居家也可以安心的扁桃體術后出血應對策略

引言

慢性扁桃體炎和扁桃體肥大癥是耳鼻咽喉科的常見疾病，扁桃體反復感染，可出現咽部疼痛、發熱，有時可并發中耳炎、鼻竇炎、喉支氣管炎，甚至出現全身Ⅲ型變態反應性疾病，我科的一位醫師自2014年開展扁桃體低溫等離子射頻消融切除術以來，截止到2022年1月，共完成手術308例，在預防扁桃體術后出血等并發癥方面不斷研究總結，取得了臨床效果，筆者在此專門介紹扁桃體術后出血預防及應對策略，使得患上此病癥的患者居家也會得到相應的護理和照顧。

一扁桃體術式及操作方法

慢性扁桃體炎和扁桃體肥大多是由于急性扁桃體炎癥反復發作或隱窩引流不暢，致使扁桃體隱窩發生炎性改變，或是由于病理性增生形成肥大。扁桃體可以反復感染發作，并引起諸如腎小球腎炎、風濕性心臟瓣膜病、風濕性關節炎等并發癥。扁桃體肥大會導致氣道變窄，患者在入睡時就會出現打鼾甚至呼吸暫停，所以扁桃體一旦發病，則需手術切除。

扁桃體手術可以追溯到公元1世紀，那個時候就有相關記錄，不過手術方式很粗暴，到了20世紀，扁桃體已經可以精細剝離。傳統扁桃體切除手術方法常用擠切術、剝離術。近年來，低溫等離子消融切除扁桃體已成為主要手術方式，其具有出血少、創傷小、無殘留、恢復快等優點。

從2014年9月至2022年1月，我科的一位醫師應用低溫等離子刀在全麻下行扁桃體切除的患者共308例。手術是經口插管靜脈復合麻醉下進行，等離子刀沿腭舌弓和扁桃體的黏膜交界處切開黏膜，暴露出扁桃體被膜，再沿被膜完整切除扁桃體，術中對出血點換用凝血檔進行止血。反復檢查創面，對出血點進行反復充分止血。在308例病例中，發生術后出血共8例，均為繼發性出血（術后5～10d），所有出血患者生命體征平穩，其中3例出血經微量加強漱口后出血停止，3例出血量約10～20ml，經清除血凝塊局部壓迫后出血停止，2例出血量約80～100ml，予以局部電凝縫合再次止血，均未予輸血。術后出血率為0.03%。所有出血病例在2017年之前有6例，占75%。近1年共有78例均無術后出血病例。

二什么是低溫等離子消融術

低溫等離子體消融的原理是利用低溫等離子體的RF能量在電極和組織之間形成薄的等離子體層。薄層中的離子被電場加速，能量被傳遞到組織。在低溫（40℃～70℃）下，分子細胞鍵被分解為碳水化合物和氧化物，導致局部組織液化和消融。低溫等離子計的優點是操作性能好，操作過程中的熱效應低，止血準確可靠。消融的程度可以通過在操作期間調節能量和方向來控制。在低溫環境中工作的熱效應低，組織燒傷和壞死不是由高溫凝固引起的。它立即形成假膜蛋白并有效地密封傷口毛細血管以實現止血。在成人慢性扁桃體炎中，扁桃體傾向于明顯黏附于周圍組織，包膜不清晰，不易剝落。低溫等離子刀頭對刀刃有止血作用。盡管其有很強的附著力，但它們可以很快被去除。此外，它不會因用力拉動而傷害周圍組織，減少疼痛和出血。低溫血漿扁桃體切除術后，無需壓迫紗布球止血，患者術后恢復迅速。因此，低溫血漿分析儀廣泛應用于扁桃體切除術，術后出血是最常見的并發癥。

