從心脾同治、健脾養心論治心力衰竭

摘要 心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，具有發病率高、致死率高、預后不良的特點，嚴重影響病人的生活質量，因此盡早識別、干預心力衰竭具有重要的臨床意義。結合“治未病”思想，脾胃虛損是心力衰竭疾病發展的前期病機。陳可冀院士治療心力衰竭以“以心為中心的內虛觀”“氣血辨證觀”為基礎，心脾同治、健脾養心是心力衰竭早期干預的關鍵，結合心力衰竭“虛”“瘀”“水”的特點，將益氣溫陽、活血利水貫穿始終，延緩心力衰竭的病程進展。

關鍵詞 心力衰竭；脾胃為樞；心脾同治；健脾養心；臨床經驗

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.16.034

心力衰竭是各種心臟結構或功能異常，導致心室充盈和/或射血功能受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環和/或體循環淤血、器官、組織血液灌注不足為臨床表現的一組綜合征。多項研究顯示，由于人口老齡化進一步加重，世界范圍內心力衰竭發病率呈升高趨勢［1-2］。據《中國心血管健康與疾病報告2020概要》顯示，我國心力衰竭現患病人數達890萬例［3］。一項高血壓調查分析了22 158名參與者，發現≥35歲成年人心力衰竭患病率為1.3%，較15年前增加了44.0%［4-5］。

心力衰竭是以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥的一種病證，早在《黃帝內經》中對其臨床表現進行了描述。《靈樞·脹論》記載：“心脹者，煩心短氣，臥不安”，《素問·痹論》云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”。目前西醫治療心力衰竭的藥物主要包括血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑等，可一定程度緩解心力衰竭的臨床癥狀，改善病人預后，但心力衰竭是各種心血管疾病的終末期表現，合理利用中醫辨證施治，早期干預是治療的關鍵。陳可冀院士治療心力衰竭以“以心為中心的內虛觀”“氣血辨證觀”［6］為基礎，認為脾胃虛損是心力衰竭的前期基礎病機，調治脾胃為心力衰竭早期干預的關鍵。心脾同治、健脾養心

的策略被廣泛用于心力衰竭的臨床診治，在改善病人臨床癥狀、提高生活質量方面取得了較好的療效。

1 脾胃虛損是心力衰竭發展的病機

《素問·平人氣象論》記載：“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死”。李東垣遵循“人以水谷為本”的思想，提出了“內傷脾胃，百病由生”的觀點，在《脾胃論》中提到的中指出：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。張仲景認為“四季脾旺不受邪”，強調了脾胃乃滋養元氣之根本，脾胃虛損，元氣不足，可累及五臟而生百病，體現了脾胃與預防疾病之間的關系，也為脾胃虛損是心力衰竭疾病進展的基礎提供了理論依據。《素問·玉機真藏論》記載：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”“心受氣于脾，傳之于肺，氣舍于肝，至腎而死”，心為五臟六腑之大主，“心脈者，神之舍，心君不寧，化而為火，火者，七神之賊也”“火與元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也”，脾胃屬土，心屬火，母子相及，子病及母，脾病及心，為心力衰竭前期的診治提供了思路。脾為氣血生化之源，運化水谷精微貫注心脈化赤為血，心主血脈，輸送營養物質流注全身，發揮血液的營養和濡潤作用。心氣充沛，心陰與心陽協調，心臟有節律的搏動，脈道通利，血運流暢。若心氣不足，推動血液無力，可見心悸怔忡、胸悶氣短、面色無華，發展為氣虛血瘀，導致心脈痹阻。脾能將水飲化為津液，將其吸收、轉輸到全身臟腑、四肢百骸。脾失健運，津液輸布障礙，則水濕痰飲內生，甚至導致水腫。《素問·至真要大論》記載：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾病可及心，心病亦可及脾，脾失健運，化源不足，清陽不升，導致血虛而心失所養，心氣虧虛行血無力，則血行瘀滯，水津外滲，痰飲內聚，最終形成“虛”“瘀”“水”的致病因素，心與脾相互影響，循環往復，導致心力衰竭癥狀進行性加重。

