瓣膜性心房顫動病人射頻消融術遠期復發的影響因素分析

摘要 目的：分析瓣膜性心房顫動病人射頻消融術后遠期復發的影響因素。方法：選取2019年9月—2021年9月于我院診斷為瓣膜性心房顫動并實施心臟瓣膜手術同期行射頻消融術的200例病人為研究對象，根據術后遠期心房顫動有無復發將病人分為竇性心律組（122例）和心房顫動復發組（78例）。比較兩組臨床資料，將差異有統計學意義的單因素進行多因素分析；以術后遠期心房顫動有無復發為因變量通過非條件Logistic回歸分析進行多因素分析。采用Enter法得出術后遠期心房顫動是否復發的預測方程，根據方程繪制受試者工作特征（ROC）曲線檢驗預測方程是否有效。結果：單因素分析結果顯示，兩組心房顫動病程、高血壓、術前左房內徑、術前及術后單核細胞計數與高密度脂蛋白膽固醇比值（MHR）比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。將單因素分析中差異有統計學意義的因素納入Logistic多因素回歸分析，結果顯示，心房顫動病程、高血壓、術前左房內徑、術前及術后MHR為心房顫動遠期復發的獨立影響因素。基于影響因素構建術后遠期心房顫動是否復發的預測方程，以病人術后遠期心房顫動有無復發的數據繪制ROC曲線，ROC曲線下面積為0.898，表明多因素聯合具有一定的預測價值（P＜0.05）。結論：心房顫動病程、高血壓、術前左房內徑、術前及術后MHR是影響瓣膜性心房顫動病人射頻消融術遠期復發的獨立危險因素，且這5項指標聯合可能預測瓣膜性心房顫動病人射頻消融術遠期是否復發。

關鍵詞 瓣膜性心房顫動；射頻消融術；遠期復發；影響因素；預測模型

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.16.028

心房顫動是指心房以無序快速的顫動波代替有序規則的電活動，是瓣膜病的合并癥中常見的心律失常之一，導致心房泵血功能下降或喪失，甚至引起心功能衰竭［1］。相關研究顯示，心房顫動發病率為0.4%～2.0%，隨著年齡增加發病率逐漸升高，嚴重威脅病人的生命健康安全［2］。目前Cox迷宮Ⅲ型手術是治療心房顫動的金標準，然而其手術操作難度大，術后并發癥多，限制了其在臨床的應用［3］。隨著能量醫學的不斷發展，能量依賴的射頻消融術已廣泛應用于治療心房顫動，極大降低了手術難度及并發癥發生率，療效顯著，然而由于術后遠期心房顫動復發率較高，遠期療效不佳，限制了其應用［4］。因此，尋找適合的預測術后心房顫動復發的因素，評估病人復發風險，可提高針對性療效。相關研究顯示，病人心房顫動病程、高血壓、術前及術后左房內徑、術前單核細胞計數與高密度脂蛋白膽固醇比值（MHR）等與射頻消融術后心房顫動復發密切相關［5］。本研究分析瓣膜性心房顫動病人射頻消融術遠期復發的影響因素，構建可預測瓣膜性心房顫動病人射頻消融術后心房顫動是否復發的模型，對降低術后心房顫動復發率具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月—2021年9月于我院診斷為瓣膜性心房顫動并實施心臟瓣膜手術同期行射頻消融術的200例病人為研究對象，根據術后遠期心房顫動有無復發將病人分為竇性心律組（122例）和心房顫動復發組（78例）。所有病人均知情同意本研究并簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會審核認可。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經心臟彩超或心電圖證實為心房顫動，參照歐洲心臟病學會2016年心房顫動診療指南［6］確診為瓣膜性心臟病；心房顫動消融術時，消融能量為射頻，消融經線方式為左房消融或雙房消融。排除標準：心功能分級Ⅳ級；合并感染性心內膜炎或全身其他部位嚴重感染；合并嚴重肝、腎功能衰竭；合并惡性腫瘤。