三患者術后出血的預防

首先，手術前醫生應詳細詢問患者病史，以消除手術禁忌癥，避免患者急性期扁桃體炎急性發作，手術應在急性期后至少兩周進行。長期口服抗凝劑，如阿司匹林應停止一周，患者應避免月經期進行手術。醫生應開展術前教育，向患者及其家屬充分解釋術后預防措施，并提前告知患者術后咽痛是正常反應。醫生可以考慮給患者佩戴鎮痛泵，以減輕疼痛，防止患者在手術后因進食和漱口而咽痛。其次，在手術過程中，對于嚴重粘連和膜邊界模糊的患者，通過簡單的電凝，并在扁桃體切除術后通過常規的前弓和側弓縫合疑似動脈出血點。畢竟，預防術后繼發性出血的關鍵是促進進食和加強營養，以促進傷口愈合；定期漱口，保持口腔清潔，防止傷口感染。在本文中，8名出血患者的出血時間為手術后5至10天。對6名患者仔細檢查發現與營養不良和口腔衛生不良有關。手術后，他們吃了太硬、太熱的食物，沒有細嚼慢咽，并且在進食后，沒有及時漱口，導致食物殘渣滯留在口腔中，細菌繁殖導致傷口炎癥、偽膜增厚、早退和出血。一名患者在手術后由于工作關系過度講話，導致傷口愈合不良和繼發性出血。手術后，我們鼓勵患者在早期正常說話和吞咽，以減少傷口上的疤痕攣縮，但我們不建議過度講話干擾傷口愈合。另一例發生在手術后第七天，出現了大便干燥和強迫出血。術后營養在預防術后出血方面起著重要作用。因此，我所在的科室和營養科根據患者術后的實際情況，共同制定了術后杏仁飲食，從液體飲食逐漸過渡到半液體飲食，并進行營養粉狀內治療，以彌補術后液體飲食限制造成的營養不足。此外，監測患者的大便。對于大便不易排空的患者，使用Kaiseruna肛門以避免暴力。對于出現咳嗽、酸反流、消化不良、腹部拉伸等癥狀的患者，手術后應盡快進行對癥治療，以避免癥狀進一步惡化，影響傷口愈合并導致出血。手術后，止血藥物和抗生素可常規用于預防出血和感染，激素霧化可減少腫脹。患者還可以口服云南亮氨酸膠囊，以幫助修復組織創傷，降低出血和感染的風險。本文中的所有病例均由同一位醫生進行手術，從而避免了醫生手術水平差異對術后效果的影響。有8例術后出血，總出血率為0.03%。與傳統杏仁核切除術相比，出血率低于大多數科學家報告的。本文中的所有出血病例在2017年之前為6例，過去一年中沒有發生術后出血病例。鑒于我們檢索到的病歷時間較長，隨著對術后出血原因的不斷分析和調查，應加強眼內出血的治療，包括反復徹底檢查和止血，并在一些出血部位進行常規止血。所有懷疑血管出血的患者均在電凝術后縫合。

同時，我們需要加強術后護理，教育患者及其家屬，并強調術后預防，特別是食品和口腔衛生。這些措施顯著降低了術后出血率。因此，完善的術前檢查、術前澄清、術后護理和反復強調預防措施、正確地止血以及規范的手術對于減少術后出血至關重要。

四患者術后出血的應對策略

首先，評估患者的出血量，觀察其生命體征，緩解情緒，確定出血的可能原因，并積極糾正。術后扁桃體出血可分為原發性（24小時內）和繼發性（24～3周內）。根據出血量和身體狀況，結合止血方法和預后，杏仁核術后出血程度可分為5級。1級：出血輕微，出血可自行停止。在1級出血的情況下，密切監測病情，必要時使用止血藥物。2級：需要使用腎上腺素鹽水棉球或其他壓迫性傷口來止血。對于2級患者，應采取坐姿或半坐姿。可以使用止血藥物，也可以使用冷漱或局部冷敷進行治療。對于局部有大血凝塊的患者，應在移除后進行壓縮止血。3級：止血應通過手術或介入縫合；4級：出血性休克癥狀或頸動脈應結扎；注意3～4度的水電解質平衡，及時補充液體，必要時進行輸血治療。5級：出血最終導致死亡。有些患者有多發出血的風險。

對于有多種出血風險的患者，要求他們在睡眠時側臥，以避免在睡眠中出血而吸入。對于孩子，需要他們的父母觀察孩子是否經常出現吞咽困難或窒息。出血發生后，讓患者通過口腔輕輕啜飲，以避免吞咽和刺激胃腸道，緩解患者情緒，避免過度緊張，觀察患者面部，計算患者大量出血時的心率，并通過口腔吐出更多血液或直接吞咽，呼叫助手和護士，并設置靜脈導管補充液體。觀察出血的大致位置，按壓止血，并為第二次手術準備手術器械以止血。

扁桃體切除術后出血是扁桃體切除術最常見的并發癥，可能危及患者的生命，術后出血通常分為原發性和繼發性。許多研究報告稱，低溫血漿手術是一種新技術，創傷小，術中出血少，手術和恢復時間短，術后疼痛少，術后原發出血少。此外，偽膜在手術后早期出現，通常可以更早食用。然而，這種技術是否能減少術后出血的問題仍然存在爭議。根據國外研究，手術期間過度使用血漿止血藥被認為會加重周圍組織損傷，增加術后二次出血的可能性。研究還發現，使用這種技術減少了原發性出血，但增加了繼發性出血。原發性出血通常是由于手術期間不完全止血。只要手術期間出血完全停止，無論采用何種手術方法，原發性出血率都很低，術后出血與手術方法之間幾乎沒有關系。出血的主要原因是營養不良、傷口感染、咳嗽、假膜厚度及其排泄時間，其主要原因是營養不足。因此，必要的飲食管理對于減少術后出血、感染、防止疤痕增生和促進患者康復是必要的。

（作者單位系中國人民解放軍第九八八醫院耳鼻喉頜面外科，▲為通訊作者）

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