因為瘢痕而自卑的你需要知道的事

[內(nèi)容提要]瘢痕是一種以傷口愈合惡化、成纖維細胞和細胞外基質(zhì)過度增殖為特征的一種良性疾病。瘙癢、疼痛、發(fā)紅、過敏、傷口部位皮膚活動受損和高復(fù)發(fā)率可影響患者的生活。瘢痕疙瘩是繼發(fā)于皮膚外傷或自發(fā)形成的過度生長的病理性瘢痕組織，病變超過原始皮膚損傷范圍、持續(xù)性生長，外觀表現(xiàn)為高出皮膚表面，質(zhì)硬韌和充血的結(jié)節(jié)狀、條索狀或片狀腫塊樣組織，常伴有痛、癢感，體積較大者影響患者外貌，給患者帶來極大的心理負擔。瘢痕疙瘩的性質(zhì)、診斷和治療方法是整形外科的熱門話題。

瘢痕是正常皮膚組織出現(xiàn)損傷和各種皮膚疾病引起的組織病理學(xué)變化的常用術(shù)語，是修復(fù)人體創(chuàng)傷過程中不可避免的產(chǎn)物。在傷口愈合過程中由各種外部或內(nèi)部因素引起的膠原合成和分解的代謝平衡被破壞，導(dǎo)致形成病理性瘢痕，包括肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩。由于瘢痕的向外擴張，它們的顏色與周圍的皮膚顏色不同，通常會出現(xiàn)紫色，某些瘢痕會形成團塊甚至?xí)蛊つw出現(xiàn)攣縮的現(xiàn)象。因此，如果它們在暴露區(qū)域生長則會影響美觀；如果生長太大且靠近關(guān)節(jié)和其他部位，還會對肢體的功能施加一定的限制，從而影響患者的正常工作生活。瘢痕疙瘩患者大多有家族遺傳傾向，同一家族中的幾個人可能患有瘢痕疙瘩。一些科學(xué)家認為這是常染色體顯性遺傳。近年來，研究表明瘢痕疙瘩是由成纖維細胞引起的過量膠原合成和沉積產(chǎn)生的。

瘢痕疙瘩具有侵襲正常組織和治療后高復(fù)發(fā)率等腫瘤類疾病的特征。瘢痕疙瘩是一種特殊的瘢痕，是一種纖維增生性皮膚病，也稱為“瘢痕瘤”，是由結(jié)締組織過度增殖和透明變形引起的良性皮膚腫瘤。瘢痕疙瘩經(jīng)好發(fā)部位有胸部、肩部、上臂、耳垂和臉頰。瘢痕疙瘩在臨床實踐中難以徹底治愈，其困難在于對于治療的抗性和治療后的高復(fù)發(fā)。

通常針對瘢痕形成的措施都聚焦于抑制成纖維細胞生長，抑制膠原蛋白合成和沉淀以及加速膠原蛋白降解。盡管目前在臨床實踐中有許多治療瘢痕疙瘩的方法，都有各自的優(yōu)缺點，但是單一治療方式的效果都不理想，不能滿足醫(yī)生和患者的需求。經(jīng)過國內(nèi)外研究人員的不斷研究和多年臨床治療經(jīng)驗的總結(jié)，瘢痕疙瘩的治療取得了重大進展。目前，大多數(shù)科學(xué)家認為瘢痕手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療是有效的。接下來，本文就術(shù)后放療瘢痕疙瘩的優(yōu)點和需要注意的方面進行闡述，讓人們對瘢痕疙瘩治療方法有進一步的了解。