1.3 手術過程

手術在全身麻醉低溫體外循環下操作，采用胸骨正中切口，將冷血心臟停搏液經過冠狀靜脈竇逆行或冠狀動脈順行灌注以保護心肌。建立體外循環，阻斷主動脈并探查病人左心房，若左心房內有血栓需清除左心房內血栓，切除左心耳后行射頻消融術。使用Medtronic沖洗式心房顫動射頻消融系統實施射頻消融術，射頻功率為25～30 W，使用0.9%氯化鈉注射液以每小時180～240 mL的速度進行沖洗，消融線路選擇改良迷宮Ⅲ式［7］。射頻消融術結束后行相應的其他心臟手術，包括心臟瓣膜成形或置換術、冠狀動脈旁路移植術、先天性心臟病矯治術等，術后根據需要放置臨時心臟外膜起搏導線。術后密切監測兩組心律，每日常規行心電圖檢查以明確心律，直至出院。

1.4 觀察指標

收集所有病人性別、年齡、心房顫動病程、心功能分級、有無高血壓及糖尿病等一般資料；采用心臟彩超測定兩組手術前后左房內徑及射血分數；抽取兩組手術前后空腹外周靜脈血并采用全自動分析儀測定單核細胞計數和高密度脂蛋白膽固醇含量，計算MHR。

1.5 術后隨訪

所有病人分別于術后3個月、6個月、9個月、12個月及每年復查24 h動態心電圖明確心房顫動有無復發，以心房顫動復發或病人死亡為隨訪終點。間隔期病人有胸悶、心悸、脈搏不齊等表現時，囑病人及時行動態心電圖檢查以明確心房顫動有無復發。心房顫動復發的判斷標準［8］：手術3個月后，24 h動態心電圖或心電圖證實存在持續≥30 s的心房顫動，包括心房顫動、心房撲動或房性心動過速。

1.6 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布及方差齊性的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。單因素分析中差異有統計學意義的數據進行Logistic回歸分析。以術后遠期心房顫動是否復發為因變量，以心房顫動病程、高血壓、術前左房內徑、術前及術后MHR為自變量，采用Enter法得出術后遠期心房顫動是否復發的預測方程。根據方程計算預測概率，以病人術后遠期心房顫動有無復發的數據繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計算ROC曲線下面積（AUC），使用Hanley-McNeil比較AUC，檢驗預測方程是否有效。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 影響術后心房顫動是否復發的單因素分析

兩組心房顫動病程、高血壓、術前左房內徑、術前及術后MHR比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析及預測模型建立

將心房顫動病程、高血壓、術前左房內徑、術前及術后MHR納入Logistic多因素回歸分析。以術后遠期心房顫動是否復發為因變量，復發＝1，未復發＝0，結果顯示，心房顫動病程、高血壓、術前左房內徑、術前及術后MHR為瓣膜性心房顫動病人射頻消融術遠期復發的獨立影響因素，詳見表2。心房顫動病程（X1）、高血壓（X2）、術前左房內徑（X3）、術前MHR（X4）、術后MHR（X5）為瓣膜性心房顫動病人遠期復發的因素，采用Enter法得到術后遠期心房顫動是否復發的預測方程：

