磁敏感血管征配合多模式CT定量評估急性缺血性腦卒中的側支循環與靜脈溶栓治療后的臨床預后

【摘要】目的 觀察溶栓治療急性缺血性腦卒中（AIS）的效果，分析磁敏感血管征（SVS）與多模式CT定量參數評估AIS近期預后的價值，為臨床提供參考。方法 選取2022年1月至12月珠海市第五人民醫院收治的60例AIS患者為研究對象進行回顧性分析，患者均接受靜脈溶栓治療，記錄溶栓治療效果和近期預后，根據預后不同分為預后良好組[38例，改良Rankin量表（mRS）評分≤2分]和預后不良組（22例，mRS評分gt;2分）。分析SVS陽性與多模式CT定量參數在判斷AIS患者溶栓治療術后近期預后中的價值。結果 60例患者經溶栓治療后均獲得再通，隨訪90 d，其中38例mRS評分≤2分者為預后良好組，22例mRS評分gt;2分者為預后不良組，預后不良發生率為36.67%。預后良好組患者病變側腦血流量（CBF）和腦血容量（CBV）水平顯著高于預后不良組，達峰時間（TTP）和平均通過時間（MTT）顯著短于預后不良組，SVS陽性率低于預后不良組（Plt;0.05）。受試者操作特征（ROC）曲線結果顯示，CBF、TTP、CBV、MTT、SVS陽性單項指標對判斷不良預后具有一定應用價值（Plt;0.05）。SVS陽性與多模式CT定量參數聯合預測判斷AIS患者不良預后的曲線下面積（AUC）為0.866，敏感度為0.909，特異度為0.684。結論 靜脈溶栓治療AIS療效可靠，SVS陽性與多模式CT定量參數聯合有助于評估側支循環狀態，判斷不良預后風險。

【關鍵詞】磁敏感血管征；多模式CT；急性缺血性腦卒中；靜脈溶栓；預后

【中圖分類號】R445 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.15.0123.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.15.040

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是心腦血管常見病，流行病學調查顯示，AIS發病率逐漸上升，呈年輕化趨勢，且AIS致殘和致死率均較高，給家庭和社會造成沉重壓力[1]。溶栓治療在AIS治療中的作用已形成臨床共識，既往多認為發病后4.5 h內是溶栓最佳時機[2]。但近年調查顯示，AIS患者溶栓治療效果存在差異，部分患者仍難以達到預期[3]。由此可見，對AIS溶栓效果和預后進行早期評估對這部分患者具有重要意義。磁敏感血管征（SVS）是AIS患者大腦中動脈在磁敏感加權成像（SWI）序列上的低信號影，既往有研究將SVS用于AIS的診斷[4]。另外，多模式CT可對腦血管形態和血流灌注狀態進行掃描并得出定量參數，從而為病情判斷提供依據[5]。本研究分析SVS與多模式CT定量指標AIS患者預后的價值，為早期干預提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月至12月珠海市第五人民醫院收治的60例AIS患者為研究對象進行回顧性分析，根據預后的不同分為預后良好組[38例，改良Rankin量表（mRS）評分≤2分]和預后不良組（22例，mRS評分gt;2分）。預后良好組患者中男性24例，女性14例；年齡24～66歲，平均年齡（52.14±10.39）歲；發病至溶栓時間1～4.5 h，平均發病至溶栓時間（3.08±1.12）h；合并癥：高血壓25例，糖尿病16例。預后不良組患者中男性14例，女性8例；年齡26～64歲，平均年齡（51.09±11.58）歲；發病至溶栓時間1.5～4.5 h，平均發病至溶栓時間（3.25±1.09）h；合并癥：高血壓15例，糖尿病10例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經珠海市第五人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]有關AIS的診斷標準；②年齡gt;18歲，且臨床資料完整；③均在發病后4.5 h內接受靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑——阿替普酶（rt-PA）治療。排除標準：①妊娠期、哺乳期或月經期患者；②合并顱內動脈夾層、顱內動脈瘤或顱內動-靜脈畸形者；③肝、腎功能嚴重不全者；④有精神意識障礙病史者或有癲癇、心源性栓塞病史者；⑤對造影劑過敏或腦出血患者；⑥合并惡性腫瘤者。