一瘢痕疙瘩的發(fā)病原因

瘢痕疙瘩的病因目前尚不清楚，自發(fā)形成、創(chuàng)傷和手術(shù)后反應(yīng)等最常見的原因。皮膚顏色是瘢痕疙瘩存在時最重要的因素之一。深色皮膚患者的發(fā)病率比淺色皮膚患者高15～20倍，這可能與黑色素刺激素異常有關(guān)。不同人種間的發(fā)病率也相差較大，相較于高加索白色人種，黃種人在瘢痕疙瘩發(fā)病率更高。損傷也是瘢痕疙瘩的致病因素之一，幾乎所有瘢痕疙瘩都來源于局部皮膚病變。手術(shù)、穿耳洞、燒傷、撕裂傷、擦傷、文身、疫苗接種、昆蟲叮咬等可引起瘢痕疙瘩，其中深度燒傷是最危險的因素之一。長期不愈合損傷是一個較強的誘發(fā)因素，傷口部位的皮膚張力高和局部炎癥刺激也是瘢痕疙瘩的常見誘因。痤瘡、水痘和毛囊炎也容易引起瘢痕疙瘩，其中痤瘡是最常見的誘因。一些報告表明女性比男性更容易患瘢痕疙瘩，這可能與男性和女性內(nèi)分泌水平的差異有關(guān)。但也不排除女性對外表的要求高于男性，使她們尋求醫(yī)療幫助比率也相對較高。瘢痕可發(fā)生在任何年齡，但風(fēng)險隨年齡而變化。年輕人一般發(fā)病風(fēng)險較高，主要集中在10～30歲左右，這可能與內(nèi)分泌改變有關(guān)。在青春期、妊娠期和其他時期，激素活動可能會影響瘢痕疙瘩的發(fā)生和發(fā)展。瘢痕疙瘩具有遺傳敏感性，最近的研究證實瘢痕疙瘩與遺傳學(xué)有關(guān)。

二瘢痕疙瘩治療

瘢痕疙瘩的治療需要根據(jù)瘢痕疙瘩的類型、大小和分布部位制定相應(yīng)的治療手段。較小的瘢痕疙瘩可以選擇以藥物注射為主，以激光、硅膠制劑和壓迫治療等為輔的治療方法。

手術(shù)治療是治療面積較大或經(jīng)其他保守治療后效果不佳的瘢痕疙瘩患者的主要治療方法。患者做手術(shù)切除瘢痕疙瘩后有必要使用一些修復(fù)和重建技術(shù)關(guān)閉切口。醫(yī)生通常使用皮下或皮內(nèi)分層針并且應(yīng)盡快移除針以避免縫合反應(yīng)。但根據(jù)目前的治療效果，單純手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率很高，因此通常建議增加一些輔助治療方法來提高療效，有效減少傷口周圍皮膚的張力可以減少瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)。傷口邊緣張力的合理分布可以減少由不均勻張力引起的病理性瘢痕。根據(jù)瘢痕的部位及形狀制定合適的手術(shù)計劃將對瘢痕疙瘩預(yù)后產(chǎn)生重大影響。

將放射治療用于瘢痕疙瘩始于1909年，術(shù)后早期應(yīng)用放療可減少瘢痕部位的毛細血管產(chǎn)生。術(shù)后盡早放療是瘢痕疙瘩治療的良好選擇，建議于術(shù)后24小時內(nèi)進行放療，最遲不宜超過48小時；對于有皮瓣移植的患者建議在確定皮瓣存活后放療。另外，放射療法可以抑制成纖維細胞增殖，從而減少瘢痕疙瘩中的膠原產(chǎn)生。因此，放射治療可用作手術(shù)治療瘢痕的有效輔助手段。手術(shù)切除聯(lián)合放射治療瘢痕疙瘩可顯著減少術(shù)后復(fù)發(fā)并取得滿意的效果。手術(shù)切除需要注意盡量減少組織損傷、壞死、感染和術(shù)后部位的張力過高，因為過度的張力會增加成纖維細胞增殖的可能性，導(dǎo)致復(fù)發(fā)和手術(shù)失敗，給患者和醫(yī)生造成不必要的損失。

三瘢痕疙瘩術(shù)后放療的優(yōu)點

單純手術(shù)治療瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)率較高，因此目前主要的治療方法是手術(shù)切除病灶，然后通過放療干預(yù)膠原代謝修復(fù)細胞，防止復(fù)發(fā)。根據(jù)國際瘢痕管理咨詢小組的報告，這是目前認為是最有效的治療方式。據(jù)報道治療有效率一般在67%～98%。手術(shù)切除瘢痕后，成纖維細胞增生活躍，術(shù)后放射治療通過誘導(dǎo)成纖維細胞凋亡以及破壞內(nèi)皮細胞來防止復(fù)發(fā)。

