慢性腎炎的“免疫糾纏”

小方是一名原畫師，盡管才二十幾歲，卻已經(jīng)能夠獨(dú)立承擔(dān)項(xiàng)目，讓許多同齡人羨慕和佩服。兩年前，小方在一次感冒后發(fā)現(xiàn)尿液發(fā)紅，細(xì)心的她不放心，很快到附近的醫(yī)院就診并化驗(yàn)了尿液。結(jié)果顯示，尿液中的紅細(xì)胞和蛋白含量都明顯升高。小方被診斷為慢性腎炎。這讓她原本充滿陽光的生活籠罩了一層陰霾。經(jīng)過兩年的治療，小方的蛋白尿和血尿都得到了很好的控制。而小方對(duì)于慢性腎炎的病情也逐漸接受，生活又回到了從前。不少患者和小方一樣，在不經(jīng)意間發(fā)現(xiàn)尿液異常，也有更多患者是在常規(guī)的健康體檢時(shí)了解到發(fā)病情況。

慢性腎小球腎炎是常見病

慢性腎炎是慢性腎小球腎炎的簡稱，是一組源于腎小球的疾病，主要表現(xiàn)為血尿和/ 或蛋白尿，伴或不伴水腫、高血壓和/ 或腎功能不全，有時(shí)可出現(xiàn)大量蛋白尿即腎病綜合征。慢性腎炎往往起病緩慢，病程在三個(gè)月以上，臨床表現(xiàn)輕重不一，病情遷延，隨著疾病的發(fā)展可出現(xiàn)腎功能衰竭，并伴發(fā)貧血，電解質(zhì)、礦物質(zhì)骨代謝紊亂等情況。

需要特別強(qiáng)調(diào)的是，慢性腎炎不是單一的疾病，而是指一組疾病。從不同的角度，慢性腎炎可被分成多種類型，而且不同的分類間還存在交叉和重疊。

按照病因，可分為原發(fā)性腎小球腎炎和繼發(fā)性腎小球腎炎。前者是指疾病起源于腎小球，而后者是指腎小球的損傷僅是疾病的部分表現(xiàn)，疾病本身并非起源于腎小球。例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種全身免疫性疾病，由此導(dǎo)致的狼瘡性腎炎就屬于繼發(fā)性腎小球腎炎。

按照臨床表現(xiàn)，可分為腎炎綜合征、腎病綜合征、無癥狀性血尿和/ 或蛋白尿以及慢性腎功能不全等，部分患者可出現(xiàn)急性發(fā)作合并腎小管間質(zhì)損傷和腎血管損傷。

按照病理表現(xiàn)，可分為微小病變，局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎，膜性腎病，系膜增生性腎小球腎炎（包括IgA腎病和非IgA 系膜增生性腎小球腎炎，IgA 即免疫球蛋白A），毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎，系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，新月體性腎小球腎炎，硬化性腎小球腎炎等。

慢性腎炎可發(fā)生于任何年齡，但好發(fā)于年輕人。在我國，盡管糖尿病腎病的患病率越來越高，但是慢性腎炎仍是引起終末期腎病即尿毒癥的第一原因。其中，IgA 腎病是我國慢性腎炎中最常見的類型，占原發(fā)性腎小球腎炎的45%。

免疫異常是發(fā)病“元兇”

從根本上來講，慢性腎炎是一種免疫相關(guān)的疾病。盡管發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但最終的結(jié)果是免疫因素造成腎小球不同組成部分的損傷，包括腎小球系膜細(xì)胞/ 系膜區(qū)、腎小球基底膜、腎小球毛細(xì)血管袢的內(nèi)皮細(xì)胞等，從而引起不同類型的慢性腎炎。以下是慢性腎炎的常見類型。