2 調治脾胃為心力衰竭早期診治之根本

2.1 從脾胃論治心力衰竭的經典依據

脾胃虛損、清陽不升是心力衰竭的前期基礎病機，李東垣提出的脾胃之盛衰表現與心力衰竭的臨床表現契合，其在《脾胃勝衰論》中指出：“如脈緩，病怠惰嗜臥，四肢不收……此濕勝，從平胃散。若脈弦，氣弱自汗，四肢發熱……從黃芪建中湯。脈虛而血弱，于四物湯中摘一味或二味，以本顯證中加之。或真氣虛弱，及氣短脈弱，從四君子湯”。李東垣從脾胃的角度闡述了中醫心系病證的病因病機及治療方法，包括《活法機要》“心痛證”、《東垣試效方》“心胃及腹中諸痛門”、《蘭室秘藏》“心腹痞門”、《脾胃論》中提到的“安養心神調治脾胃”等［7］，認為心病當以脾胃作為治療根本，因此在用藥方面倡導“甘溫之藥為之主，以苦寒之藥為之使，以酸味為之臣佐。以其心苦緩，急食酸以收之。心火旺則肺金受邪，金虛則以酸補之，次以甘溫及甘寒之劑，于脾胃中泄心火之亢盛，是治其本也”。

2.2 以脾胃為樞、心脾同治的當代醫家經驗

當代醫家認為心力衰竭的治療應當重視脾的功能，以脾胃為樞，心脾共治。國醫大師鄧鐵濤教授認為治療心力衰竭的重點在于調補心脾之氣血陰陽，氣屬陽，溫陽即補氣，血屬陰，滋陰以養血，注重調脾護心法的運用，代表方為暖心方、養心方［8］。周炳文教授提出“治脾胃以安五臟”為核心的“運脾轉樞”學術思想，認為心病當從脾論治，心為火臟、脾為土臟，母能令子虛，子能累及母，健脾能養心，益心能助脾［9］。田芬蘭教授倡導“從脾論治心病”，創立了心病發病的“脾胃軸心，痰瘀互結，五臟相關”學說，補脾陽善以四君子湯加減，認為“顧護脾胃”思想對心力衰竭的治療和康復具有重要的臨床意義［10］。胡春申教授遵循心脾同治的思想，創立了“芪術救心湯”，辨證治療陽氣虧虛、血瘀水停證心力衰竭，緩解了心力衰竭臨床癥狀，改善了病人預后與生活質量［11］。頻數分析顯示，陳可冀院士治療心力衰竭的治法包括益氣健脾、利水滲濕、溫補腎陽、氣陰雙補、活血化瘀等，用藥關聯分析可見“白術-茯苓”“陳皮-茯苓”“黨參-茯苓”等，突出健脾、利水、滲濕的功效，常用的方劑包括六君子湯、苓桂術甘湯、生脈散、真武湯等［12］。

3 以脾胃為樞、心脾同治論治心力衰竭需標本兼顧、主次分明

3.1 以“虛”為主

心之氣血虧虛，鼓動乏力，心動失常，則見心悸怔忡；脾之氣血不足，生化乏源，運化失職，故納少或不欲食，神疲乏力，肢體倦怠。心主行血與脾主統血兩者協調平衡。治宜健脾養心、益氣活血為主，方劑以六君子湯合活血化瘀藥加減。謝萍等［13］進行了從脾論治慢性心力衰竭的臨床療效觀察，結果表明，治療組從“脾胃”施治六君子湯在改善癥狀與體征、心功能分級、血清腦鈉肽、左室射血分數及每搏輸出量方面均優于西醫常規治療組。“脾欲緩，急食甘以緩之”“心苦緩，急食酸以收之”，故六君子湯方中甘溫之藥人參，大補脾氣、溫中補虛；白術益氣補脾，配伍甘草，以其味甘助其益氣和中；茯苓健脾滲濕；陳皮、半夏燥濕和胃；臨證中常以白芍之酸，收斂心氣而益中焦脾土，桂枝溫通心陽；氣虛無力推動血行，易致血瘀，故臨證常配伍紅景天、葛根、丹參，紅景天益氣健脾、活血通脈，葛根味辛能行，通經活絡，丹參性善通行，三藥并用共奏活血化瘀、通經止痛之功。

