從陽虛論治緩慢性心律失常

摘要 緩慢性心律失常的治療較為棘手，董波教授從陽虛論治本病，取得較好的療效?，F就本病病因病機、辨證用藥進行總結，以期為臨床治療緩慢性心律失常提供些許借鑒。

關鍵詞 緩慢性心律失常；陽虛論治；董波教授；臨證經驗

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.05.041

緩慢性心律失常（bradyarrhythmia，BA）指竇性緩慢性心律失常、房室交界性的及心室自主的緩慢性心律、傳導阻滯（包含竇房傳導阻滯、心房內傳導阻滯、房室傳導阻滯）等以心率減慢為特征的疾?。?］。臨床最常見于病態竇房結綜合征及房室傳導阻滯。《2018美國心動過緩臨床實踐指南》重新定義心動過緩為心率＜50次/min［2］。臨床上病人常表現為心悸、頭暈、胸悶、氣短、乏力等癥［3］，如伴有＞3 s的長間歇時可出現一過性暈厥、黑曚，重則危及生命［4-5］。西醫急救藥物有阿托品、腎上腺素等，但不宜長期使用。伴隨頭暈、胸悶、心絞痛、昏厥發作或出現充血心力衰竭者適合安裝起搏器［6］，起搏器的安裝可明顯提高病人生活質量，降低猝死率［7］，但病人對于安裝起搏器接受度較低。中成藥參仙升脈口服液［8］、心寶丸［9］等臨床療效尚可，但無法解決個體化問題，因此，中醫辨證論治發揮重要作用。

董波，教授，主任醫師，博士生導師，遼寧省名中醫。從事內科臨床工作35年，研學古籍，善于應用經方診治心血管疾病，現將董波教授從陽虛論治緩慢性心律失常的臨證經驗報道如下。

1 董波教授對緩慢性心律失常病因病機的認識

中醫各經典古籍中無緩慢性心律失常病名的記載，按本病脈證特征可歸于“心悸”“怔忡”“眩暈”“厥癥”及“遲脈”“代脈”“結脈”等疾病。董波教授認為由于稟賦不足復感寒邪，飲食不當，年老體弱等，可造成臟氣陽虛，而引發本病。

1.1 寒邪傷陽 素體陽虛，外感寒邪，其性凝滯，血失溫煦，血行不暢，“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流”［10］。心為陽中之陽，主一身之陽氣，心陽不足，鼓動氣血無力出現脈來遲滯，“遲來一息至惟三，陽不勝陰氣血寒”［11］“脈遲為寒”等均可闡述陽虛寒盛與脈遲聯系密切。

1.2 飲食傷脾 李東垣：“夫飲食入胃，陽氣上行……入于心……散于百脈”［12］，脾健鎮守中洲，運化如常，轉樞有權，則脈行通利，循環得法［13］。董波教授認為飲食生冷、過食膏粱厚味，易耗傷脾陽，脾陽不運致中焦氣機逆亂，痰濁內生；加之陽不健運，日久虛寒內生，與痰濁膠結于血脈，致使脈氣凝滯，氣阻則血阻，可表現為結脈。如《脈法大成》記載：“結脈為陰，先以氣寒，再或氣血痰飲食五者，一有留著，便成結脈”。

1.3 年老體衰 人體陽氣伴隨年齡增長而衰減，導致臟腑的生理活動減退，精血津液的代謝能力降低、運行遲緩等［14］?！拔迮K之氣非此不能發”以腎陽虛最為顯著，心脈循行“姿始于腎”，腎陽不足，心陽鼓動式微，搏動失節，從而引起脈來遲緩?！鹅`樞·營衛生會》指出：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”。 董波教授認為老年體衰之人陽氣衰弱，常伴氣血虧損，導致脈氣不相接續，亦可見于代脈。如“內科言之，老人氣血既衰，循行不及即見代脈”［15］。

