D-二聚體、纖維蛋白原比值與老年急性前壁心肌梗死病人急診PCI術后心肌微灌注和遠期預后的關系

摘要 目的：分析D-二聚體、纖維蛋白原比值（DFR）與老年急性前壁心肌梗死急診經皮冠狀動脈介入（PCI）術后心肌微灌注和遠期預后的關系。方法：連續性入選老年急性前壁心肌梗死病人242例，其中3例失訪，共239例病人納入本研究，依據DFR分為低DFR組（82例）、中間DFR組（70例）和高DFR組（87例）。比較3組臨床資料、介入相關指標、心肌灌注情況和臨床預后。結果：高DFR組肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值、肌鈣蛋白I（cTnI）峰值、N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）峰值、D-二聚體和DFR高于低DFR組、中間DFR組（P＜0.05），纖維蛋白原水平低于低DFR組、中間DFR組（P＜0.05）。高DFR組高血栓負荷比例、術中行血栓抽吸比例、術后慢血流/無復流比例、術后校正心肌梗死溶栓治療（TIMI）幀數（cTFC）和心肌梗死溶栓治療（TIMI）心肌灌注幀數（TMPFC）均高于低DFR組、中間DFR組（P＜0.05）。PCI術后和隨訪至1個月，高DFR組LVEF低于低DFR組、中間DFR組。隨訪1年，高DFR組不良心腦血管事件發生率高于低DFR組、中間DFR組（32.2%、7.3%與20.0%，P＜0.05）。結論：高DFR病人心肌灌注降低，心功能差，死亡率高，DFR可作為判斷老年急性心肌梗死遠期預后的潛在指標。

關鍵詞 急性前壁心肌梗死；老年人；D-二聚體與纖維蛋白原比值；心肌微灌注；經皮冠狀動脈介入

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.16.021

急性前壁心肌梗死病人因心肌缺血面積大，早期再灌注治療十分重要，經皮冠狀動脈介入（PCI）簡單易行，是治療急性前壁心肌梗死的有效手段。相關研究顯示，即使是梗死相關動脈解除后血管再通，仍有部分病人出現心肌灌注不良，表現為冠狀動脈慢血流/無復流現象，可降低心肌微灌注，且與心臟破裂、惡性心律失常、心力衰竭等不良預后相關［1］，老年人常合并多種內科疾病，預后更差［2］。部分病人即使遠端恢復心肌梗死溶栓治療（TIMI）3級血流，但心電圖ST段不能回落或回落不良，即使優化的PCI后病人仍有心絞痛癥狀，這些病人可能存在微血管功能障礙，進而引起心肌灌注不良，影響預后［3］。TIMI心肌灌注幀數（TMPFC）作為有效評估心肌灌注的指標，可簡單、有效評估急性心肌梗死病人心肌灌注［4］，為優化該類病人的臨床管理提供依據。術前如何篩查出心肌灌注不良的高危病人尚未明確。

D-二聚體是纖維蛋白的降解產物，在血栓形成和/或血栓溶解時循環D-二聚體增高，可作為血栓性疾病和止血異常的可靠生物標志物［5］。纖維蛋白原是肝細胞分泌的一種凝血因子，在凝血系統中發揮著重要作用［6］。有研究顯示，血漿D-二聚體/纖維蛋白原比值（DFR）對肺栓塞和下肢靜脈血栓的診斷價值與D-二聚體相當［7］，同時高DFR是預測心力衰竭預后不良的因素［8］。本研究分析DFR與老年急性前壁心肌梗死急診PCI術后心肌微灌注和遠期預后的關系，為優化病人的管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續選取2017年2月—2020年10月就診于遼寧省健康產業集團撫礦總醫院心血管內科明確診斷為急性前壁心肌梗死并接受急診PCI治療的老年病人242例，其中3例失訪，共239例病人納入本研究，其中男140例，女99例；年齡61～82（65.8±8.6）歲。根據DFR四分位數將病人分為低DFR組（DFR 0～25，82例）、中間DFR組（DFR 26～75，70例）和高DFR組（DFR＞75，87例）。本研究獲得遼寧省健康產業集團撫礦總醫院倫理委員會批準，所有病人均在術前簽署書面知情同意書。

1.1.1 納入標準

年齡＞60歲；診斷為急性前壁心肌梗死，參照2019年中華醫學會心血管病分會相關指南［9］；發病時間＜12 h，無PCI禁忌證，急診行罪犯血管的介入治療；預期壽命＞1年；對本研究知情理解，自愿接受隨訪。

1.1.2 排除標準

合并嚴重并發癥（機械性并發癥、急性左心力衰竭、反復發作性惡性心律失常、心臟驟停、心源性休克等）；左主干病變；手術出現嚴重的并發癥病人（冠狀動脈穿孔、嚴重的夾層等）；有活動性出血或不能接受阿司匹林、氯吡格雷抗栓治療的病人；急性肺栓塞和下肢深靜脈血栓等血栓性疾病；拒絕接受隨訪的病人。

1.2 方法

1.2.1 治療方式

抽取所有病人靜脈血，于中心實驗室常規化驗相關指標，包括纖維蛋白原和D-二聚體。急診PCI介入手術入路常規采用橈動脈。術中使用標準劑量普通肝素抗凝治療（100 U/kg），每小時補充肝素2 000 U，根據手術情況決定是否使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑（GPI）。