1.2 治療方法 所有患者均行rt-PA（上海勃林格殷格翰藥業有限公司，國藥準字SJ20160054，規格：20 mg/支）靜脈溶栓治療，劑量0.9 mg/kg，最大劑量90 mg。其中劑量的10%靜脈注射，1 min內完成，其余90%行靜脈滴注，1 h內完成。

1.3 觀察指標 ①記錄患者治療結果。記錄60例患者溶栓后90 d時mRS評分，將mRS評分≤2分者作為預后良好組，mRS評分gt;2分者作為預后不良組[7]。②比較兩組患者多模式CT參數和SVS陽性率。在溶栓后24 h內行多模式CT與MRI檢查。多模式CT：采用80排160層容積CT（日本佳能公司，型號：Aquilion PRIME TSX -303A），配雙筒高壓注射器（德國MEDTRON，型號：CT-D862）進行檢查，以5 mL/s速率注射非離子型對比劑即碘普羅胺（德國Bayer Pharma AG，國藥準字J20130155，規格：100 mL∶62.34 g）50 mL+生理鹽水30 mL，參數設置：80 kV、150～300 mA，動脈期管電流300 mA，其余150 mA。注藥后延遲7 s開始掃描，動脈期間隔2 s、靜脈期間隔5 s，掃描時間60 s，共獲取19個時相容積數據。采用FastStroke快速腦卒中分析軟件處理影像數據資料。勾畫感興趣區后，采用時間-密度曲線計算腦血流量（CBF）、達峰時間（TTP）、腦血容量（CBV）及平均通過時間（MTT）。MRI檢查：采用1.5 T超導MRI儀[飛利浦，型號：Philips Ingenia ]進行MRI檢查，掃描參數：快速自旋回波T2加權（FSET2WI）[重復時間（TR）3 000 ms，回波時間（TE） 97 ms ]；快速自旋回波T1加權（TSET1WI）序列（TR 350 ms，TE 14 ms）；SWI序列（TR 28 ms，TE 20 ms），翻轉角15°，層厚1.2 mm，間距0 mm，層數72，視野19 cm×23 cm，采集矩陣320×220。磁共振血管成像（MRA）采用三維時間飛躍法（3D-TOF），TR 20 ms，TE 3.2 ms，矩陣320×224，視野24 cm×24 cm。將掃描數據上傳至MRI配套工作站，記錄SVS陽性率：在SWI或梯度回波（GRE）圖像上，責任動脈走行區域見低信號改變[8]。③分析多模式CT參數與SVS陽性判斷AIS不良預后的預測價值。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較行χ²檢驗；預測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析，結果以曲線下面積（AUC）表示，以AUCgt;0.75為準確性高。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果 60例患者經溶栓治療均獲得再通，隨訪90 d，其中38例患者mRS評分≤2分，為預后良好；22例患者mRS評分gt;2分，為預后不良，預后不良發生率為36.67%。

2.2 兩組患者多模式CT參數和SVS陽性率比較 預后良好組患者病變側CBF和CBV水平顯著高于預后不良組，TTP和MTT顯著短于預后不良組，SVS陽性率低于預后不良組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.3 多模式CT參數與SVS陽性判斷AIS不良預后的預測價值分析 以CBF、TTP、CBV、MTT、SVS陽性及聯合預測為檢驗變量，以是否發生不良預后為狀態變量，繪制ROC曲線，結果顯示CBF、TTP、CBV、MTT、SVS陽性單項指標對判斷不良預后具有一定應用價值（Plt;0.05），見圖1。SVS陽性與多模式CT定量參數聯合預測判斷AIS患者不良預后的AUC為0.866，敏感度為0.909，特異度為0.684，見表2。