3.2 以“瘀”為主

血瘀是心力衰竭的中心病理環節，“血管無氣，必停留而為瘀”，血脈瘀滯日久，進一步損傷心陽，使虛者更虛，同時進一步加重水液代謝障礙，導致水停留飲，使實者更實，形成惡性循環。氣虛血瘀證是心力衰竭的常見證型，臨床表現可見心悸，胸悶氣短，神疲乏力，口唇發紺，或胸部悶痛，喘息不得臥，舌淡胖或淡暗，有瘀斑，脈沉細或澀、結、代，治宜益氣溫陽、活血化瘀為主。陳佳萍等［14］研究顯示，益氣活血祛瘀類中藥具有良好的抗心力衰竭作用，包括黃芪、人參、甘草、當歸、川芎、虎杖、丹參等，可抑制氧化應激和炎癥反應，改善心肌纖維化和鈣循環，保護線粒體功能。故選用保元湯合四物湯作為基礎方臨證加減，保元湯乃四君子湯加減而成，去白術、茯苓，加黃芪、肉桂，益氣溫陽、補益元氣；《蒲輔周醫療經驗》稱四物湯為“此方為一切血病通用之方，凡血瘀者，俱改白芍為赤芍；血熱者，改熟地為生地”。方中生地黃與當歸合用，祛瘀不傷正，且當歸入心經“變化而赤是謂血”，補血和血；川芎活血行氣，與當歸配伍行血之力更著；赤芍破血行滯；《素問·調經論》記載：“病在血，調之絡”，對血瘀之證，臨證加減蟲類藥，利用其攻沖走竄之性，搜逐通絡，可增強活血祛瘀之力，包括水蛭、地龍、生九香蟲、土鱉蟲等。諸藥合用，補氣與補血并用，補血與調血并行，行血不傷血，補血不滯血，祛邪不傷正，扶正不留邪。

3.3 以“水”為主

脾虛失于運化水液，水濕不運，泛溢肌膚，故心力衰竭病人常見肢體浮腫、怠惰嗜臥或形體肥胖等臨床表現，治宜溫陽利水，標本兼顧。陳瑩等［15］基于脾主運化水濕的角度，認為脾是治療心力衰竭的關鍵，在心力衰竭臨床癥狀和病機演變的過程中發揮著重要的作用。李雪萍等［16］主張“脾主肌肉”，是從脾論治心力衰竭的中醫學機制之一，故臨床常選用苓桂術甘湯加減。苓桂術甘湯出自張仲景的《傷寒雜病論》，為健脾利水、溫陽蠲飲的代表方，劉渡舟認為此方善治水氣上沖，治療“水心病”療效甚佳［17］，方中茯苓，以其甘淡之性健脾利水滲濕，以杜“生痰之源”；桂枝溫陽化氣，同時配伍白術，健脾祛濕之效彰；甘草甘平入脾，益氣補中而實脾，如《醫方考》所言：“脾強則有制濕之能”。