2 辯證論治

董波教授認為本病以陽虛為本，于臟腑而言陽虛各有偏重，根據不同癥候特點，遣方用藥各有側重。

2.1 心陽不振 董波教授認為心脈通暢、血行無阻取決于心陽充盛、搏動有序；心陽不振是本病發病基礎，遂以溫補心陽，振奮心博為其治則，臨證以心悸、胸中憋悶、氣短、畏寒、脈沉遲為主。董波教授以桂枝甘草湯合參附湯化裁，桂枝與甘草辛甘化陽，振奮心陽?！侗窘浭枳ⅰ酚涊d桂枝“其用之道有六：曰和營、曰通陽、曰利水、曰下氣、曰行瘀、曰補中”，即所謂能溫能振、能補能通。臨證時若出現不寐、心煩等心神不斂之癥合用龍骨、牡蠣、珍珠母以潛斂心神；若兼胸中窒悶、少氣懶言，氣短不相接續等胸中大氣下陷，升舉無力之癥，合用升陷湯補氣升提；若兼見胸部刺痛，夜間尤甚，肌膚甲錯等氣血瘀滯之象，合血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸、下瘀血湯以活血化瘀，董波教授治療瘀血之證時常配伍木香、郁金、川芎等行氣通滯之品，所謂氣行則血行，血行則脈暢。

2.2 命門火衰 腎陽為人體陽氣總司，腎為相火，相火秘藏，君火旺盛；相火失濟，則君火弱而不明［16］，君失相火之助，無以溫運氣血，心脈搏動無力導致心悸，胸悶，氣短，四肢逆冷，腰膝酸軟，精神萎靡，小便清長，脈沉遲無力，日久陽氣不能升發、腦竅不榮甚則導致一過性黑矇、昏厥發生?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸安≡谏险?，下取之”，董波教授認為心陽本于腎陽，欲振心陽當溫腎陽，上下同治；溫腎陽于上可振心陽，助心行血脈；溫腎陽于中可運脾陽化精微，充實脈道。董波教授常用麻黃細辛附子湯合四逆湯、三仙湯。麻黃細辛附子湯中運用入腎經的附子、細辛，直搜腎經之寒，借麻黃發越陽氣。三藥共用，能貫通上下，統一身之陽、溫通經脈［17］。四逆湯中附子為回陽溫腎之主藥、走而不守通徹上下，干姜溫脾以實后天之本、守而不走，附子走竄之性加之干姜內斂之性，兩藥合用直入內臟，扶其弱陽，陽氣得生，則血脈暢流。三仙湯中淫羊藿、仙茅、仙鶴草均可入腎經，二藥相合峻補腎陽，其中仙靈脾補腎陽、溫而不燥，仙茅兼溫脾胃，助運化，可燮理陰陽，仙鶴草又名“脫力草”具有扶正養虛、提振精神的作用，且無助熱化燥之嫌。若兼咽痛、面赤等腎陽納攝無力，陰寒內盛迫陽上浮宜合用潛陽丹、封髓潛陽丹以潛納陽氣；若兼見眩暈、四肢浮腫、小便不利等腎陽虛不能化氣行水，水飲停聚之象合用真武湯以溫陽化飲。患病日久者董波教授常配用杏仁、豆蔻、薏苡仁，以宣上、暢中、滲下，使三焦氣道水道升降有常，確保腎陽自下而上得以溫通暢達。但溫腎扶陽藥物偏燥，董波教授臨證時常加熟地黃、麥冬、黃精等滋陰之品，以防腎燥。

2.3 脾陽不運" “太陰濕土，得陽轉運”，董波教授認為脾位中焦，樞通上下，化生氣血，涵養五臟，脾陽不足，清陽不升，精微不布，久而心陽不振，脈氣難以順接；脾健則升，故脾陽虛應以“溫、運”為治則。臨證可見心悸，胸中憋悶、氣短，納呆，便質稀溏，手足不溫，脈遲緩。常用附子理中湯、拯陽理勞湯治療。理中湯為基礎方，由人參、干姜甘溫益氣，補脾助陽，引氣填胸；白術、甘草健脾益氣，暢行氣機，以升清陽而振心陽。拯陽理勞湯以人參、黃芪大補脾氣，加白術加強益氣助運之功；肉桂溫腎陽以助脾陽；當歸養血潤燥；陳皮調中理氣，行補藥之滯；五味子以防陽氣耗散；全方補中有斂，補而不滯?！睹t指掌》指出：“血者，水谷之精也，化生于脾”，董波教授還認為脾陽失運，血虧則心脈不充，難行君主之令，亦發為本病，出現面色萎黃，手足麻木，口唇色淡，董波教授以健脾養血為治則，以小建中湯為主?！秱菰醇罚骸敖ㄖ姓撸⒅薪怪⑼烈病袣馓擆H，脾弱不運……致心中悸動，故以建立中氣為急也”［18］。若水谷運化不及，釀濕生痰，痰隨氣行，滯澀心脈，癥見胸部痞滿，喉中有痰，苔白膩，脈結或遲，合用二陳湯、溫膽湯、瓜蔞薤白劑以理氣化痰，使氣暢則痰消。

