經皮肝穿刺膽道引流術竟然有六種手術相關并發癥？解讀其管路護理

在一些膽系疾病的治療過程當中，醫護人員往往會在超聲、CT等影像技術的引導下從體外穿刺來引流患者的膽汁，這種被稱為“經皮穿刺膽道引流術”的技術對緩解患者的癥狀有著很好的效果。但是，這種技術的使用也會引起一些并發癥的出現，只有針對患者進行準確的管路護理，才能更好地幫助患者恢復健康。

一治療膽病優點明顯，但也有缺點

經皮肝穿刺膽道引流術（簡寫為PTCD）是在CT或B超引導下，利用特制穿刺針經皮穿入肝內膽管，從而使患者的膽汁通過引流管流向體外的一種技術。經皮肝穿刺膽道引流術是一種非血管微創手術，可快速、有效緩解黃疸癥狀，糾正黃疸所導致的肝功能損害和高膽紅素血癥狀態，縮短住院日，改善患者生命質量。然而，大多數惡性梗阻性黃疸患者年齡大，身體狀況差，且確診時已處于腫瘤進展期甚至是晚期，造成經皮肝穿刺膽道引流術術后并發癥較高。只有正確認識這種技術的優勢與不足，并且加強相關的研究與實踐，才能更好地通過經皮肝穿刺膽道引流術造福更多的患者。

二常見的六種并發癥

第一，引流不暢、導管堵塞或脫出。通常情況下，引流管堵塞主要由于患者體內的血塊、結石、肝膽病灶或腫瘤生長而導致，而在患者引流期間沒有充分清洗患者的導管也可能導致堵塞的發生；而引流管脫位則主要是因為沒有對引流管進行充分的固定，或是患者在活動身體時導致導管松脫以及患者因為感覺不適而自行拔管等，而這兩種狀況最終都會導致患者體內的膽汁無法順利排出。對于這種并發癥，人們就需要加強對患者導管的清理，同時在護理患者的過程當中加強對導管固定效果的檢查，避免患者翻身壓迫管道或自行拔管。

第二，出血。通常情況下，那些需要使用經皮肝穿刺膽道引流術進行膽汁引流的患者由于膽管梗阻影響其凝血功能會相對較差，而經皮肝穿刺膽道引流術本身容易傷到患者體內血管，因此患者在經皮肝穿刺膽道引流術之后易發生出血的現象。不過，由于人肝臟內部的小血管損傷可以不需要專門處理，但那些進行反復多次穿刺、使用擴張器對竇道進行擴張以及同時有腹水這類并發癥的患者就需要注意術后出血的影響。為了避免出血的發生，醫護人員需要在進行經皮肝穿刺膽道引流術之前對患者進行充分的影像學檢查，并且在進行穿刺的時候注意調整至患者膽道張力較低的位置，同時對患者的血壓進行密切的觀測，才能防止患者出現嚴重的出血現象。

第三，感染。在患者進行經皮肝穿刺膽道引流術之后，留置引流管時間過長，引流管受到污染或是腸內容物反流進入膽道等情況都很容易導致患者發生感染，而這也是經皮肝穿刺膽道引流術之后患者常見的并發癥之一，而這類并發癥的出現最主要的癥狀就是導致患者的全身出現發熱現象。面對這種情況，護理人員不僅需要注意保持患者的導管與穿刺部位周邊的清潔干燥，更應當及時對患者使用一些抗生素藥物來控制細菌對患者身體的損傷，而對患者的膽汁進行細菌培養的結果則可以幫助醫護人員確定用何種抗生素能起到更好的效果。

第四，胃腸道功能紊亂。胃腸道功能紊亂是一種通過經皮肝穿刺膽道引流術將膽汁引流到體外的患者的一種常見并發癥。在人的消化系統當中，膽汁作為重要的消化液之一，其中的膽鹽與膽汁酸肩負著維持人體胃腸道功能與保持腸道酸堿平衡的重要責任，而將膽汁引流到體外就很容易因為膽汁的大量流失而導致新陳代謝紊亂、脂溶性維生素缺乏以及腸道蠕動減緩遲滯等情況。對于這類患者，醫護人員只需要定期對患者進行一定程度的膽汁回輸，使患者的胃腸道重新恢復膽汁的供應，就可以有效地緩解患者的癥狀。

第五，膽瘺。即使是在影像技術的引導下，醫生在對患者進行經皮肝穿刺膽道引流術時也很容易導致患者的膽管發生膽瘺，而這易導致患者的膽汁沒有完全被導管導出，而是從發生了膽瘺的部位流入患者的腹腔或腸腔等位置，進而導致患者出現持續的疼痛、壓痛與腹肌緊張等情況，而且從右側對患者進行穿刺的時候更容易發生膽瘺。對于發生了膽瘺的患者，醫護人員可以為患者更換更粗一些的引流管，抑或是通過縫合引流管周圍的皮膚等措施控制膽瘺，如果患者需要植入支架，則醫護人員應當在植入支架2～3天后行膽道造影，顯示通暢后進行拔管。

