皮膚黏膜和眼睛出血疑似血友病？癥狀及表現有哪些

在一般情況下凝血功能障礙有兩類：一類是遺傳性凝血功能障礙，另一類是獲得性凝血功能障礙。其中，遺傳性凝血功能障礙一般是單一凝血因子缺乏，多在嬰幼兒期即有出血癥狀，常有家族史。而獲得性凝血功能障礙較為常見，患者往往有多種凝血因子缺乏，多發生在成年，臨床上除出血外尚伴有原發病的癥狀和體征。在一般情況下凝血功能障礙可表現出不同程度的深靜脈血栓、肺栓塞、栓塞性心內膜炎、微血管動脈栓塞以及上靜脈綜合征等情況，而較為常見的血液部位包括皮膚、黏膜和眼睛甚至是全身范圍內廣泛性出血等癥狀及表現。

一血友病

血友病是最常見的一組遺傳性凝血因子缺乏癥，可分為血友病甲（凝血因子Ⅷ缺乏）及血友病乙（凝血因子Ⅸ缺乏）兩型。凝血因子Ⅷ及凝血因子Ⅸ的生物合成基因均位于X染色體，故稱X鏈疾病，兩者均為X染色體伴隱性遺傳，男性發病，女性傳遞。約1/3患者查無家族史，可能是家族中男性少或隔代遺傳而被忽視，也可能是基因突變所致。

結合既往臨床資料顯示，血友病在疾病發生發展過程中多會表現出以下幾點臨床癥狀及表現：第一，皮膚黏膜出血。皮膚以及黏膜被認為是血友病患者在疾病進展期間較為常見的出血部位，其發病率占到90%左右，在輕度創傷之后多會發生無法制止的滲血情況。部分患者在拔牙后非常容易出血，有的拔牙后立刻出血，這種出血的表現甚至可以延長3～7天。也有專家認為一個尚未經過預防性治療的患者在拔牙之后若未出現持續出血的情況，可能不是血友病。

第二，關節腔出血。關節腔出血被認為是該病進展期間最為常見的一類癥狀，非常容易發生在負重關節部位，首先，關節腔出血以膝關節出血較為常見；其次，可多發生在踝關節、肘關節和髖關節等部位；最后，一旦患者出現運動或者創傷后，開始表現出關節內滑膜血管出血的情況。在一般情況下關節腔出血分為急性關節炎期、慢性關節炎期和關節纖維化。

第三，肌肉出血。一旦肌肉發生出血，非常容易發展成血腫，這也是血友病特殊的癥狀，多會以下肢、前臂以及臀部出血為主且這種出血多與創傷或者活動后密切相關。一旦發生血腫，之后在其周圍多會形成假包膜甚至或進展成為血友病性的假囊腫，這也非常容易對臨近的病變組織造成不良影響，會導致局部血液循環障礙的發生及發展。

第四，血尿。重度血友病患者非常容易出現鏡下血尿或者肉眼血尿的情況，盡管絕大多數情況下不會出現疼痛或者無明顯的外傷病史，但若存在輸尿管血塊，則易合并存在腎絞痛相關癥狀。

第五，血友病性囊腫和假瘤。血友病患者若存在大量肌肉出血的情況，則易形成單一的肌肉囊腫，隨后在骨膜下出血，進而發展成血友病性的假瘤。在一般情況下血友病性假瘤分為成人型和幼兒型，其中，成人型多發生在盆骨或者股骨的近端部位，而幼兒型則多發生在肘部、膝蓋以及骨關節遠端的部位，在預后表現上成人型的預后表現相對更好。

第六，因出血所引起的壓迫癥狀或者其他并發癥。在血腫對神經造成壓迫之后非常容易導致受壓神經支配區域出現不同程度的麻木情況，或者伴隨著感覺上的喪失、劇烈疼痛以及肌肉萎縮等情況，同時舌頭底部、口腔底部、扁桃體以及前頸部出血等，這些均容易對上呼吸道造成影響或導致患者窒息，一旦局部血管受到壓迫若未能得到及時有效處理，易導致局部組織壞死等情況的發生。

第七，其他部位的出血情況。消化道出血的情況并不多見，在臨床上多會表現出不同程度的黑便、嘔血、血便以及腹痛的情況，絕大多數患者的原發病灶，例如胃、十二指腸潰瘍癥狀，一旦發生咳血、肺結核以及支氣管擴張等情況，這與原發病密切相關。同時也有部分患者會發生舌下血腫的情況，這些是由血友病患者口腔內發生損傷所導致，如舌移位，若血腫向著頸部發展，易出現不同程度的呼吸困難，相比而言，膀胱、肺部、胸膜以及腎臟等出血的情況并不常見，但顱內出血也是導致血友病患者死亡的重要原因。