3 醫案舉隅

病人，女，58歲，初診時間（2020年6月8日）：病人于2020年3月中旬繼感冒后，出現心悸、頭暈、周身乏力癥狀，于當地醫院行動態心電圖檢查示：竇性心動過緩，最慢心率34次/min，竇性停搏＞2.0 s的次數為297次，最長停搏4.1 s，拒絕安裝起搏器?；灨喂δ?、腎功能、甲狀腺功能、電解質、肌鈣蛋白、心肌酶等均未見異常。四診所見：心悸，頭暈，一過性黑朦反復發作，伴胸悶氣短，周身困倦乏力，畏寒怕冷，小腹及手足明顯，飲食少、食后腹脹，入睡難、多夢，大便干。舌淡暗，苔白厚膩，脈沉遲無力。

中醫診斷：心悸（心腎陽虛，寒凝心脈）。治則：溫振陽氣、散寒復脈。處方：蜜麻黃5 g，附子15 g，細辛5 g，人參10 g，干姜10 g，桂枝15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，茯苓20 g，蒼術10 g，厚樸15 g，枳實15 g，烏藥15 g，赤芍10 g，淫羊藿10 g，補骨脂15 g，大棗20 g，草果10 g，7劑。二診（2020年6月15日）：心悸減輕，一過性黑蒙發作次數減少，仍覺乏力，夜寐差，舌脈同前。上方加桃仁15 g、仙鶴草30 g，14劑。三診（2020年7月2日）：心悸癥狀明顯減輕，無一過性黑蒙發作，食欲增進，小腹及手足轉溫，夜寐好轉，但覺口干。舌淡暗，苔白膩，脈沉細無力。去烏藥，加麥冬、黃精各15 g，28劑。四診（2020年8月19日）：心悸明顯減輕，無一過性黑蒙發作，食欲食量正常，夜寐好轉，體力明顯恢復。舌略暗，苔白微膩，脈細弱。復查動態心電圖：竇性心律，平均心率74次/min，最慢心率50次/min，未見＞2.0 s的停搏，癥狀明顯好轉，守方14劑，病情穩定。

按語：病人素體陽虛，外感寒邪，由表及里，傷及陽氣，致陽氣更虛。心之陽氣不足，搏動式微，則見心悸；清陽不升，陽氣不得溫養腦竅則見頭暈、一過性黑矇；心陽不振致使胸中氣機不暢，故見于胸悶、氣短；心陽虛，心神失養，則入睡困難，腎陽不潛，上擾心神，見于多夢；心腎陽氣失于溫煦布散，不達四末則見于手足怕冷；陽不健運，內生虛寒，壅塞氣機故見食后腹脹。治療以麻黃附子細辛湯為主以助陽解表散寒，合用桂枝甘草龍骨牡蠣湯，振奮心陽復脈，加淫羊藿、補骨脂溫補腎陽，干姜、烏藥溫運脾陽，參、苓、朮益氣健脾、溫化水飲，草果芳香、醒脾化濁消膩苔。二診加桃仁活血，仙鶴草益氣，三診小腹及手足轉溫，但覺口干，考慮其大隊溫陽藥久服傷陰，故去烏藥，加入麥冬、黃精以滋陰和陽。經過2個月余治療，諸多癥狀均緩解。

4 結 語在臨床診治緩慢性心律失常過程當溫扶心、脾、腎三臟之陽氣為主，同時還要標本兼顧，治療上應辨證靈活，切中病機，臨證合方，以期取效。

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（收稿日期：2022-04-21）

（本文編輯郭懷?。?/p>