IgA 腎病的病理特點(diǎn)是以腎小球系膜區(qū)的IgA 沉積為主，伴有或不伴有其他免疫球蛋白沉積。

微小病變和局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎被認(rèn)為是免疫介導(dǎo)的腎小球足細(xì)胞病，病理特點(diǎn)是腎小球足細(xì)胞足突的廣泛融合，但無免疫復(fù)合物的沉積。但是觸發(fā)足細(xì)胞免疫損傷的始動(dòng)因素及具體機(jī)制仍不清楚，目前普遍認(rèn)為與免疫系統(tǒng)中的T 淋巴細(xì)胞密切相關(guān)。這兩種慢性腎炎的患者主要表現(xiàn)為大量蛋白尿。

膜性腎病是成人慢性腎炎伴大量蛋白尿的最常見類型。

慢性腎炎患者由于類型不同，病情輕重不一，因此臨床表現(xiàn)不一?？傮w來講，慢性腎炎患者可以無癥狀性血尿和/ 或蛋白尿?yàn)橹鳎部杀憩F(xiàn)為快速進(jìn)展的、伴有少尿的腎功能衰竭，或者臨床表現(xiàn)介于二者之間。

早干預(yù) 預(yù)防終末期腎病

慢性腎炎的發(fā)病機(jī)制尚未明確，當(dāng)前并無有效的預(yù)防措施，主要是早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療。因此，健康人群應(yīng)每年進(jìn)行健康體檢，腎臟疾病方面應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注體檢報(bào)告中的尿常規(guī)、腎功能以及泌尿系超聲的結(jié)果。

腎活檢是慢性腎炎診療過程中極其重要的一項(xiàng)有創(chuàng)檢查和診斷措施。有腎活檢指征的慢性腎炎患者，在排除禁忌的情況下應(yīng)及早行腎活檢，做到早干預(yù)、早治療。

慢性腎炎的治療主要分為一般性治療和特異性治療。

一般性治療：

生活方式干預(yù)，包括低鹽飲食，推薦每日鹽的攝入量小于5 克；適量的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，推薦每日30～40 克的動(dòng)物蛋白，包括蛋、奶、魚、瘦肉等；戒煙；控制體重；進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。

使用普利/ 沙坦類藥物。這是一類降壓藥，同時(shí)具有降蛋白尿和護(hù)腎的作用，可用于血壓正常的慢性腎炎患者，但應(yīng)注意防止低血壓的發(fā)生。

平穩(wěn)降壓。如尿蛋白大于1 克/ 天，無心腦血管合并癥者，理想目標(biāo)血壓小于125 ／ 75 毫米汞柱，并應(yīng)優(yōu)先采用普利／沙坦類藥物的降壓方案。

特異性治療：

糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和病理類型選擇用藥，存在活動(dòng)性感染等禁忌證時(shí)應(yīng)避免使用。此類藥物使用復(fù)雜，影響因素多，請(qǐng)務(wù)必遵醫(yī)囑使用，切忌自行用藥。

新型生物制劑：單克隆抗體在腎臟疾病中應(yīng)用廣泛，而嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法（CAR-T）等治療腎臟疾病的應(yīng)用也在逐步探索中。

血漿置換：通過機(jī)器分離并拋棄患者的血漿，去除促進(jìn)疾病進(jìn)展的因子，并補(bǔ)充健康人群的新鮮血漿或白蛋白，從而達(dá)到治病的目的。

對(duì)于僅有血尿和/ 或少到中等量蛋白尿，且腎功能穩(wěn)定的患者，僅需要一般性治療。就像案例中的小方，腎活檢證實(shí)她得的是IgA 腎病。醫(yī)生建議她調(diào)整飲食，并每天口服氯沙坦鉀片。近一年她的尿蛋白均小于500 毫克/ 天，病情得到了很好的控制。對(duì)于那些有大量蛋白尿和/ 或腎功能進(jìn)行性惡化的患者，除了一般治療外，尚需要針對(duì)病情的特異性治療。

該病預(yù)后因人而異，大部分慢性腎炎患者的病情進(jìn)展緩慢，需要長期用藥和生活方式調(diào)整，也有一些患者最終發(fā)展為慢性腎衰竭。