慢性咳嗽為什么難治？找到病因是關鍵

呼吸專科門診接診患者無數，不乏久咳不愈的人，這類患者見到醫生，常常說著類似的話：“我咳嗽，給我配兩瓶咳嗽藥水”“我喝了某某咳嗽藥水，仍咳嗽，給我配另一種咳嗽藥水吧”“我咳嗽，支氣管發炎了，給我配點消炎藥”“我吃了某某消炎藥，仍咳嗽，給換個其他消炎藥吧”“我上次咳嗽吃了某某藥，一吃就好，這次你還是給配相同的藥”“我認識的朋友咳嗽吃的某某藥，很靈的，我也要配相同的藥”“我咳嗽很久了，吃了一堆不同的咳嗽藥，還吃了多種消炎藥，怎么還是咳咳咳呢”……

呼吸科醫生會告訴患者，咳嗽的病因有很多，最常見的是感染，但很多非感染的病因也很常見，這需要根據咳嗽時間的長短，伴隨癥狀及其他信息，配合相關的檢查，才能明確病因，選擇治療方案及藥物。也就是說咳嗽原因可以是簡單的，也可以是復雜的。很多患者一聽要檢查，立馬擺手，并表示什么檢查都不做，只配點某某咳嗽藥或者某某消炎藥就行了。總之，對醫生的建議不肯配合，仍選擇自行配藥的患者大有人在。如此種種，或許極少部分人自行配藥有效果，咳嗽癥狀得到了緩解；但絕大多數咳嗽的人特別是慢性咳嗽的人自行配藥是無效的，抑或咳嗽反反復復、時輕時重。每每遇到此類患者，呼吸科醫生非常無奈。患者對自己認知誤區的深信不疑源于對咳嗽病因知識的嚴重缺乏以及對咳嗽相關輔助檢查的不了解，于是有了這篇關于“咳嗽”的科普文章。

“咳嗽”是呼吸內科門診患者最常見的就診原因。依據咳嗽持續時間的長短分急性咳嗽、亞急性咳嗽、慢性咳嗽三類。其中，咳嗽癥狀持續時間超過8周，但胸部X攝片檢查結果無明顯異常，稱之為“慢性咳嗽”。慢性咳嗽的病因可涉及多個器官的疾病。常見的病因不僅與氣道、肺疾病有關，還與鼻咽喉、食道胃疾病有關，部分患者慢性咳嗽還與服用某些藥物有關。

生活中很多慢性咳嗽的患者，寧愿自行購買對癥藥或亂服抗生素、盲目服用各種偏方，也不配合醫生的建議去尋找病因，行必要的輔助檢查，導致病因長時間不能明確，咳嗽癥狀遷延不愈，反復就醫，服藥無數，仍治療效果不佳。這樣不僅增加患者的經濟負擔，而且反復就診也消耗了大量的時間和精力，給患者的工作生活乃至心理帶來極大困擾。實際上，絕大部分患者如果能對慢性咳嗽的病因有一定了解，信任醫生，配合醫生的建議，是可以獲得明確的病因診斷的，根據診斷有針對性地進行治療。現在就談談該如何配合醫生尋找慢性咳嗽的病因。

第一步：自問病史。

通過自問病史縮小尋找病因的范圍。如咳嗽時間持續多久了，咳嗽頻繁發作的時間是白天明顯還是夜間明顯；是否吸煙，所從事的職業或者工作場所、生活的環境是否暴露在不良刺激因素中；是否在服用類似卡托普利的降壓藥；還應仔細觀察咳嗽之外是否還伴其他不適，如流涕、鼻塞、鼻癢、咽癢，咽后壁黏液附著感，不自主頻繁清喉；如進食時或者飽餐后咳嗽，如反酸、胸骨后燒灼感、上腹飽脹感等。

第二步：了解慢性咳嗽的相關檢查有哪些。

第一，實驗室檢查。血常規、變應原皮試和血清sIgE測定。

第二，影像學檢查。胸部X線攝片、肺CT、鼻竇攝片或鼻竇CT。

第三，誘導痰檢查。

第四，呼出氣一氧化氮檢查。

第五，肺功能檢查、支氣管舒張試驗。

第六，食管pH值監測。

第七，纖維支氣管鏡檢查、鼻咽鏡檢查。

上述輔助檢查項目中血常規和胸部X線攝片為常規檢查項，其他項目何時需要做，怎么選做，建議放心交給呼吸科醫生決定。

第三步：了解呼吸專科醫生選擇輔助檢查項目的原則及尋找慢性咳嗽病因的常規思路。

呼吸專科醫生會依據病史提供的慢性咳嗽特征，選擇相關檢查。檢查要以由簡單到復雜為原則。尋找病因以先考慮常見病，后考慮少見病為常規思路。

X線胸片及血常規是需要作為常規檢查的。本篇科普文只討論胸片無明顯異常者。依據病史，如有環境不良刺激或長期吸煙史，抑或是服用卡托普利及類似降壓藥，采取戒煙、離開不良環境，避開刺激物或停藥觀察4周等措施治療。如果無上述誘發因素或者咳嗽無明顯緩解，則進行下一步檢查。

