血鈣聯(lián)合急性膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分判斷ICU膿毒癥休克患者預(yù)后的應(yīng)用效果

【摘要】目的 研究血鈣聯(lián)合急性膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)（MEDS）評(píng)分判斷ICU膿毒癥休克患者不良預(yù)后的價(jià)值，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2020年1月至2022年1月澄邁縣人民醫(yī)院收治的80例ICU膿毒癥休克患者的臨床資料，根據(jù)預(yù)后不同將患者分為觀察組（26例，死亡）和對(duì)照組（54例，存活）。比較兩組患者血鈣水平、MEDS評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分，分析血鈣水平、MEDS評(píng)分與SOFA、 APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性，分析血鈣水平、MEDS評(píng)分判斷不良預(yù)后的價(jià)值。結(jié)果 觀察組患者血鈣水平低于對(duì)照組，MEDS、SOFA及APACHE Ⅱ評(píng)分高于對(duì)照組（Plt;0.05）。血鈣水平與SOFA、APACHE Ⅱ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.05），MEDS評(píng)分與SOFA、APACHE Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)（Plt;0.05）。受試者操作特征（ROC）曲線分析顯示，MEDS評(píng)分聯(lián)合血鈣水平判斷膿毒癥休克患者預(yù)后情況具有較高價(jià)值[曲線下面積（AUC）=0.873]，敏感度和特異度分別為0.885和0.759。結(jié)論 血鈣水平、MEDS評(píng)分有助于判斷膿毒癥休克患者不良預(yù)后，聯(lián)合判斷死亡風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性較高。

【關(guān)鍵詞】血鈣；急性膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分；膿毒癥休克；預(yù)后

【中圖分類號(hào)】R631 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2023.15.0111.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.15.036

膿毒癥休克在ICU較為常見，病情進(jìn)展迅速，可造成多器官功能衰竭，病死率較高[1]。既往多采用序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）和急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHE Ⅱ）對(duì)病情和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，但SOFA和APACHE Ⅱ評(píng)分項(xiàng)目較多，對(duì)于危重急診患者的臨床應(yīng)用具有一定局限性[2]。因而，如何進(jìn)一步提高預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性備受關(guān)注。急性膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)（MEDS）評(píng)分項(xiàng)目較為簡(jiǎn)便，既往已有報(bào)道將其用于膿毒癥病情程度和預(yù)后的判斷[3]。另外，膿毒癥休克患者多伴有水、電解質(zhì)紊亂，其中低鈣血癥是膿毒癥休克的表現(xiàn)之一，防治低鈣血癥有助于控制病情[4]。因此，本研究探討血鈣水平與MEDS評(píng)分在判斷膿毒癥休克患者不良預(yù)后中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2022年1月澄邁縣人民醫(yī)院收治的80例ICU膿毒癥休克患者的臨床資料，根據(jù)預(yù)后不同將患者分為觀察組（26例，死亡）和對(duì)照組（54例，存活）。觀察組患者中男性15例，女性11例；年齡35～70歲，平均年齡（56.42±12.25）歲；機(jī)械通氣時(shí)間2～6 d，平均機(jī)械通氣時(shí)間（4.58±1.62）d；基礎(chǔ)疾病：冠心病9例，高血壓14例，糖尿病10例。對(duì)照組患者中男性35例，女性19例；年齡38～72歲，平均年齡（55.95±14.69）歲；機(jī)械通氣時(shí)間2～7 d，平均機(jī)械通氣時(shí)間（4.63±1.57）d；基礎(chǔ)疾病：冠心病16例，高血壓20例，糖尿病14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)澄邁縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[5]中膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡gt;18歲；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期者；②合并自身免疫性疾病者；③合并肝腎綜合征、失代償期肝硬化或嚴(yán)重心律失常者；④合并嚴(yán)重外傷者。

