜0.05代表數據差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入42例（84眼）高度近視患者，其中男性22例，女性20例，平均年齡（27.02±1.15）歲；患者平均UCVA為0.86±0.05；平均BCVA為0.96±0.15；平均SE為（-5.47±1.42）D；前層角膜平均光密度為18.44±1.42；中間層角膜平均光密度為14.45±0.95；后層角膜平均光密度為11.76±1.02，角膜光密度整體平均值為14.88±1.03。

2.2 手術前后視力及屈光度比較 術后患者1 d、1周、1個月、3個月、6個月的視力及屈光度與術前進行比較，有統計學差異（均P＜0.05）。見表1。

表1 手術前后患者視力及屈光度對比

2.3 手術前后角膜光密度比較 患者術后1個月、3個月、6個月的前層、中間層、后層及整體的角膜光密度與術前相比，無統計學差異（均P＞0.05）。見表2。

表2 患者手術前后角膜光密度對比

3 討論

近年來，近視眼發病率不斷攀升。高度近視是近視眼病的重癥體現，不僅會對患者的正常生活帶來很大負面影響，甚至有可能引起患者永久性視力受損。引起高度近視的原因有很多，如環境因素、遺傳因素等，有研究指出，遺傳因素對高度近視眼有明顯影響[3]。在治療高度近視眼中，傳統的一般治療，如佩戴框架眼睛、角膜接觸鏡等雖然可改善患者視力情況，但是框架眼睛存在邊緣較厚、鏡片重、眼睛外觀縮小等不足；而角膜接觸鏡則會在一定程度上帶給患者不適感，因此手術治療成為越來越多高度近視眼患者選擇的治療方式。

飛秒激光是一種在超快脈沖運轉下的紅外激光，具有定位精確、沖擊波小、對周圍組織損傷小等特點，與以往的準分子激光相比，飛秒激光在角膜瓣制作上更薄，并維持良好的角膜生物力學。Abbamvnd M等[4]指出，通過SMILE術可在角膜基質層構建一個透鏡，然后借助小弧形切口，人工取出透鏡，確保了角膜上皮層的完整性，這對于高度近視眼治療具有良好的效果。SMILE術對患者角膜生物力學造成的破壞小，并且術后角膜的透明度更好，同時SMILE術采用切削方式為透鏡切削，在術后角膜傷口不會因為患者矯正度數而出現變化，加上飛秒激光術近似紅外激光切割基質組織，對角膜基質組織層本身造成的損傷就比較小，患者在術后更容易恢復[5]。

祁曉君等[6]研究結果表明，SMILE術在改善高度近視眼患者視力水平上優勢明顯，飛秒激光的持續時間相對比較短，瞬時功率較大，可以達到百萬億瓦1具有極強的聚焦能力，聚焦空間也相對較小，能在微小的空間區域中發揮作用，飛秒激光發射出來的每個脈沖光爆破都可以形成離子體氣泡，其中蘊含著豐富的CO2、H2O等，這些氣泡在相互靠近融合后，能逐步減少空泡的組織連接，促進了角膜基質組織分離的精準性。在手術過程中，通過對角膜直徑、邊緣角度、厚度等進行調整，可以在保證手術安全的基礎上，使得飛秒激光直接穿過透明組織，完成精準的切割靶組織。在本研究中，患者手術后1 d、1周、1個月、3個月、6個月的視力水平及屈光度（UCVA、BCVA及SE）水平與術前相比較，明顯改善（均P＜0.05），這表明SMILE術在治療高度近視眼患者中，具有良好的視力改善效果。

采用SMILE術時，需要在基質內制作透鏡后，再制作一個角膜帽，其切口大小約為2～4 mm，隨后將基質透鏡取出來。從理論上分析，SMILE術切割的角膜基質膠原纖維相對比較少，可以更好地保存角膜組織結構及形態，這就在很大程度上保持了角膜表面的完整程度。SMILE術還有極強的屈光穩定性，有研究指出，SMILE術對于糾正屈光不正具有良好的效果，術后患者殘余散光少[7]。SMILE術整個過程都是在患者角膜基質中進行，基質表面不會暴露出來，環境因素也不會對切割過程帶來影響，加上切割操作的精確性，這就使得患者術后屈光穩定性得到良好保障。

角膜光密度是屈光手術后測量角膜混濁程度的關鍵指標，SMILE術后可保持患者角膜曲率穩定變化[8]。有研究表明，在SMILE術后早期會出現暫時性角膜光密度上升，而在術后6個月，角膜光密度會恢復到術前水平，或者是略低于術前水平[9]。在以往的手術治療高度近視眼時，多采取準分子激光，其在手術中會對過多的角膜基質造成消融，導致術后早期會出現炎癥反應，造成角膜光密度增加。而飛秒激光可以很好地改善這種情況，SMILE術后的炎癥反應較少，角膜光密度雖然有所增加，但增加幅度很小。在本研究中，患者術后1個月、3個月各位點的角膜光密度較術前有小幅度增加，但相比無統計學意義（P＞0.05）；術后6個月各位點角膜光密度相比術前有小幅度降低，也無統計學意義（P＞0.05），表明SMILE術對患者角膜光密度影響較小。此外，在SMILE術中不需要專門制作角膜瓣，能有效防范制作角膜瓣的相關不良事件發生，如碎瓣、角膜瓣游離等，角膜瓣移位、褶皺等情況也能得到良好控制。彭嬌等[10]研究表明暗瞳孔直徑小于光學區直徑時，患者術后更加滿意，主要是由于SMILE術僅是在角膜上方制一個小跨度切口，可以更好地保留顳側、鼻側等神經纖維，安全性較高。因此，SMILE術可在短時間內完成角膜基質層定位，最大限度保持了角膜神經纖維的完整性，有助于患者視力恢復。

綜上所述，在高度近視眼患者治療中，采取SMILE術可改善患者的視力水平，并且手術安全性較高，術后并發癥少，眼部手術切口恢復較快。