誘導痰檢查、呼出氣一氧化氮檢測、肺功能檢查、支氣管舒張試驗，這幾項檢查是協助診斷嗜酸細胞性支氣管炎及咳嗽變異性哮喘的重要方法。這兩種疾病是呼吸專科醫生首先會考慮到的慢性咳嗽最常見的兩個病因診斷。

病史反映上呼吸道感染后出現咽后壁黏液附著感或頻繁清喉時，呼吸科醫生會考慮先按鼻后滴流綜合征治療。治療1～2周癥狀無改善者，進行鼻竇X線攝片檢查或鼻竇CT或鼻咽鏡檢查。

如上述檢查仍無異常發現，抑或是患者進食時或者飽餐后咳嗽明顯，伴有反酸、胸骨后燒灼感、上腹飽脹感等癥狀，呼吸專科醫生會考慮胃食管反流性咳嗽，給予經驗性治療。有條件的可建議患者進行24小時食管pH值監測。

如果懷疑變態反應相關的咳嗽，呼吸專科醫生會建議患者行變應原皮試、血清SIgE檢測。

若上述檢查仍不能確定病因診斷的，抑或是經驗性治療后患者咳嗽仍無明顯改善者，呼吸科醫生會考慮讓患者做進一步檢查，如肺CT、纖維支氣管鏡，以除外間質性肺病、支氣管擴張、支氣管內膜結核等疾病。

總之，呼吸專科醫生會依據治療反應來確定患者的咳嗽病因。部分慢性咳嗽患者可以多種病因同時存在，如果醫生給予相應治療后，咳嗽癥狀能有所緩解，但效果不滿意，會考慮是否合并其他病因。

第四步：了解常見慢性咳嗽的病因。

第一，嗜酸細胞性支氣管炎。該疾病表現慢性咳嗽，刺激性干咳為主，可伴少許黏痰。

需行血常規、X線胸片、肺功能、誘導痰檢查。

治療藥物：糖皮質激素。

給藥途徑：吸入給藥。

治療時間：持續應用4周或更長。

第二，咳嗽變異性哮喘。該疾病表現刺激性干咳，夜間或清晨明顯。刺激性氣味，如日常生活中遇到冷空氣、油煙、灰塵等容易誘發或加重。

需行血常規、X線胸片、支氣管舒張試驗。

治療藥物：支氣管舒張劑+糖皮質激素。

給藥條件：吸入給藥。

治療時間：持續應用6～8周以上。

第三，鼻后滴流綜合征。該疾病表現白天發作性或持續性咳嗽，夜間很少咳嗽；通常伴有咽喉部滴流感、咽后壁黏液附著感、頻繁清喉、鼻塞、流涕、打噴嚏、咽癢、鼻癢等。

需行血常規、X線胸片、鼻竇X線或鼻竇CT檢查、鼻咽鏡檢查。

治療：采用針對性治療，如聯合使用抗組胺藥和鼻減充血劑（麻黃堿）；如考慮變應性鼻炎加用鼻腔吸入糖皮質激素；如有慢性鼻竇炎，加用抗生素治療。必要時應進行鼻竇引流和沖洗。具體治療方案由呼吸專科醫生制定，具體治療時間需遵醫囑。

第四，胃食管反流性咳嗽。該病因所致咳嗽表現為有明顯的進食相關的咳嗽，如飽餐后咳嗽、進食時咳嗽等。部分伴有反酸、胸骨后燒灼感、上腹飽脹感等。

需行血常規、胸部影像學、誘導痰、肺功能、支氣管舒張試驗、鼻竇攝片、鼻咽鏡檢查，排除嗜酸細胞性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘、過敏性鼻炎/鼻竇炎等疾病，然后胃鏡檢查、食管pH值監測；在檢查條件有限的情況下，呼吸專科醫生給以經驗性抗返流治療后咳嗽消失或顯著緩解，也支持胃食管反流性咳嗽的診斷。

治療：首先要注意生活方式，戒煙、減輕體重、少食多餐、避免過飽和睡前3小時避免進食，避免酸性食物、油膩食物和咖啡及濃茶的攝入，睡眠時升高床頭；治療藥物：制酸藥、促胃動力藥；治療時間：一般需堅持治療2～4周才能顯效，治療時間要求不少于3個月。

以上所述是慢性咳嗽常見病因的尋找和常見病因的特點以及有針對性的治療方案。希望咳嗽患者特別是慢性咳嗽患者讀到此篇科普文章后，明白治療慢性咳嗽的關鍵在哪里，能對慢性咳嗽的診斷過程與治療方案有大致了解，然后能信任我們呼吸科醫生，配合醫生的建議，進行科學有序的診療，早日找到病因，確定治療方案，早日擺脫慢性咳嗽的困擾。

（作者單位系上海楊浦區控江醫院呼吸內科）