瑞馬唑侖聯合舒芬太尼麻醉方案在燒傷患者清創植皮手術中的效果

【摘要】目的 分析瑞馬唑侖聯合舒芬太尼麻醉方案在燒傷患者清創植皮手術中的效果。方法 選取2022年7月至2023年3月在淄博市第六人民醫院治療的燒傷清創植皮手術患者80例作為研究對象，將患者分為對照組（n=40）和觀察組（n=40），對照組實施舒芬太尼麻醉，觀察組在實施舒芬太尼麻醉方案的基礎上聯合瑞馬唑治療。分析兩種治療方式對麻醉效果、手術后的疼痛評分變化、應激反應指標水平及鎮痛期間的不良反應的影響。結果 觀察組睫毛反射消失時間、清醒時間均短于對照組（Plt;0.05）。術后2 h，兩組間的視覺模擬評分（VAS）得分沒有統計學差異（Pgt;0.05），術后48 h觀察組與對照組相比VAS得分較低（Plt;0.05）。術后2 h，兩組患者Ramsay鎮靜評分比較差異無統計學意義（Pgt;0.05），術后48 h觀察組患者Ramsay鎮靜評分高于對照組（Plt;0.05）。觀察組患者鎮痛期間的不良反應發生率低于對照組（Plt;0.05）。結論 瑞馬唑侖聯合舒芬太尼麻醉可顯著降低患者清創植皮手術疼痛，鎮痛效果顯著，安全有效，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】瑞馬唑侖；舒芬太尼麻醉；燒傷；植皮手術

中圖分類號：R751.05 文獻標識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.16.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.16.014

清創植皮術是去除燒傷壞死組織和封閉創面的主要方法，目前臨床上多以全身麻醉（簡稱全麻）為主，然而在清醒狀態下，由于燒傷疼痛、手術創傷、氣管拔管等因素的影響，患者在清醒狀態下極易產生煩躁的情緒，從而引起創面開裂、出血、脫落等并發癥，嚴重時可引起患者的身體損傷和呼吸循環障礙，對患者創傷的預后極為不利[1]。重度燒傷患者常因大范圍的皮膚損傷導致傷口感染，極易引發敗血癥，故要盡早采取清創、切痂、植皮等措施來保護傷口，但由于燒傷患者常伴隨著肺損傷、肺部感染等肺部并發癥和體內代謝紊亂、體液流失、肝腎功能不全等問題，如何合理選用合適的麻醉劑，既可減輕患者體內環境和器官的損傷，又可促進患者的呼吸功能，是目前臨床上亟待解決的問題[2]。舒芬太尼是一種常用的鎮痛藥物，但隨著其用量的增加，副作用也隨之增加，如惡心、嘔吐、呼吸抑制等[3]。瑞馬唑侖是一種新的苯二氮肼類抗腫瘤藥，其起效快、代謝快，其代謝物不含任何藥理作用，對呼吸和循環的干擾較少[4]。本次研究對患者應用舒芬太尼麻醉的基礎上聯合瑞馬唑侖對患者進行干預，評估聯合應用對燒傷患者的安全性和有效性，以期為鎮靜新藥用于燒傷患者手術麻醉提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年7月至2023年3月在淄博市第六人民醫院治療的燒傷清創植皮手術患者80例作為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為對照組（n=40）和觀察組（n=40），兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。本項試驗通過淄博市第六人民醫院的醫學倫理委員會的審核。患者簽署知情同意書。納入標準：①診斷為Ⅱ～Ⅲ度燒傷者[5]；②燒傷面積小于15%。③對外科手術有一定的耐受力。排除標準：①手術前有高血壓、糖尿病、神經系統等基礎疾病的患者；②臨床表現為肝臟和腎臟有損害的患者；③1個月以內每天服藥或連續服藥3個月以內間斷服藥；④對苯二氮?類藥物、阿片類、納洛酮、氟馬西尼等藥物及藥物成分有過敏反應或禁忌證的患者；⑤身體質量指數（BMI）≥40 kg/m2或≤18 kg/m2。

1.2 治療方法 全部病例在手術前均保持8 h禁食、6 h禁水，在手術前囑患者禁止使用其他的藥物。患者入室后，常規開放外周靜脈，監測血壓、心率、脈搏氧飽和度，以及腦電雙頻指數（BIS）。對照組實施舒芬太尼麻醉。按照0.1 μg/kg劑量靜脈推注舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格：1 mL∶50 μg），2 min后推注丙泊酚注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20010368，規格：20 mg/kg）1～3 mg/kg，術中根據BIS值追加丙泊酚0.3～0.5 mg/kg。觀察組在實施舒芬太尼麻醉方案的基礎上聯合瑞馬唑治療。舒芬太尼注射液0.1 μg/kg靜脈滴注，2 min后給藥0.1～0.3 mg/kg的苯磺酸瑞馬唑侖（宜昌人福制藥有限公司，國藥準字H20227087，規格：25 mg/kg），術中按BIS數值加瑞馬唑侖0.03～0.05 mg/kg。在使用藥物的具體劑量時，要將心率和平均動脈壓保持在基礎值的10%之內，將術中 BIS值保持在40～60之間。如果出現低血壓，則使用去氧腎上腺素（深圳沃蘭德藥業有限公司，國藥準字H20033866，規格：1 mL∶10 mg）30 μg，當血壓上升的時候，就會使麻醉程度更深；當心率變得更快時，就需要在手術過程中將患者的生命體征保持穩定，繼續進行鼻導管吸氧；當SpO2lt;90.0%時，就需要使用面罩加壓給氧的方式正壓通氣。

