脛骨骨折手術(shù)中超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的應(yīng)用研究

【摘要】目的 分析脛骨骨折手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的效果及對患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響。方法 以隨機(jī)數(shù)字表法將2021年2月至2022年2月枝江市人民醫(yī)院收治的脛骨骨折患者92例分為兩組，均接受脛骨骨折手術(shù)治療。參照組（46例）采用全身麻醉，試驗(yàn)組（46例）采用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。比較兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)，麻醉前和拔管后10 min視覺模擬疼痛量表（VAS）、Ramsay鎮(zhèn)靜評分，麻醉前、術(shù)畢、拔管后即刻、拔管后10 min的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）水平，以及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與參照組比，試驗(yàn)組患者丙泊酚使用量減少，麻醉后蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間均縮短；與麻醉前比，拔管后10 min兩組患者VAS評分均降低，Ramsay鎮(zhèn)靜評分均升高，與參照組患者比，試驗(yàn)組患者VAS評分降低，Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高；與麻醉前比，術(shù)畢、拔管后即刻、拔管后10 min兩組患者M(jìn)AP水平及參照組患者HR水平均先升高后降低，試驗(yàn)組患者HR先降低后升高，且不同時(shí)間點(diǎn)試驗(yàn)組患者M(jìn)AP、HR水平均低于參照組；對比兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率，試驗(yàn)組低于參照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 脛骨骨折手術(shù)中超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，能夠有效減少患者的丙泊酚使用量，縮短麻醉后蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間，且鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較好，同時(shí)能夠維持患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】脛骨骨折 ; 超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯 ; 全身麻醉 ; 血流動(dòng)力學(xué)

【中圖分類號】R683 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.07.0052.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.07.017

脛骨骨折是骨科常見的骨折類型，治療此病主要采取切開復(fù)位內(nèi)固定治療。隨著近年來醫(yī)學(xué)模式不斷進(jìn)步，麻醉理念也逐漸得到有效發(fā)展，從最初的保障手術(shù)順利完成進(jìn)展至提高麻醉舒適度與安全性。全身麻醉是通過靜脈注射、微量泵注等方式將適量麻醉藥物注入患者機(jī)體內(nèi)，暫時(shí)性抑制患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，起到麻醉作用，但術(shù)后常會延長拔管時(shí)間，以致臨床應(yīng)用受到限制。超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可在超聲下直觀確定目標(biāo)神經(jīng)位置，進(jìn)行準(zhǔn)確穿刺，不僅能夠降低神經(jīng)及周圍組織損傷，還可將麻醉藥物于目標(biāo)神經(jīng)注入，顯著阻滯區(qū)域神經(jīng)，進(jìn)而提升其效果，而且能夠減少丙泊酚用量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[1-2]。本研究選取脛骨骨折患者92例進(jìn)行分組研究，旨在分析超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的應(yīng)用效果，以及對患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響和安全性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機(jī)數(shù)字表法將2021年2月至2022年2月枝江市人民醫(yī)院收治的脛骨骨折患者92例分為兩組，各46例。參照組中男、女患者分別為24、22例；年齡35～68歲，平均（51.38±16.38）歲。試驗(yàn)組中男、女患者分別為27、19例；年齡38～76歲，平均（57.12±18.88）歲。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南：骨科分冊》 [3]中關(guān)于脛骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合手術(shù)與麻醉指征者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA） [4]分級為Ⅰ ～ Ⅱ級者；具備正常意識，可清楚表述自身想法者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：自主意識欠缺者；長期采取鎮(zhèn)靜藥物治療者；對本次麻醉藥物具有過敏反應(yīng)者等。枝江市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)本研究的實(shí)施，患者了解相關(guān)研究風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任，并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食、禁水8 h，入室給予心率（HR）、血壓、心電圖等常規(guī)監(jiān)測。參照組患者采用全身麻醉：首先進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射40 μg/kg體質(zhì)量的咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg），等待患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)后，隨后依次靜脈注射1.5～2.0 μg/kg體質(zhì)量的枸櫞酸芬太尼注射液（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123297，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）、1.5～2.0 mg/kg體質(zhì)量的丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 mL∶200 mg）及0.1 mg/kg體質(zhì)量的注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg/支）。觀察患者有無意識與應(yīng)激反應(yīng)，確定患者體征正常后置入一次性雙管喉罩，連接呼吸機(jī)。

試驗(yàn)組患者采用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，先予以全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)方法同對照組，然后協(xié)助患者取仰臥位，腹股溝區(qū)常規(guī)消毒，便攜式超聲探頭置于腹股溝股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)。將15 mL濃度為0.375%甲磺酸羅哌卡因注射液（西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20060477，規(guī)格：10 mL∶120 mg）注入股神經(jīng)周圍，以完成股神經(jīng)阻滯。之后抬高患肢，常規(guī)消毒腘窩皮膚，將超聲探頭放置在于腘橫紋近端，并將探頭固定在坐骨神經(jīng)的遠(yuǎn)端分叉處，通過平面內(nèi)技術(shù)注射15 mL濃度為0.375%甲磺酸羅哌卡因注射液完成坐骨神經(jīng)阻滯。

