老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)中七氟烷或異丙酚復(fù)合瑞芬太尼的臨床麻醉對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響評(píng)價(jià)

【摘要】目的 探究將七氟烷或異丙酚復(fù)合瑞芬太尼應(yīng)用于老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)的效果，同時(shí)觀察麻醉藥物對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 回顧性選取2021年3月至2022年3月于滕州市中醫(yī)醫(yī)院開展手術(shù)治療的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者58例，根據(jù)麻醉方案分為對(duì)照組和觀察組，各29例。對(duì)照組應(yīng)用異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉，觀察組應(yīng)用七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉。監(jiān)測(cè)兩組不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、麻醉效果、鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)靜效果、并發(fā)癥總發(fā)生率，并對(duì)其進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 氣腹建立后1～10 min，觀察組患者心率、心輸出量、每搏輸出量、左心室做功指數(shù)（LCWI）均高于對(duì)照組，動(dòng)脈壓低于對(duì)照組，觀察組患者外周血管阻力變化趨勢(shì)均小于對(duì)照組（均Plt;0.05）。觀察組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對(duì)照組（均Plt;0.05）。觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分均低于對(duì)照組（均Plt;0.05）。觀察組各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay評(píng)分均高于對(duì)照組（均Plt;0.05）。觀察組、對(duì)照組分別出現(xiàn)1例、7例并發(fā)癥，總發(fā)生率為3.448%、24.138%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=3.625，Pgt;0.05）。結(jié)論 在開展老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，七氟烷復(fù)合瑞芬太尼不僅可以提高鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果，還對(duì)機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)影響較輕，麻醉效果顯著，值得應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】七氟烷；異丙酚；瑞芬太尼；老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)

中圖分類號(hào)：R657.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2096-2665.2023.16.00.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.16.013

七氟烷、異丙酚和瑞芬太尼為老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)常用麻醉藥物，其中異丙酚能夠?qū)θ梭w內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種受體及離子通道產(chǎn)生影響，達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用。瑞芬太尼于臨床中應(yīng)用廣泛，其主要作用機(jī)制在于能夠在進(jìn)入人體后快速達(dá)到血-腦平衡，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，且水解速度較快、起效速度較快[1]。而七氟烷是以吸入方式給藥，起效速度較快，無(wú)痛，呼吸抑制作用小，相較于丙泊酚誘導(dǎo)時(shí)間短，蘇醒更迅速，應(yīng)激反應(yīng)更少。復(fù)合麻醉藥物應(yīng)用可以提高麻醉效果，減輕老年人的應(yīng)激反應(yīng)，降低麻醉不良事件發(fā)生率[2]。對(duì)此為選取更有效的聯(lián)合麻醉方式，本文就取58例開展手術(shù)治療的老年患者進(jìn)行對(duì)照研究，探究將七氟烷或異丙酚復(fù)合瑞芬太尼應(yīng)用到老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)的效果，同時(shí)觀察麻醉藥物對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2021年3月至2022年3月于滕州市中醫(yī)醫(yī)院開展手術(shù)治療的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者58例，根據(jù)麻醉方案分為對(duì)照組和觀察組，各29例。對(duì)照組：男、女分別為19例、10例；年齡61～82歲，平均年齡（70.88±4.84）歲；體質(zhì)量50～77 kg，平均體質(zhì)量（63.05±6.54）kg；疾病類型：膽囊炎合并結(jié)石、慢性膽囊炎、息肉樣病變分別為15例、9例、5例。觀察組：男、女分別18例、11例；年齡60～80歲，平均年齡（70.65±4.10）歲；體質(zhì)量50～75 kg，平均體質(zhì)量（62.45±6.11）kg；疾病類型：膽囊炎合并結(jié)石、慢性膽囊炎、息肉樣病變分別為15例、10例、4例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)滕州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均具有腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證者[3]；②心肺功能良好者；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)在1～2級(jí)者[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉禁忌證者；②有嚴(yán)重的高血壓、冠心病、糖尿病等；③肝、腎功能不全；④有凝血機(jī)制障礙者；⑤近期應(yīng)用過(guò)鎮(zhèn)靜藥物者。