1.2.2 藥物治療

所有病人術前常規給予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg（或替格瑞洛180 mg）負荷量；之后阿司匹林100 mg，每日1次口服，氯吡格雷75 mg，每日1次口服（或替格瑞洛90 mg，每日2次）。所有病人均口服阿托伐他汀或瑞舒伐他汀調脂治療。

1.2.3 臨床資料收集

詳細記錄病人心絞痛發病時間、既往病史（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等）。冠狀動脈造影以標準Judkins法依次行左、右冠狀動脈造影，常規多體位投照，以確定顯示病變的最佳體位。病人罪犯血管的判斷、TIMI血流、校正TIMI幀數（cTFC）及TMPFC由兩名專業介入病學專家判斷。TMPFC定義為造影劑到達梗死相關動脈遠端，同時出現心肌顯影至心肌顯影消失，恢復至未注射造影劑的狀態，兩者之差即為TMPFC［4］。

1.2.4 隨訪

所有病人均在PCI術后1個月進行隨訪。隨訪方式包括門診隨訪和電話隨訪，部分病人住院隨訪。詳細記錄病人心功能指標，包括左心室大小（LV）、左室射血分數（LVEF）、左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）。隨訪至1年觀察病人主要不良心腦血管事件（MACCE）發生情況，MACCE定義為全因死亡、靶血管再次血運重建（TVR）、心力衰竭、腦卒中。

1.3 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用方差分析（ANOVA）；不符合正態分布的定量資料以中位數、四分位數［M（P25，P75）］表示，采用秩和檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組臨床資料比較

高DFR組CK-MB峰值、cTnI峰值、NT-proBNP峰值、D-二聚體和DFR高于低DFR組、中間DFR組，高DFR組纖維蛋白原水平低于低DFR組、中間DFR組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 3組手術相關指標比較

高DFR組高血栓負荷比例、術中行血栓抽吸比例、術后慢血流/無復流比例、術后校正TIMI幀數和TIMI心肌灌注幀數均高于低DFR組、中間DFR組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 3組心功能指標比較

PCI術后和隨訪至1個月，高DFR組LVEF低于低DFR組、中間DFR組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 3組MACCE發生率比較

隨訪至1年，高DFR組MACCE發生率高于低DFR組、中間DFR組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

3 討 論

本研究分析DFR與老年急性前壁心肌梗死病人急診PCI后心肌微灌注的關系，觀察DFR對病人心功能和遠期預后的影響，結果顯示，高DFR病人心肌損傷重，心肌微灌注差，LVEF低，遠期MACCE發生率升高。

D-二聚體是纖維蛋白的最終降解產物，是反映機體新發血栓形成的敏感指標。既往研究顯示，急性心肌梗死血栓負荷與入院時血漿D-二聚體水平呈正相關［10］。相關研究顯示，入院時D-二聚體水平與老年急性心肌梗死病人慢血流/無復流相關［11-12］。纖維蛋白原作為肝臟分泌的凝血因子，在機體凝血過程中發揮重要作用。急性心肌梗死的病理生理是不穩定性斑塊破裂繼發急性血栓形成，血漿D-二聚體升高，D-二聚體為一個纖溶指標，纖維蛋白原為凝血指標，因此，DFR可反映凝血/纖溶平衡。本研究結果顯示，高DFR組血栓負荷更重，術中使用血栓抽吸比例更高，術后病人慢血流/無復流比例更高，因此心肌微灌注水平更低，引起病人心功能降低和不良遠期預后。

急性ST段抬高型心肌梗死是冠心病的危重類型，急診PCI是重要的再灌注治療策略，優化急診PCI治療后仍有60%～89%的病人出現微血管功能障礙［13］。微血管功能障礙影響心肌微灌注，引起嚴重的心肌損傷，增加病人死亡率、惡性心律失常及急性心力衰竭發生率，是急性心肌梗死預后不良的預測因素［14］。本研究結果顯示，高DFR組預后不佳，分析原因可能由心肌低灌注所致。提示進行圍術期心肌保護，改善心肌微灌注可改善病人預后。

目前，臨床常采用心電圖ST段回落、心肌染色分級和TIMI血流分級反映心肌灌注，但這些指標均不能定量反映心肌微灌注。雖然cTFC可客觀反映冠狀動脈血流速度進而評估微血管功能，但不能直接反映心肌灌注水平。有研究在cTFC基礎上使用TMPFC直接反映心肌灌注水平，TMPFC可定量反映心肌微灌注，TMPFC對心肌微循環的評估優于cTFC，TMPFC是微血管阻塞的獨立預測因子［4］。

綜上所述，高DFR水平與老年急性前壁心肌梗死病人心肌微灌注降低相關，如何改善心肌微灌注、減輕心肌損傷具有重要的臨床意義。本研究存在以下局限性：小樣本、單中心研究；研究對象為老年病人，結果不具有推廣性，僅適用于特定人群。今后需要開展大樣本量、多中心的研究驗證本研究結論。

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（收稿日期：2022-07-01）

（本文編輯薛妮）

引用信息 顧微，閆振明，鄒玲，等.D-二聚體、纖維蛋白原比值與老年急性前壁心肌梗死病人急診PCI術后心肌微灌注和遠期預后的關系［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2023，21（16）：3018-3021.