類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎你真的懂它嗎

在風(fēng)濕免疫科門診，有些場景主診大夫們經(jīng)常見到：

患者失去了日常活動能力，只能由家屬推著輪椅送進診室。患者幾乎所有關(guān)節(jié)均受累，尤其是雙手畸形明顯，不能脫衣穿褲，也不能端碗持筷。

患者自述患病多年，但向其推薦調(diào)整治療方案時，他往往不屑一顧地回復(fù)：“30 年前已有老大夫說我這個病沒法治了，難道你還有什么神通？”

說起類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，大家似乎都很懂它。作為風(fēng)濕免疫科大夫，我們驚詫于它被賦予的各種內(nèi)涵：有的輕描淡寫，比如“老風(fēng)濕”，老毛病而已，最重要的是保養(yǎng)，尤其是“老寒腿”，變天時多捂捂，能不吃藥就不吃藥；有的則危言聳聽，那是“不死的癌癥”，得花很多錢，不光人遭罪，療效也就那么回事，基本沒用。

其實，這些都是過時已久的說法，沒有注意到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展。尤其是那些危言聳聽者，人為提高了診治的門檻，讓患者在飽受病痛折磨的同時，還要承受巨大的精神壓力。近年來，隨著對疾病認識的深入，經(jīng)典藥物得到更加廣泛而科學(xué)的應(yīng)用，各種新型藥物也層出不窮，極大改善了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的預(yù)后。今天，我們就和大家聊一聊這個疾病的規(guī)范治療。

一般治療

包括患者生活方式的調(diào)整，如戒煙戒酒、控制體重、避免感染和提升自身免疫力等。值得關(guān)注的是，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并不一味強調(diào)活動或休息，而是疾病活動期以休息為主，病情改善兩周后可逐漸恢復(fù)運動，避免長期缺少運動導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮。約1/3 的患者伴有不同程度的焦慮和抑郁情緒，家人及醫(yī)護人員要加強安慰和鼓勵，必要時前往心理專科進行心理評估及干預(yù)。

藥物治療

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療主要依靠藥物。正是有了藥物治療的進步， 它才不再是不治之癥。藥物的主要類型包括：

①非甾體類抗炎藥（NSAIDs）

就是我們通常說的“止痛藥”，這類藥物是改善關(guān)節(jié)癥狀的最常用藥，種類繁多，可供選用的品種包括雙氯芬酸鈉、洛索洛芬鈉、塞來昔布等。藥物起效快，口服幾個小時就能緩解疼痛，但不能真正改變疾病的病程，也就是“治標不治本”。用藥原則為“低劑量，短療程，不聯(lián)用”，尤其要小心誘發(fā)消化道出血。

②改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）

從這類藥物的命名可知，它能起到標本兼治的作用，控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的進展，明顯減少關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生，真正改變病情。但可惜的是，患者對此缺乏了解，導(dǎo)致這類藥物在我國的使用率不高。為什么呢？因為很多人忌憚于藥物的“毒性”。最經(jīng)典的品種是甲氨蝶呤，它最早是用于腫瘤化療，正是這個“出身”，讓患者對它望而卻步。甲氨蝶呤被稱為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的“基石”“錨定藥”，且“每周用藥一次，聯(lián)合使用葉酸”的方案已經(jīng)非常成熟，副作用的發(fā)生率低，在有條件定期血檢的情況下，發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的概率更是微乎其微。所以一經(jīng)確診，患者就應(yīng)盡早開始使用。這類藥物也有缺點，就是起效較慢，因此在最初應(yīng)用的1 ～ 3 個月，可嘗試聯(lián)用糖皮質(zhì)激素。

③糖皮質(zhì)激素（GCs）

糖皮質(zhì)激素具有強大的抗炎作用，可以快速控制癥狀，對于中- 高疾病活動度的患者，可以起到很好的“橋接”作用。不過，糖皮質(zhì)激素也是一把“雙刃劍”，用好了，能緩解疼痛，提升醫(yī)患信任度和治療依從性；使用不當(dāng)，尤其是長期維持使用，患者會對糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生依賴心態(tài)，也大大增加了骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，與非甾體類抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用，還易誘發(fā)消化性潰瘍。

④生物制劑

近20 年來，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療藥物研究突飛猛進，其中最大的亮點是生物制劑，同樣可以起到標本兼治的作用。我們知道，風(fēng)濕病的病因往往不明，但目前的研究已經(jīng)表明，某些重要因子參與了發(fā)病，比如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病就和腫瘤壞死因子α、白細胞介素6 因子關(guān)系密切——我們姑且稱這些因子為“犯罪因子”。

傳統(tǒng)藥物通過抑制這些因子的生成者——淋巴細胞來達到治療目的。抑制了淋巴細胞后，“犯罪因子”確實減少了，但人體需要的“好因子”也一并減少了，難以實現(xiàn)精準打擊。如果用戰(zhàn)爭來比喻的話，傳統(tǒng)藥物更像是地毯式轟炸——威力巨大但精確性不高，可能誤傷好人。生物制劑則不同，它是藥物中的“精確制導(dǎo)武器”，且起效快，對傳統(tǒng)藥物反應(yīng)不佳的患者也可獲得很好的療效。相比于傳統(tǒng)藥物，生物制劑發(fā)生骨髓抑制、肝功能損害等不良反應(yīng)的風(fēng)險也大大降低。而不足之處就在于， 生物制劑價格相對較高，發(fā)生機會性感染的風(fēng)險略高。

物理治療

除了藥物治療，多種物理治療也是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的重要輔助手段。患者可根據(jù)病變關(guān)節(jié)的部位，選用不同的治療方式，幫助減輕關(guān)節(jié)癥狀，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少關(guān)節(jié)變形、肌肉萎縮的發(fā)生。

手術(shù)治療

關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能嚴重受損的患者，經(jīng)風(fēng)濕免疫科、骨科醫(yī)生共同評估后，可考慮接受手術(shù)治療。需要注意的是，手術(shù)本身不能根治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，患者在術(shù)后仍需要藥物治療。不過，隨著類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期治療、達標治療策略的推進以及新型藥物的涌現(xiàn)，需要外科治療的患者已經(jīng)明顯減少。

患上類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并不可怕，它是一種慢性病，就像高血壓、糖尿病一樣，患者要學(xué)會的是與病共處。建議患者用手機或者紙筆，把癥狀記錄清楚，比如這幾個月來，哪些日子疼痛比較明顯，主要累及哪些部位，可能有哪些誘因，目前使用藥物的總體感覺，哪些副作用可能與其有關(guān)等，等到就診時把記錄帶過去，長期治療，定期隨訪。