1.2 研究方法 在進(jìn)入ICU后記錄MEDS評(píng)分。MEDS評(píng)分見表1，評(píng)分范圍0～27分，得分越高，預(yù)后越差[6]。采集患者空腹肘靜脈血3 mL，采用離心機(jī)[深圳市成立泰電子設(shè)備有限公司，粵食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第2630513號(hào)，型號(hào)：TG16-W]以2 500 r/min離心10 min，取血漿，采用全自動(dòng)生化分析儀[廣州東唐電子科技有限公司，粵食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第2400710號(hào)，型號(hào)：DP-680 ]檢測(cè)血鈣。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者血鈣水平、MEDS評(píng)分、SOFA及APACHE Ⅱ評(píng)分。SOFA評(píng)分包括血小板計(jì)數(shù)、氧合指數(shù)（PaO₂/FiO₂）、肝臟功能（總膽紅素）、格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分、心血管系統(tǒng)及血肌酐共6項(xiàng)，每項(xiàng)按嚴(yán)重程度記為1～4分，得分越高則病情越嚴(yán)重[7]。APACHE Ⅱ評(píng)分包括年齡、急性生理評(píng)分及慢性健康評(píng)分3項(xiàng)，評(píng)分范圍0～71分，得分越高，病情越重[8]。②分析血鈣水平、MEDS與SOFA、APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性。③分析血鈣水平、MEDS判斷膿毒癥休克患者預(yù)后的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson檢驗(yàn)。判斷價(jià)值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析，結(jié)果以曲線下面積（AUC）表示。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血鈣水平和各項(xiàng)評(píng)分比較 觀察組患者血鈣水平低于對(duì)照組，MEDS評(píng)分、SOFA評(píng)分及APACHE Ⅱ評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.2 血鈣水平、MEDS評(píng)分與SOFA、APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，血鈣水平與SOFA評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r值分別為-0.251、-0.285；P值分別為0.014、0.009），MEDS評(píng)分與SOFA、APACHE Ⅱ評(píng)分均呈正相關(guān)（r值分別為0.352，0.301；P值分別為0.002，0.004），見圖1。

2.3 血鈣水平、MEDS評(píng)分及聯(lián)合判斷膿毒癥休克死亡風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)用價(jià)值分析 分別以MEDS評(píng)分、血鈣水平及MEDS評(píng)分聯(lián)合血鈣水平為檢驗(yàn)變量，以是否發(fā)生死亡為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，見圖2。ROC分析顯示，MEDS評(píng)分聯(lián)合血鈣水平判斷膿毒癥休克死亡具有較高的價(jià)值（AUC=0.873，Plt;0.05，95%CI=0.791～0.954），敏感度和特異度分別為0.885和0.759，見表3。

3 討論

膿毒癥的發(fā)生與機(jī)體微循環(huán)、凝血功能及宿主免疫等多種因素相關(guān)，以全身炎癥反應(yīng)為主要病理特征，隨著病情進(jìn)展，可引發(fā)膿毒癥休克，嚴(yán)重甚至?xí)?dǎo)致死亡。因而對(duì)膿毒癥休克不良預(yù)后進(jìn)行早期預(yù)測(cè)是臨床關(guān)注重點(diǎn)。SOFA評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分是目前評(píng)估膿毒癥病情程度的重要評(píng)分體系，其中APACHE Ⅱ評(píng)分能準(zhǔn)確反映感染程度，與預(yù)后具有顯著相關(guān)性。SOFA評(píng)分內(nèi)容涵蓋中樞神經(jīng)、呼吸、腎臟、肝臟及凝血等方面，能全面評(píng)估機(jī)體臟器功能狀態(tài)，對(duì)患者病情和預(yù)后判斷具有較高準(zhǔn)確性[9]。本研究結(jié)