根據所得方程，繪制ROC曲線，聯合預測AUC為0.898（P＜0.05），證實該方程具有一定的預測價值。詳見表3、圖1。

3 討 論

心房顫動是臨床常見的心律失常之一，多發生于器質性心臟病病人，其中瓣膜病合并心房顫動較常見［9］，引起病人心房收縮功能喪失，出現心臟排血量下降、血流動力學紊亂及左心房內血液淤滯，易導致血栓性腦卒中、心功能衰竭發生［10］，已成為影響病人生活質量和威脅人類健康安全的重要疾病之一。心房顫動傳統的手術方式為瓣膜置換術，然而術后多數病人仍存在不同程度的心房顫動，且術后并發癥較多，療效不佳［11］。有研究顯示，實施瓣膜置換術同時接受射頻消融術可顯著提高瓣膜性心房顫動的療效，減少術后并發癥，然而術后心房顫動復發率較高［12］。有研究顯示，治療后46%～75%的病人可維持竇性心律，部分病人無法轉復竇性心律或轉復后較快復發［13］。因此，了解瓣膜性心房顫動病人影響心房顫動復發的危險因素，并針對不同危險因素進行治療，對降低心房顫動復發率顯得尤為重要［14］。目前關于射頻消融術后心房顫動遠期復發的危險因素缺乏統一認識［15］。本研究分析瓣膜性心房顫動病人射頻消融術遠期復發的影響因素，構建可預測瓣膜性心房顫動病人射頻消融術后心房顫動是否復發的模型，旨在為臨床預防射頻消融術后心房顫動遠期復發提供依據。

本研究結果顯示，兩組心房顫動病程、高血壓、術前左房內徑、術前及術后MHR比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；性別、年齡、心功能分級、糖尿病、術后左房內徑、術前及術后射血分數比較差異無統計學意義（P＞0.05）。進一步對差異有統計學意義的單因素進行Logistic多因素回歸分析，發現心房顫動病程、術前左房內徑、高血壓、術前及術后MHR是瓣膜性心房顫動射頻消融術遠期復發的危險因素。相關研究顯示，隨著心房顫動病程的延長及術前左房內徑的增大，瓣膜病合并心房顫動病人射頻消融術后心房顫動遠期復發風險增高［16］。

心房顫動是一種進展性疾病，隨著疾病的進展，心房有效不應期呈進行性縮短或出現心房不應期不適應，引起心房結構及電生理改變，導致心房律向心房顫動發展，增加了心房顫動復發的風險［17］。射頻消融術通過在心房內建立多條消融線以中斷心房內潛在折返波［15］；術前左房內徑增大，術后各個消融線之間的距離增大，導致折返波無法完全被打斷，易導致心房顫動復發，術前左房內徑增大病人心肌變薄，張力增加，引起心房顫動復發［18］。高血壓可提高瓣膜性心房顫動病人射頻消融術后心房顫動復發的風險［19］。高血壓導致左心室肥厚，進而引起左房負荷增加，左房內徑增大，增加了心房顫動復發風險，高血壓激活體內腎素-血管緊張素-醛固酮系統，導致左房心肌纖維化及左房內傳導阻滯，促進了心房顫動發生與發展［20］，進一步增加了心房顫動復發風險。

近年來，隨著對心房顫動的深入了解，發現炎癥在心房顫動的發生及維持中發揮著關鍵作用，促使心房重構及電重構，導致心房顫動發生及發展［21］。MHR是反映機體炎癥狀態的指標，可作為心血管疾病預后的重要標志物之一［22］。有研究顯示，瓣膜病合并心房顫動病人手術前后MHR增高可作為心房顫動復發的危險因素［23］。增高的MHR通過機體炎癥反應及氧化應激反應，增加體內炎性因子，同時降低高密度脂蛋白膽固醇對心血管系統的保護作用，導致心房重構及電重構，促進射頻消融術后心房顫動的復發［24］。

基于上述分析，將心房顫動病程、高血壓、術前左房內徑、術前及術后MHR 5項指標聯合，采用Enter法構建預測模型，并繪制ROC曲線以檢驗模型價值，結果顯示AUC為0.898。綜上所述，心房顫動病程、高血壓、術前左房內徑、術前及術后MHR是瓣膜性心房顫動病人射頻消融術遠期復發的獨立影響因素，且5項指標可用于瓣膜性心房顫動病人射頻消融術遠期是否復發的預測。

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（收稿日期：2022-06-21）

（本文編輯薛妮）

基金項目 河南省衛生健康委醫學課題項目（No.LHGJ20191123）；河南省醫科科技攻關計劃聯合共建項目（No.LHGJ20191112）

引用信息 蔡慶慧，李娟，陳英，等.瓣膜性心房顫動病人射頻消融術遠期復發的影響因素分析［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2023，21（16）：3050-3053.