1.2 麻醉方法 在患者明確病情之后，所有老年患者均開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)，對(duì)照組患者在手術(shù)中應(yīng)用異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉。手術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲，手術(shù)前30 min，肌內(nèi)注射0.5 mg硫酸阿托品注射液（哈藥集團(tuán)三精制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H23021177，規(guī)格：2 mL∶1 mg）；進(jìn)入手術(shù)室后，連接多功能監(jiān)護(hù)儀，靜脈注射2 mg的咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格：2 mL∶2 mg）與0.4 μg/kg的舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100 μg）、1.5 mg/kg異丙酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20040122，規(guī)格：50 mL）、0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)上海海尼藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20223453，規(guī)格：5 mL∶50 mg），對(duì)患者開展麻醉誘導(dǎo)插管。手術(shù)中，給予3～8 mg/kg的異丙酚與0.2～0.5 μg/（kg·min）的瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg），靜脈滴注，維持麻醉效果。

觀察組患者應(yīng)用七氟烷復(fù)合瑞芬太尼麻醉，手術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲，進(jìn)入手術(shù)室后連接多功能監(jiān)護(hù)儀，為患者佩戴好面罩，并對(duì)其做好固定處理，吸入濃度為8%的七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL），氣體流量控制在6～8 L/min，靜脈注射2 mg咪達(dá)唑侖、0.4 μg/kg舒芬太尼、0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨、1.5 mg/kg的丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051843，規(guī)格：10 mL∶100 mg），開展快速誘導(dǎo)麻醉插管，進(jìn)行正壓通氣。手術(shù)中，吸入七氟烷進(jìn)行維持麻醉，并給予0.5 μg/（kg·min）的瑞芬太尼，微量泵入，維持麻醉效果。手術(shù)結(jié)束后，停止用藥。停止用藥后，對(duì)麻醉管道進(jìn)行快速?zèng)_洗，手術(shù)后不進(jìn)行藥物干預(yù)，指導(dǎo)患者自主呼吸，在自主意識(shí)恢復(fù)且患者具有拔管指征后，將管道拔除，并作好面罩吸氧。

1.3 觀察指標(biāo) ①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。使用多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療公司，型號(hào)：uMEC7）對(duì)心率、心輸出量、每搏輸出量、動(dòng)脈壓、外周血管阻力、左心室做功指數(shù)（LCWI）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)比氣腹建立前、氣腹建立后1 min、氣腹建立后10 min以上指標(biāo)情況。②麻醉效果。通過(guò)自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間進(jìn)行評(píng)估。③鎮(zhèn)痛效果。應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[5]評(píng)分評(píng)估，對(duì)蘇醒時(shí)、蘇醒0.5 h后、蘇醒1 h后、蘇醒2 h的VAS進(jìn)行對(duì)比。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分表示無(wú)疼痛感；3分以下表示輕微的疼痛感，可以忍受；4～6分，表示患者中度疼痛，可以忍受；7～10分，表示患者存在強(qiáng)烈的疼痛感，疼痛難以忍受，影響食欲、睡眠和日常生活。④鎮(zhèn)靜效果。用Ramsay評(píng)分[6]進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)蘇醒時(shí)、蘇醒0.5 h后、蘇醒1 h后、蘇醒2 h的鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行對(duì)比，0～6分，分?jǐn)?shù)越高，鎮(zhèn)靜效果越好。⑤并發(fā)癥（惡心嘔吐、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、分泌物增多）總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別以[例（%）]、（x±s）表示，分別進(jìn)行χ²、t檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比 氣腹建立后1～10 min，觀察組患者心率、心輸出量、每搏輸出量、LCWI均高于對(duì)照組，動(dòng)脈壓低于對(duì)照組，觀察組外周血管阻力變化趨勢(shì)均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者麻醉效果對(duì)比 觀察組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛效果對(duì)比 觀察組各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者鎮(zhèn)靜效果對(duì)比 觀察組各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比 觀察組、對(duì)照組分別出現(xiàn)1例（惡心嘔吐）、7例（惡心嘔吐3例，低血壓2例，心動(dòng)過(guò)緩1例，分泌物增多1例）并發(fā)癥，總發(fā)生率為3.448%、24.138%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=3.625，Pgt;0.05）。

