有出血風險？阿司匹林該如何用

心腦血管病是我國居民死亡的“頭號殺手”，且患病率和死亡率仍在不斷上升。作為一種已經有一百多年歷史的藥物，阿司匹林被廣泛用于心腦血管疾病的預防和治療。

已病防變，阿司匹林是基石

針對心腦血管病患者，通過治療減少或阻止臨床并發癥，減少發病次數，阻止疾病進一步加重或對重要靶器官功能的損傷，醫學上稱為二級預防。

在心腦血管病的二級預防中，阿司匹林擔當著非常重要的角色，被譽為心腦血管病二級預防的基石藥物。對心腦血管病患者進行的二級預防研究表明，阿司匹林在降低患者后續心腦血管病發生風險方面獲益明顯。因此，中外各國權威指南都推薦心腦血管病患者常規長期使用阿司匹林進行防栓、抗栓治療。

具體來說，對于已經發生過心肌梗死、接受過搭橋手術或者心臟支架術等動脈粥樣硬化性心血管病患者，以及非心源性缺血性卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）患者，通常會推薦其通過服用小劑量阿司匹林，來降低后續發生心肌梗死和腦卒中等的風險。

未病先防，阿司匹林存爭議

雖然阿司匹林在心腦血管病二級預防中處于基石地位，但在一級預防中的使用卻備受爭議。心腦血管病一級預防，是指患者尚未發生心腦血管病，通過治療來預防發病，防患于未然。

阿司匹林在心腦血管病一級預防中的爭議在于，使用低劑量阿司匹林在預防心腦血管疾病中的獲益，與阿司匹林引起的出血風險難以平衡。

2021 年《柳葉刀》雜志發表的薈萃分析，納入了近期研究中的超過1.8萬例患者，分析包含或不含阿司匹林的一級預防復方制劑方案的療效差異。結果發現，相比不含阿司匹林的治療組，包含阿司匹林的治療組降低心腦血管疾病終點事件更為顯著，但該組消化道出血事件發生率更高。

另一項在2022 年發表的關于阿司匹林一級預防療效最大樣本量的薈萃分析，納入了21 項隨機對照研究和超過17.3 萬例無心血管疾病患者，結果顯示阿司匹林可降低主要不良心血管事件的發生風險，但會增加大出血及消化道出血的風險，且對于年齡在65 歲以下的人群獲益相對更大。

關于糖尿病患者應用阿司匹林進行一級預防的薈萃分析結果顯示，服用阿司匹林的糖尿病患者較未服用阿司匹林的患者，主要心血管事件的發生率更低，總死亡率和出血事件的發生率則沒有統計學差異。

但是，我們也不能一刀切地否定阿司匹林在心腦血管疾病一級預防中的作用。由于我國人群吸煙率居高不下，肥胖、高血壓、高脂血癥和糖尿病患者不斷增多，他汀類藥物使用不足，心血管危險因素控制不佳的人群占比較高，對于心血管病風險較高同時出血風險較低的個體或糖尿病患者，仍然推薦考慮服用小劑量阿司匹林作為一級預防措施。

如何正確服用阿司匹林

明確心腦血管病一級預防與二級預防的區別，對是否選用阿司匹林很重要。

在心腦血管病二級預防中，阿司匹林療效確切、價廉物美、可及性高，獲益遠大于風險。沒有禁忌證的冠心病、缺血性卒中和外周動脈疾病患者，應堅持長期服用，不應擅自停藥。阿司匹林用于二級預防的有效劑量為每天75 ～ 150 毫克。

但最近的研究發現，全球只有不到一半的心臟病或缺血性腦卒中患者在服用阿司匹林。在低收入國家，只有16.6% 的患者服用阿司匹林來預防心腦血管病再次發作；在中低收入國家，這一比例為24.5% ；在中高收入國家，這一比例上升至51.1% ；而在高收入國家，這一比例達到了65%。這說明，在全球范圍內，阿司匹林在二級預防中的應用不足，大多數可能從服藥中獲益的人并沒有服藥。

阿司匹林用于一級預防，需要臨床醫生認真評估患者應用阿司匹林的獲益風險比（一般年齡在40 ～ 70 歲，十年心血管疾病風險≥ 10% 的人群獲益更多），結合患者的具體情況，在用藥前采取降低消化道出血風險的措施，并與患者溝通，在堅持健康生活方式并積極控制血壓、血糖和血脂水平的基礎上，取得患者同意的情況下，才可使用阿司匹林。阿司匹林用于一級預防的有效劑量為每天75 ～ 100 毫克。

至于服藥時間，阿司匹林普通片應在餐后服用，而阿司匹林腸溶片需在餐前空腹服用。具體服藥時間不重要， 重要的是堅持在每天同一時間服藥。

提示正確認識阿司匹林的出血風險

阿司匹林對胃部具有刺激性，有消化道出血、腦出血等不良反應，因此不少患者因擔心不良反應而不敢服用阿司匹林。

事實上，阿司匹林引起的出血風險，大多為輕微出血，致命性消化道損傷的比例很低，尤其是阿司匹林腸溶片，更是大大降低了阿司匹林所致消化道潰瘍病的發生率。阿司匹林引起顱內出血的風險則更低，絕對風險僅為0.03%。換句話說，3333 名接受阿司匹林治療的患者中，每年將增加1 例顱內出血。

當然，我們也不能忽視阿司匹林的出血風險。出血風險較高的患者不宜服用阿司匹林，比如患有哮喘、嚴重胃出血、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、出血體質、嚴重的腎功能衰竭、嚴重的肝功能衰竭、嚴重的心功能衰竭、妊娠最后３個月等人群。

而對于醫生評估后建議服用阿司匹林的人群，在服藥期間也需要關注是否有出血征兆，比如是否出現皮膚出血點及瘀血瘀斑、泌尿系血尿、黑便等。如果出現以上情況，應盡快就醫，以便及早發現消化道出血的藥物不良反應并及時采取治療措施。