3 討論

AIS主要是由腦血管的堵塞或者腦血管狹窄引起的，特別是合并高血壓、糖尿病及高血脂等人群，更容易誘發急性缺血性腦卒中。患者以大血管閉塞為主要病理特點，起病急、病情進展迅速，可引起腦神經不可逆性損傷。大

多因一些基礎性疾病的存在而容易出現腦血管的粥樣硬化和形成血管內的粥樣斑塊，從而引起血管的狹窄，影響腦組織的正常供血。發病時會有腦供血不足的表現，經常出現頭暈，另外也可以出現短暫性腦缺血發作，表現為突然的眼前發黑、暈厥，以及短暫的肢體活動不靈、語言不清等，一般在幾分鐘后能夠癥狀自行減輕和消失，但若病情進一步加重，可以出現突發性缺血性腦卒中。目前，溶栓治療作為治療AIS的首選方案已在臨床廣泛應用[9]，以恢復腦組織血流灌注，挽救缺血半暗帶。但調查顯示，部分患者在溶栓治療成功后短期內仍可能遺留神經功能缺損癥狀，甚至再次發生卒中[10]。既往研究顯示，AIS靜脈溶栓預后受美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）基線評分、腦血流灌注狀態及凝血因子等多因素影響[11]。因而，對AIS預后進行早期預測將有助于指導臨床進行預防性干預，以提高療效，改善患者預后。

SVS是大腦中動脈走行區的低信號改變，SVS陽性多提示血管內血栓形成[12]。AIS患者腦血管血栓內順磁性脫氧血紅蛋白含量逐漸增加，SVS陽性提示陳舊血栓的形成，影響靜脈溶栓效果[13]。因而，SVS陽性可能有助于判斷AIS預后。但SVS具有一定主觀性，且部分患者因顱底氣體可形成偽影，靜脈血管內富含紅細胞的血栓亦可見SVS陽性[14]，這都成為影響SVS預測預后準確性的因素。

多模式CT將CT平掃、CT灌注及CT血管成像融合，從而獲得腦組織形態、血管形態及血流灌注的量化指標，評估缺血半暗帶和梗死范圍，分析缺血腦組織微灌注水平，為判斷預后提供依據[15]。AIS患者腦組織發生梗死，CBF和CBV降低，腦血流減弱，則可使血流延緩，TTP和MTT延長[16]。通過監測AIS患者腦血流指標水平，可客觀反映腦組織狀態，進而評估顱內生理功能，判斷預后。側支循環對腦梗死核心區體積和缺血組織的大小起決定性作用，良好的側支循環的建立可通過逆向充盈的血流增加缺血區域血流灌注[17]。CBF、CBV能充分反映側支循環建立狀態，無良好的側支循環建立，腦組織處于“缺血半暗帶”狀態，相應灌注參數圖上表現為CBV及CBF下降。本研究結果顯示，預后良好組患者病變側CBF和CBV水平顯著高于預后不良組，TTP和MTT顯著短于預后不良組，SVS陽性率低于預后不良組。且通過ROC分析也證實，MTT、TTP及CBF、CBV有助于預后判斷，與葉國偉等[18]的研究結果一致。本研究進一步分析顯示，SVS陽性與多模式CT血流參數聯合預測對篩查不良預后具有較高敏感度，這也說明對于側支循環較差的患者，臨床應引起重視，應在閉塞早期建立側支循環，改善腦血流，進而提高血管自通率，改善缺血半暗帶，降低不良預后風險[19-20]。

綜上所述，靜脈溶栓治療AIS有效，SVS陽性與多模式CT定量參數聯合有助于評估側支循環狀態，為判斷不良預后提供依據。

參考文獻

[1]涂雪松.缺血性腦卒中的流行病學研究[J].中國臨床神經科學， 2016， 24（5）： 594-599.

[2]中國老年醫學學會急診醫學分會，中華醫學會急診醫學分會卒中學組，中國卒中學會急救醫學分會，等.急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識（2018）[J].臨床急診雜志， 2018， 19（6）： 351-359.