果顯示，觀察組患者M(jìn)EDS、SOFA及APACHE Ⅱ評(píng)分高于對(duì)照組，這提示了不同預(yù)后患者SOFA評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分差異顯著，也證實(shí)兩者在膿毒癥休克病情和預(yù)后判斷中的價(jià)值。但因兩者評(píng)分項(xiàng)目較為復(fù)雜，也限制了其臨床應(yīng)用[10]。MEDS評(píng)分項(xiàng)目較為簡(jiǎn)便，與SOFA、APACHE Ⅱ評(píng)分比較，具有一定優(yōu)勢(shì)，尤其適用于急診ICU患者病情評(píng)估。戴曉勇等[11]還認(rèn)為MEDS評(píng)分對(duì)膿毒癥休克患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，可操作性強(qiáng)。本研究結(jié)果顯示，MEDS評(píng)分與APACHE Ⅱ、SOFA評(píng)分均具有相關(guān)性，提示MEDS評(píng)分有助于判斷膿毒癥休克患者病情和預(yù)后，這可能是因MEDS評(píng)分項(xiàng)目多與感染因素相關(guān)，能反映患者身體機(jī)能狀況，進(jìn)而為預(yù)后判斷提供依據(jù)。顏渠江[12]分析也證實(shí)MEDS評(píng)分能有效預(yù)測(cè)膿毒癥不良預(yù)后。本研究ROC分析顯示，MEDS評(píng)分判斷膿毒癥休克患者死亡的敏感度達(dá)0.846，也說明MEDS評(píng)分對(duì)不良預(yù)后具有早期預(yù)警作用，這對(duì)于指導(dǎo)臨床早期干預(yù)具有重要意義。但MEDS評(píng)分項(xiàng)目中“轉(zhuǎn)移癌或預(yù)計(jì)30 d內(nèi)有50%可能死亡的疾病”缺乏客觀指標(biāo)，可能受到主觀認(rèn)為因素影響。另外，國內(nèi)養(yǎng)老院制度尚缺乏規(guī)范，尤其在中小城市尚未廣泛推行[13]。這可能影響“住在養(yǎng)老院”項(xiàng)目內(nèi)容評(píng)分的價(jià)值。因而，聯(lián)合應(yīng)用有望補(bǔ)充MEDS評(píng)分的不足，進(jìn)一步提高其臨床應(yīng)用效果。

膿毒癥可破壞患者甲狀旁腺激素-維生素D軸完整性，成為低鈣血癥的誘因[14]。這也使低鈣血癥成為膿毒癥患者常見的電解質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)。因而，阻斷病情進(jìn)展，糾正低鈣狀態(tài)，減少因低鈣血癥所致的機(jī)體免疫損傷和細(xì)胞毒性損傷，對(duì)改善預(yù)后具有重要意義。血鈣能有效評(píng)估膿毒癥休克病情危險(xiǎn)程度，膿毒癥休克發(fā)生后，感染進(jìn)一步加重，感染菌破壞細(xì)胞膜，鈣離子通透性升高，鈣離子內(nèi)流增加，細(xì)胞內(nèi)鈣蓄積不斷增加，而血鈣水平逐漸降低[15]。另外，膿毒癥休克患者鈣吸收合成減少，費(fèi)明明等[16]還認(rèn)為膿毒癥休克患者甲狀旁腺激素分泌減少，腎小管上皮細(xì)胞對(duì)甲狀旁腺激素的敏感性下降，使血鈣水平降低，增加低鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)。因而，血鈣水平有助于判斷膿毒癥休克患者病情，本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者血鈣水平低于對(duì)照組，血鈣水平與SOFA、APACHE Ⅱ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，提示血鈣水平可能與膿毒癥休克患者病情和預(yù)后相關(guān)。為進(jìn)一步分析血鈣在膿毒癥休克患者診療中的作用，本研究將MEDS評(píng)分與血鈣聯(lián)合應(yīng)用，ROC分析顯示血鈣與MEDS評(píng)分聯(lián)合判斷死亡的價(jià)值較高。這可能是因血鈣水平為客觀指標(biāo)，與MEDS評(píng)分聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同作用，進(jìn)而提高預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，血鈣水平聯(lián)合MEDS評(píng)分有助于判斷膿毒癥休克死亡風(fēng)險(xiǎn)，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

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