二血管性血友病

血管性血友病作為一種遺傳性出血性疾病，血漿中凝血因子血管性假血友病因子缺乏或分子結構異常。正常人血漿凝血因子Ⅷ由低分子量的凝血因子Ⅶ和高分子量的凝血因子血管性假血友病因子所組成蛋白復合物。本病患者的基本缺陷是凝血因子血管性假血友病因子合成有障礙，半數以上患者的凝血因子Ⅷ下降。

目前，認為凝血因子血管性假血友病因子為血管內皮細胞產生，故推測本病的病變可能在內皮細胞。本病是常染色體顯性遺傳，個別亞型呈隱性遺傳，男女均可患病，雙親均可傳遞，也有雙親均無癥狀者。其特點是在某些致病因素作用下首先出現短暫的高凝狀態，血小板聚集、纖維蛋白沉著，形成廣泛的微血栓，繼之出現消耗性低凝狀態繼發性纖溶亢進。在臨床癥狀及表現上該病在發病初期即會出現明顯的出血傾向或者出血時間延長的情況，一旦出血，導致壓迫癥狀發生或對周圍神經造成損傷，合并出現呼吸道梗阻、血管性損傷、貧血和休克等情況。在一般情況下盡管大多數的血友病患者并不需要治療，但仍然有部分患者存在明顯的出血情況，加之其他癥狀及表現，對于此類患者而言多需要采取一般治療或配合藥物治療等。不過血管性血友病無法獲得根治的機會，但通過積極有效的預防，只要對癥治療就不會對患者的正常生活造成不良影響。

三維生素K缺乏癥

維生素K在凝血過程中起重要作用，缺乏時可引起維生素K依賴性凝血因子缺乏（包括凝血酶原、凝血因子Ⅶ、Ⅸ和凝血因子X），這些因子，需由維生素K參與，在肝合成，通過細胞膜釋放至細胞外。維生素K在腸道吸收，需要膽鹽幫助，吸收后的維生素K在肝細胞微粒體環氧化酶作用下，轉化為活化的環氧化物，又在微粒體還原酶作用下還原為維生素K；此氧化還原過程有助于促使依賴維生素K凝血因子的生成。所以，當維生素K缺乏時將影響維生素K依賴因子的合成。結合既往臨床資料顯示，維生素K缺乏癥除了原發性的癥狀及體征之外，在臨床上可表現出以下幾類典型的臨床癥狀及體征，主要可總結為以下幾點：第一，皮膚、黏膜出現了明顯的出血癥狀及體征。例如皮膚紫癜、瘀斑、鼻子出血或者牙齦出血等癥狀。第二，內臟出血。嘔血、黑便、月經過多以及血尿等癥狀一旦嚴重則會導致顱內出血。第三，外傷或者手術后傷口出血。第四，新生兒出血癥。多發生在出生后的2～3天，這些癥狀多表現為不同程度的臍帶出血、消化道出血等情況，在一般情況下該病的出血癥狀非常輕，但部分患者也會罕見地發生其他類型的肌肉、關節或者其他深部組織出血情況。

四嚴重肝病所致的凝血異常

肝在凝血因子的合成及代謝中起重要作用，除組織因子和凝血因子Ⅳ外其他凝血因子幾乎在肝內合成。已知的有纖維蛋白原、凝血酶原、凝血因子V、Ⅶ、Ⅸ、X及部分凝血因子Ⅷ等；凝血因子Ⅷ、Ⅺ、Ⅻ合成部位尚未肯定，在肝病嚴重時大多數凝血因子血漿水平有所下降。同時肝還可以合成纖溶酶原及纖溶酶原激活物的抑制物，產生抗凝血因子（包括抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S）。在臨床癥狀及表現上肝病嚴重所致的凝血異常不僅會出現肝病的基本癥狀表現，同時也容易表現出不同程度的皮膚、黏膜出血、紫癜、鼻出血、牙齦出血等癥狀或伴隨出現月經過多和血尿等癥狀，嚴重時部分患者也會因發生食管靜脈曲張破裂而表現出不同程度的嘔血和黑便。有部分患者在手術、外傷后發生更加嚴重的出血情況，但尚未觀察到深部血腫或者關節腔的出血情況。其余癥狀與維生素K缺乏癥類似。

在臨床工作中針對凝血功能障礙不僅需要采取積極有效的方法進行治療及處理，同時還需要配合積極有效的干預對策，例如患者需要保證絕對的臥床休息，期間醫護人員觀察患者各類生命體征及指標，記錄及維持出入量，同時對其皮膚的顏色、溫度以及末梢感覺等進行觀察，判斷是否出現各個器官栓塞的癥狀及體征。另外，通過加強與患者的溝通，配合積極可靠的心理支持，叮囑患者食用高熱量、高維生素的食物，也可提高患者的機體抵抗力，使患者口腔保持清潔，觀察其口腔黏膜的改變。此外，醫護人員還需要按照醫囑為患者采用定期的抗凝劑、止血藥物以及血制品等，維持靜脈輸液以及正常體液、藥物的供應。

（作者單位系遼陽市中心醫院檢驗科）