1.3 觀察指標 ①麻醉安全性和有效性評價[6]：觀察兩組患者眼睫毛反射消失的時間和術后清醒的時間。自使用舒芬太尼或瑞馬唑侖起至睫毛反射完全消失時結束，術后清醒時間從鏡檢結束至患者警覺/鎮靜評分（OAA/S評分）為5分時結束。②疼痛評分變化[7]：觀察和記錄兩組術后2 h、48 h的視覺模擬（VAS）評分。VAS評分為0～10分，評分越高，疼痛程度越重。③應激反應指標水平[8]：術后2、48 h通過Ramsay鎮靜分進行鎮靜評價。總得分6分，評分愈高愈好。1～3的分數屬于清醒狀態，4～6的分數屬于睡眠狀態。焦慮、煩躁記1分；合作、安靜、有方向感得2分；患者若能做出正確的指示得3分；困倦、對外界刺激敏感4分；在受到刺激后，出現昏昏欲睡的情況，記5分；如果患者對任何的刺激都沒有任何的反應則是6分。④鎮痛期間的不良反應：術后不良反應主要為有無惡心、嘔吐、呼吸受限、嗜睡等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 15.0統計學軟件統計分析。計數資料以 [例（%）] 表示，行χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。以Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉安全性和有效性評價比較 觀察組睫毛反射消失時間、清醒時間均短于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），表2。

2.2 兩組患者疼痛評分變化比較 術后2 h，兩組患者間的VAS得分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），術后48 h觀察組與對照組相比VAS得分較低，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.3 兩組患者應激反應指標水平比較 術后2 h，兩組患者Ramsay鎮靜評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），術后48 h觀察組患者Ramsay鎮靜評分高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.4 兩組患者鎮痛期間的不良反應發生率比較 觀察組患者鎮痛期間的不良反應發生率1例（2.5%）低于對照組8例（20.0%），差異有統計學意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

與其他的手術不同，燒傷患者需要進行清潔瘢痕、植皮等工作，在手術過程中將對患者傷口進行二次處理，該階段患者需要承受較大的痛苦，造成了患者在治療的過程中，很容易產生煩躁、不配合等現象，從而對傷口的愈合造成了很大的阻礙[9]。燒傷患者的特殊病理生理學特征是體內高代謝壓力，以心率加快、血壓升高為主，但因傷口滲血，導致體內有效血流量減少，導致全身靜脈注射后心率、血壓急劇下降[10]。所以，對于燙傷患者，選用同樣有效、安全的鎮靜劑，并維持正常的血壓，對燙傷患者的麻醉處理更為有利。

目前，臨床上常將異丙酚或咪唑安定與舒芬太尼聯合用于燒傷患者的清創植皮術。然而，丙泊酚對心臟、呼吸等有顯著的抑制，而咪達唑侖鎮痛鎮靜效果差，在沒有阿片類鎮痛藥物輔助的情況下，很難實現預期的全麻深度。因而，人們對更好的靜脈麻醉劑的期望越來越高。瑞馬唑侖是一種具有快速起效、半衰期短、對血流動力學無明顯影響、可用于全麻誘導和維持等多項優點的新型超短效苯二氮?類藥物，具有良好的臨床療效[11]。本研究發現，舒芬太尼聯合瑞馬唑侖治療燙傷和植皮術，觀察組患者的睫毛反射消失時間和清醒時間較對照組明顯縮短。瑞馬唑侖的藥理學特征表明，瑞馬唑侖在體內能被組織酯酶迅速分解為非活性的代謝物，具有使鎮靜效應快速消除的特點，具有恢復速度快、醒來速度快、鎮靜效果好等優點[12]。

舒芬太尼為芬太尼N-4噻吩基衍生物，具有較高的選擇性，具有較好的鎮痛活性，是芬太尼的5～10倍，可通過細胞膜、血-腦脊液等多個層面，是最具臨床應用價值的阿片類鎮痛藥[13]。然而，由于長期服用，常出現惡心、嘔吐、呼吸抑制等副作用，在某種程度上制約了其在臨床上的應用。俞曉東等[14]在前期工作中發現，與單純使用舒芬太尼相比，舒芬太尼與雷米唑安定聯合使用對胸外科術后疼痛有更好的止痛作用，并可降低舒芬太尼的使用劑量，減輕副作用。葛松韜等[15]前期工作已證明，瑞馬唑侖能降低舒芬太尼在脊髓腫瘤患者手術中的使用，提高患者的止痛療效，并能改善患者的抑郁癥狀。研究結果顯示：術后48 h觀察組與對照組相比VAS得分較低，術后48 h觀察組Ramsay鎮靜評分高于對照組，提示瑞馬唑侖輔助舒芬太尼應用于燒傷清創植皮手術中患者具備較好的應用效果，能夠有效降低患者疼痛評分，提高鎮靜效果。甲苯磺酸瑞馬唑侖是咪唑安定的一個衍生物，結合γ-氨基丁酸A型受體，對神經元產生抑制作用，具有鎮靜、鎮靜、順行性遺忘等功能，其代謝產物唑侖丙酸不具有任何藥理活性，且具有起效快、代謝快、對血流動力學不敏感、長時間不積累等特點。研究結果顯示：觀察組患者鎮痛期間的不良反應發生率低于對照組，提示瑞馬唑侖聯合舒芬太尼麻醉方案能夠有效降低患者鎮痛期間的不良反應發生率。

綜上所述，瑞馬唑侖聯合舒芬太尼麻醉可顯著降低患者清創植皮手術疼痛，鎮痛效果顯著，安全有效，值得臨床應用。

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