3 討論

目前，老年膽囊疾病發(fā)生率逐漸上升，而膽囊出現(xiàn)異常后，則會(huì)降低消化系統(tǒng)的相關(guān)速度，對(duì)消化系統(tǒng)功能產(chǎn)生一定的影響，如脂肪無(wú)法被完全的吸收，膽汁不能正常、有效被存儲(chǔ)，導(dǎo)致各種微生物無(wú)法繁殖、滋生，對(duì)膽道的保護(hù)層產(chǎn)生損傷，再加上老年人機(jī)體功能的退行性變化，導(dǎo)致膽汁的儲(chǔ)存、機(jī)體代償功能下降，無(wú)法發(fā)揮相關(guān)作用，故而會(huì)在手術(shù)時(shí)增加麻醉的負(fù)荷，對(duì)手術(shù)的順應(yīng)性、安全性產(chǎn)生影響[7]。因此，在老年人開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，配合有效的麻醉措施非常有必要。有研究指出，在全身麻醉的過(guò)程中復(fù)合阻滯麻醉，可以減少麻醉藥物的用藥劑量，能抑制插管、拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，有助于提高蘇醒質(zhì)量，而且此類麻醉方式的流量低，能節(jié)約麻醉藥就用使用劑量，減少手術(shù)室污染率，減輕老年患者機(jī)體的負(fù)擔(dān)[8]。老年人因機(jī)體的耐受度較差，需要在開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)選擇合理的鎮(zhèn)痛麻醉措施。目前，臨床老年人實(shí)施麻醉時(shí)，采用了七氟烷或異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉方案，但因麻醉藥物不同，故所產(chǎn)生的效果不同。

七氟烷、異丙酚均屬于常用的麻醉藥物，兩種藥物具有不同的藥理作用，其中異丙酚的主要作用機(jī)制在于其能夠直接作用于突觸，對(duì)突出前膜遞質(zhì)的釋放及前后膜受體的功能進(jìn)行調(diào)節(jié)從而達(dá)到麻醉效果，且該藥物能夠?qū)^(guò)度興奮的神經(jīng)遞質(zhì)釋放產(chǎn)生抑制。而七氟烷屬于吸入性的麻醉藥，其對(duì)呼吸、心血管系統(tǒng)的影響較少，且該藥物能夠起到降低循環(huán)血管阻力的作用，可促使患者平均動(dòng)脈壓呈劑量依賴性下降，對(duì)患者心率并無(wú)顯著影響，可使患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定。本次研究結(jié)果表明：氣腹建立后1～10 min，觀察組患者心率、心輸出量、每搏輸出量、LCWI均高于對(duì)照組，動(dòng)脈壓低于對(duì)照組，觀察組外周血管阻力變化趨勢(shì)均小于對(duì)照組（均Plt;0.05），表明七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響更小。分析原因如下：七氟烷具有麻醉誘導(dǎo)時(shí)間短、蘇醒快的優(yōu)點(diǎn)，而且在麻醉期間具有顯著的鎮(zhèn)痛與肌松效應(yīng)，同時(shí)七氟烷對(duì)黏膜、皮膚等的刺激性較小，可以減少過(guò)敏反應(yīng)的出現(xiàn)[9]。相較于異丙酚七氟烷的麻醉誘導(dǎo)更為迅速，其通過(guò)肺通氣量法進(jìn)行麻醉，能夠使多數(shù)患者在一次呼吸后喪失知覺(jué)，且其可明顯縮短維庫(kù)溴銨等非去極化肌松藥的起效時(shí)間。而異丙酚屬于烷基酚類藥物，應(yīng)用后，可以快速讓患者處于麻醉狀態(tài)中，但鎮(zhèn)痛作用弱，可以抑制呼吸與循環(huán)系統(tǒng)，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)暫時(shí)性的呼吸停止。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對(duì)照組（均Plt;0.05）。觀察組各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（均Plt;0.05）。觀察組各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay評(píng)分均高于對(duì)照組（均Plt;0.05），說(shuō)明七氟烷復(fù)合瑞芬太尼的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果更為理想，且術(shù)后蘇醒質(zhì)量較高。此外，異丙酚的是短效麻醉藥物。而七氟烷通過(guò)經(jīng)呼吸道給藥方式能夠精準(zhǔn)控制給藥量及麻醉深度，且能夠調(diào)節(jié)麻醉深度，確保患者術(shù)中處于無(wú)知覺(jué)狀態(tài)，術(shù)后快速清醒，且疼痛感較輕。本次研究結(jié)果顯示，觀察組、對(duì)照組分別出現(xiàn)1例、7例并發(fā)癥，總發(fā)生率為3.448%、24.138%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.625，Pgt;0.05），說(shuō)明七氟烷復(fù)合瑞芬太尼的安全性較高，兩者結(jié)合應(yīng)用可以體現(xiàn)出較多的優(yōu)勢(shì)[10]。

綜上所述，在開展老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，七氟烷復(fù)合瑞芬太尼不僅可以提高鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果，還對(duì)機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)影響較輕，麻醉效果顯著，值得應(yīng)用。

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