第六，胰腺炎。胰腺炎這種經皮肝穿刺膽道引流術的并發癥通常是由于患者受到導管與導絲的操作刺激所導致的，抑或是由于胰管內被注入了過多的對比劑而導致的，很多患者同時還有高淀粉酶血癥伴隨著胰腺炎的發生。面對這種患者，醫護人員只需要針對患者的胰腺炎采取相應的支持治療。

三護理時要注意哪些事項

其一，注意預防導管脫落梗阻。在對經皮肝穿刺膽道引流術患者進行管路護理的過程當中，預防患者的導管脫落與導管梗阻可以有效地避免多種并發癥的產生。其中，對導管脫落的護理需要護理人員使用膠帶等將導管牢牢地固定在患者的皮膚上而不是固定在其他的地方，否則患者很容易在翻身活動的過程當中將導管帶出；而對導管梗阻的預防與護理則需要在避免患者進行劇烈運動的同時加強對導管引流液顏色與引流量的關注，一旦患者發生引流液顏色明顯變化或引流液量減少的情況，則需要及時告知醫護人員進行進一步的檢測。

其二，定期更換導管周邊敷料。為了避免經皮肝穿刺膽道引流術患者因導管上的細菌沿穿刺部位進入身體并引發感染，醫護人員通常需要對患者穿刺部位的周邊使用一定量的敷料進行覆蓋，而對敷料的更換也是一項非常重要的護理內容。護理人員發現患者穿刺部位的傷口有滲血的現象，或是在敷料使用一段時間之后，就需要及時對原本的敷料進行清理，之后對穿刺部位周邊進行適當的消毒之后更換新的敷料，才能更有效地避免發生感染。

其三，做好對導管的消毒清洗。最后，對患者導管的消毒與清洗也是一項非常重要的管路護理措施。在此過程當中，護理人員首先需要做好雙手的消毒，佩戴口罩與手套，并在患者管路連接部位的下方墊治療巾與彎盤，之后將引流袋分離并對管路末端的接口進行消毒；而在沖洗導管的過程當中，如果是外部引流的患者，則需要先抽取膽汁到無法抽出，之后使用另一個注射器從測控緩慢注入一定量的氯化鈉溶液并從直孔回抽，重復約2～4次；而內引流的患者則不需要回抽，否則很可能導致腸道內容物的反流。另外，護理人員還應當在消毒清洗導管的過程中注意觀察患者的身體表現，如果患者在沖洗后有引流情況的變化或寒戰、發熱等現象，則需要及時告知醫生進行處理。

四家屬需密切關注引流管是否牢固

患者會出現因粘膠造成的相關皮膚損傷，這主要表現為導管、固定裝置或者膠帶等粘接部分的皮膚出現紅斑、水泡、糜爛和撕脫傷。去除粘性敷料時要與皮膚呈現0°或180°的方向，動作緩慢輕柔，接觸困難時，可以用濃度0.9%的氯化鈉溶液或是濃度75%的乙醇濕潤輔助。引流管堵塞主要表現為引流量逐漸減少，引流液性狀為粘稠或者是有沉渣、血性、膿性，這種情況很容易出現堵塞，可以合并穿透口滲液與皮膚虹膜黃染的現象加重，也會伴有發熱、疼痛，大便也會有明顯的變化，由黃色轉為灰白等癥狀。面對這些情況，需要告訴專業醫務人員來進行引流管沖洗，沒有效果時，需要介入手術室進行導絲疏通或者換管。另外引流管脫出主要表現為引流量銳減，導管固定裝置或敷料松動，引流管外露長度增加2厘米以上，引流管腔內托管時，體表外路的長度沒有明顯變化，伴隨癥狀就是引流管堵塞，這種情況很不容易被發現，需要借助腹部CT膽道造影才能夠明確斷定。所以一定要高度留心，對此，醫務人員需要向家屬全面告知相關的情況、可能的并發癥以及以手術的目的、方法和優點，讓他們充分了解這種PTBD引流管的重要性，使其積極地配合管路維護。

醫護人員要指導家屬妥善的固定引流管，有效引導患者和家屬對引流管是否牢固的情況進行密切觀察，避免管路扭曲或打折脫出，有異常情況一定要盡快處理。引流袋內的液體一定要及時清倒，以免這些液體增加對引流帶的重力牽拉。睡前固定引流，但是一定要留足相關長度，避免翻身時造成引流管脫出，也要避免劇烈咳嗽和手臂高舉等動作，以免造成引流管移位。除此之外，要注意引流帶不能低于穿刺口30厘米，這樣可能會出現反流現象，對引流液也要做好日常的觀察和記錄，當出現異常情況時，及時有效做好護理。

在日常生活中也要關注飲食層面，飲食要保持高熱量、高維生素、低脂優蛋白、容易消化的食物，不要吃辛辣刺激，不要抽煙飲酒，多食用新鮮的水果和蔬菜。日常多加休息，病情允許的情況下可以外出散步，從事力所能及的家務或非體力勞動，避免大幅度抬臂、俯身等動作，不要劇烈運動，不要舉重物。最重要的就是要按時按期地進行復診，做好管路維護，根據醫囑每周、每月進行肝功能、血常規的復查，這樣才能及時地發現不良情況，及時地進行應對。

（作者單位系上海市交通大學醫學院附屬瑞金醫院）