瘢痕疙瘩術(shù)后放療的單次治療時間短，通常單個部位的治療時間在10分鐘左右，整個療程在一周內(nèi)結(jié)束，無需患者多次就診。患者在放療的整個過程中傷口無疼痛及燒灼感，因此患者的整體依從性較好。

四瘢痕疙瘩術(shù)后放療的副作用

瘢痕疙瘩手術(shù)后對放射治療的不良反應(yīng)通常是輕微的。最常見的是放療導(dǎo)致的皮膚急性反應(yīng)，如皮膚紅斑、色素沉著、色素脫失及傷口愈合延遲，重者可導(dǎo)致皮膚潰瘍萎縮等。其中色素沉著和色素脫失最為常見，其次是瘙癢和紅斑，但這些反應(yīng)通常都是暫時的，色素脫失會在治療后的三個月內(nèi)恢復(fù)。放療后的色素沉著消退時間較長，而且因人而異。放射治療所致色素沉著等不良反應(yīng)與每次分割劑量及放射總量相關(guān)，故建議在有效劑量前提下，每次劑量不宜過大。

放療有誘發(fā)惡性腫瘤的風(fēng)險，典型的例子是頸部放療誘發(fā)的甲狀腺癌。期間發(fā)生第二次腫瘤的風(fēng)險為1/1300，因此建議在放療過程中保護正常組織和器官，并在兒科患者中謹慎使用。不建議青少年和孕婦使用。放射治療對一般瘢痕疙瘩患者有良好的治療效果，但對遺傳家族患者效果不是很明顯，無法達到完全治療。

五如何預(yù)防瘢痕疙瘩

盡量避免創(chuàng)傷，嚴格遵循創(chuàng)傷后傷口管理原則。小傷口的治療旨在促進上皮生長并加速愈合。任何能夠促進皮膚愈合和減少皮膚張力的方法都可以減少瘢痕疙瘩的發(fā)生。膚色深的人應(yīng)避免穿耳孔和穿鼻釘?shù)刃袨椤ａt(yī)生在手術(shù)前要了解患者是否有疤痕和可能的瘢痕疙瘩觸發(fā)因素，例如傷口愈合時間延長和切口張力過高。如果瘢痕患者需要手術(shù)，應(yīng)盡量避免單純手術(shù)治療，而應(yīng)該選用聯(lián)合治療放療。

目前，放射治療在瘢痕疙瘩的治療中還存在一定爭議，因為瘢痕疙瘩本身就是一種良性腫瘤，放射治療具有潛在致癌性。但是，在多項放療治療瘢痕疙瘩的長期隨訪中至今尚未見文獻報道放療誘發(fā)的惡性腫瘤，因此總體的安全性較好。

六結(jié)語

瘢痕疙瘩是皮膚細胞過度增生的反應(yīng)，有難治愈和高復(fù)發(fā)等臨床特征。具有遺傳易感性，我國是瘢痕疙瘩疾病的高發(fā)地區(qū)。一旦形成瘢痕疙瘩，治療相對困難并且治療后復(fù)發(fā)率較高。瘢痕疙瘩引起的創(chuàng)傷不僅影響患者的組織功能，還會導(dǎo)致患者產(chǎn)生心理壓力。在臨床實踐中難以徹底治愈，高復(fù)發(fā)的跡象對臨床醫(yī)生來說也是一個巨大的挑戰(zhàn)。目前還沒有明確的治療方法作為標準。因此，有必要結(jié)合臨床實踐中患者的實際情況，制定最佳計劃，盡量減少復(fù)發(fā)，減少患者的治療疼痛。因而，醫(yī)療行業(yè)迫切期待發(fā)現(xiàn)一種新的、有效且性價比較好的治療方法，用于治療瘢痕疙瘩頑固性疾病。

（作者單位系上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院腫瘤放療科）