[3]于紅梅，史晴晴，陳穎，等. rt-PA溶栓時機對急性缺血性腦卒中伴心房顫動患者的溶栓效果及安全性的影響[J].卒中與神經疾病， 2018， 25（5）： 521-524.

[4]黃月，梅文麗，劉慧勤，等.磁敏感血管征的血栓負荷評分對急性腦梗死動脈血栓的診斷價值及其與預后的相關性[J].中華醫學雜志， 2017， 97（1）： 7-11.

[5]王斌.發病3～9 h內的急性腦梗死患者應用多模式CT指導下靜脈rt-PA溶栓治療效果研究[J].影像研究與醫學應用， 2020， 4（9）： 221-222.

[6]中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經科雜志， 2018， 51（9）： 666-682.

[7]袁俊亮，張曉丹，李海英，等. smRSq量表在部分中國腦卒中人群中信度和效度的初步研究[J].臨床神經病學雜志， 2016， 29（3）： 161-163.

[8]中國卒中學會，中國卒中學會神經介入分會，中華預防醫學會卒中預防與控制專業委員會介入學組.急性缺血性卒中血管內治療影像評估中國專家共識[J].中國卒中雜志， 2017， 12（11）： 1041-1056.

[9]朱沈輝，酈俊.介入治療血管內溶栓聯合機械取栓在急性缺血性腦卒中的療效及對免疫細胞水平的影響研究[J].中國急救醫學， 2019， 39（7）： 662-666.

[10]李明浩，張舉孔，韓星偉，等.血管內介入與靜脈溶栓對急性缺血性腦卒中患者纖維蛋白原、同型半胱氨酸水平及神經功能缺損的影響[J].黑龍江醫學， 2021， 45（9）： 947-948， 951.

[11]陳燕，張秋，尤年興，等.急性缺血性腦卒中靜脈溶栓后神經功能恢復及腦出血轉化發生的影響因素分析[J].中華危重病急救醫學， 2020， 32（11）： 1340-1345.

[12]彭靜，汪詩瑤，藍天琦，等.磁共振擴散加權成像聯合磁敏感加權成像技術評估急性缺血性卒中患者靜脈溶栓的治療效果[J].慢性病學雜志， 2022， 23（1）： 37-39.

[13]徐超. 磁敏感加權成像毛刷征對預測急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后出血轉化的研究[D]. 杭州：浙江大學， 2016.

[14]李鑫，郎文娟，石鍇，等.聯合核磁共振 3D CUBE T1高分辨率成像和磁敏感技術評估急性缺血性腦卒中患者的臨床預后及其應用價值[J].中風與神經疾病雜志， 2020， 37（5）： 393-397.

[15]沈紅健，沈芳，尹偉，等.基于CT灌注成像的pc-ASPECTS對椎基底動脈閉塞急性缺血性腦卒中預后的預測價值[J].第二軍醫大學學報， 2022， 43（1）： 42-48.

[16]辛奕，苗重昌，顧艷，等. CTA聯合CTPI評估急性缺血性腦卒中患者側支循環和臨床預后[J]. 放射學實踐， 2022， 37（8）： 966-970.

[17]李易蒸，張慶欣，楊曉莉，等.急性缺血性腦卒中側支循環與血管內皮細胞生長因子和堿性成纖維細胞生長因子的相關性[J].中華老年心腦血管病雜志， 2022， 24（1）： 67-70.

[18]葉國偉，許兵，鄒建勛，等.多模式CT定量評估急性缺血性腦卒中側支循環及缺血半暗帶與預后的應用[J].醫學影像學雜志， 2020， 30（10）： 1757-1760.

[19]陳妙玲，梁滿球，鄒玉堅，等. 磁敏感加權成像上突出血管征與軟腦膜側支循環的相關性研究[J]. 中國CT和MRI雜志， 2023， 21（3）： 19-21.

[20]祁宇，薛靜，高培毅，等. 磁敏感加權成像突出血管征對急性缺血性卒中缺血半暗帶的評估價值[J]. 國際醫學放射學雜志， 2017， 40（6）： 651-655.