兩組患者通過全憑靜脈麻醉進(jìn)行麻醉維持：4～9 mg/（kg·h）丙泊酚、0.1 μg/（kg·h）注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格：2 mg/支）泵注直至手術(shù)結(jié)束前10 min，以0.1 mg/（kg·h）注射用苯磺順阿曲庫銨泵注至手術(shù)結(jié)束前30 min。術(shù)中根據(jù)患者HR、腦電雙頻指數(shù)（BIS）調(diào)整藥物劑量，HR在基礎(chǔ)值的85%～115%，BIS值在40～60，保持8～10 mL/kg體質(zhì)量潮氣量，通過對通氣頻率的調(diào)節(jié)來控制呼氣末二氧化碳分壓在30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者丙泊酚使用量、麻醉后蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間。②采用視覺模擬疼痛量表（VAS） [5]評分評估麻醉前和拔管后10 min的疼痛情況，分值0～10分，分值越高疼痛越強(qiáng)烈；于麻醉前和拔管后10 min采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分[6]評估患者鎮(zhèn)靜情況，1分表示激動(dòng)不安；2分表示清醒，平靜合作；3分表示嗜睡，對指令有反應(yīng)；4分表示淺睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分表示入睡，對喚醒反應(yīng)遲鈍；6分為深度睡眠狀態(tài)，喚醒無反應(yīng)。③于麻醉前、術(shù)畢、拔管后即刻、拔管后10 min時(shí)，采用便攜式多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR水平。④對兩組患者術(shù)后尿潴留、寒顫、惡心嘔吐等發(fā)生情況觀察記錄并計(jì)算總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理本研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，兩組間比較行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 與參照組比，試驗(yàn)組患者丙泊酚用量減少，麻醉后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 與麻醉前比，拔管后10 min兩組患者VAS評分均降低，Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高，與參照組比，試驗(yàn)組患者VAS評分降低，Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較 與麻醉前比，術(shù)畢、拔管后即刻、拔管后10 min兩組患者M(jìn)AP及參照組患者HR均先升高后降低，試驗(yàn)組患者HR先降低后升高，且不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較，試驗(yàn)組均低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，試驗(yàn)組患者總發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療脛骨骨折常見外科術(shù)式，通常采取椎管內(nèi)麻醉，麻醉效果一般，容易引起低血壓、惡心嘔吐、馬尾綜合征等術(shù)后不良現(xiàn)象。全身麻醉是通過靜脈注射、呼吸道等方式，讓麻醉藥物進(jìn)入患者體內(nèi)，起到鎮(zhèn)靜、控制神經(jīng)中樞的效果，以此來達(dá)到麻醉效果，但是單純?nèi)砺樽恚鸬降拇碳鲗?dǎo)功能偏弱，且對大腦皮層投射系統(tǒng)有效，易造成術(shù)中患者交感神經(jīng)異常興奮，使得腎上腺素異常升高，刺激大量兒茶酚胺釋放，引起HR加快、血壓升高等異常反應(yīng)。

超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉應(yīng)用超聲引導(dǎo)能夠在直視下操作，避免損傷血管神經(jīng)，能夠使麻醉藥液包繞在目標(biāo)神經(jīng)周圍，提高阻滯成功率，降低神經(jīng)穿刺損傷；且這種麻醉術(shù)式可減少對阿片類的使用，能夠很快發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且鎮(zhèn)痛效果較好；此外，該阻滯方法將坐骨神經(jīng)與骨神經(jīng)阻斷，能夠有效抑制疼痛刺激，從而提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果[7]。通過對比兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)及VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與參照組比，試驗(yàn)組患者丙泊酚使用量減少，蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間縮短，VAS評分降低，Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高，提示在脛骨骨折患者的手術(shù)中，使用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，能夠有效減少患者的丙泊酚使用量，縮短麻醉后蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間，且鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較好。

術(shù)中患者常由于緊張或恐懼等不良情緒，交感神經(jīng)被激活，血液中導(dǎo)致心跳加快的激素水平升高，從而使HR加快，且會消耗大量大腦能量，導(dǎo)致血壓升高，MAP升高[8-9]。通過對比兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)畢、拔管后即刻、拔管后10 min試驗(yàn)組患者M(jìn)AP、HR均低于參照組，說明在脛骨骨折手術(shù)中，用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，對患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較小。究其原因，相較于單純?nèi)砺樽恚曇龑?dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉由于神經(jīng)阻滯有效阻斷了股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)上傳疼痛刺激，加之全身麻醉可抑制迷走神經(jīng)，因此麻醉范圍更全面，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果更為顯著，從而減少了術(shù)中丙泊酚使用量，而較少劑量丙泊酚有助于維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[10-11]。

此外，本研究中，試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于參照組（17.39% vs 2.17%），進(jìn)一步說明在脛骨骨折患者的手術(shù)中，使用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，安全性較高。究其原因可能為，全身麻醉在目標(biāo)神經(jīng)注射麻醉藥物后，能夠獲得較大區(qū)域麻醉效果，但存在引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可在保證手術(shù)麻醉效果的同時(shí)，減少全身麻醉藥物用量，降低術(shù)后麻醉相關(guān)不良現(xiàn)象發(fā)生，且超聲引導(dǎo)下，穿刺時(shí)能夠清楚觀察藥物在組織中的分布情況，避免不良事件的發(fā)生[12-13]。

綜上，在脛骨骨折患者的手術(shù)中，使用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，能夠有效減少患者的丙泊酚使用量，縮短麻醉后蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間，且鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較好，同時(shí)能夠維持患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，安全性較高，值得推廣應(yīng)用。

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