4 驗案舉隅

病人，男，41歲，2021年2月22日初診。主訴：間斷心慌1年，加重1周。現病史：病人1年前無明顯誘因出現心慌，間斷發作，持續3～5 min后自行緩解，未予重視，1周前心慌再次發作，較前加重，伴胸悶、咳嗽咳痰，咽部時有異物梗阻感，雙側足踝部腫脹，無胸痛，無發熱汗出，納食不香，夜寐差，入睡稍困難，尿少，大便溏。刻下癥：病人陣發性心慌，伴有胸悶、咳嗽咳痰，乏力，咽部偶有異物梗阻感，雙側足踝部腫脹，納食不香，入睡稍困難，舌暗，苔膩，脈弦。既往史：冠心病病史20年。西醫診斷：慢性心力衰竭；中醫診斷：心力衰竭；中醫辨證：脾陽不升、痰濕內阻證。治以健脾養心、溫陽利水。處方：炙黃芪30 g，法半夏10 g，黨參30 g，羌活12 g，陳皮12 g，茯苓20 g，麩炒白術15 g，麩炒蒼術10 g，厚樸12 g，生薏苡仁30 g，苦參20 g，醋延胡索12 g，郁金15 g，葛根20 g，防己12 g，澤蘭15 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚2次服用。

2021年3月8日二診：病人服藥后心慌發作次數較前減少，咽部梗阻感較前減輕，乏力較前緩解，咳嗽咳痰減輕，納少，眠可，尿量較前增多，大便成形。舌脈同初診。初診方去葛根、黨參、炙黃芪、防己、澤蘭，加炒萊菔子12 g、麩炒神曲12 g、焦山楂10 g、川芎12 g、生九香蟲6 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚2次服用。

2021年3月22日三診：病人服藥后未訴心慌發作，咽部梗阻感基本消失，乏力較前明顯減輕，未訴咳嗽咳痰，納少較前緩解，眠可，二便調。舌暗淡，苔薄白，脈弦。二診方去炒萊菔子、麩炒神曲、焦山楂，加木香10 g、黨參30 g、砂仁（后下）10 g。14劑，每日1劑，水煎分早晚2次服用。

三診方服用1個月后，心力衰竭癥狀已基本緩解。隨訪至2021年8月30日未復發。

按語：該病人既往冠心病病史20年，心病日久，母病及子，累及脾胃，脾胃虛損，清陽不升，子病及母，耗傷心體，進展至心力衰竭。“脾為生痰之源”，脾氣虛損則運化無力，化濕生痰，痰濁凌心，發展為心悸；“肺為貯痰之器”，濕痰上犯于肺，則肺失宣降，從而咳嗽咳痰；痰阻胸膈，氣機不暢，則胸膈痞悶；痰氣相搏阻滯于咽喉，有咽部異物感；脾陽不振，濕邪趨下，水濕不化，停而為飲，則雙側足踝部腫脹；濕阻氣滯，脾胃失和，脾主四肢肌肉，濕邪重濁黏滯，故周身乏力；中焦氣機受阻，脾失健運，胃失和降，則納食不香；脾不升清，心失所養，心氣虧虛日久累及心陽，心陽虛損，溫運無力，一則加重心悸，二則入睡困難；舌暗，苔膩，亦為濕邪之象。該病人心力衰竭之病，其本在脾，脾主升清，胃主降濁，脾胃虛損，斡旋失常，水濕內阻，清陽不升，濁陰不降，內郁中焦，日久成瘀，心失所養。“甘溫以補其中而升陽”，故選用升陽益胃湯加減。升陽益胃湯出自李東垣的《內外傷辨惑淪》：“脾胃虛則怠惰嗜臥，四肢不收……體重節痛，口干舌干，飲食無味……不欲食，食不消，兼見肺病，灑淅惡寒……乃陽氣不伸故也。當升陽益氣，名之曰升陽益胃湯”，此方即六君子湯加羌活、獨活、防風、柴胡、黃芪、白芍、黃連、澤瀉。以升陽益胃湯為基礎方治療心力衰竭，共奏健脾養心、益氣溫陽之效。

初診方升陽與利水共治，方中炙黃芪甘溫，入脾經，重用30 g，為補益脾氣之要藥，與黨參、麩炒白術配伍，補氣升陽之效彰。《本草正義》記載：“故凡古今成方之所用人參，無不可以潞黨參當之，即凡百證治之應用人參者，亦無不可以潞黨參投之”，故本方以黨參代替人參，健運中氣、補脾養胃；麩炒白術甘苦溫，歸脾胃經，益氣健脾、燥濕利水，麩炒蒼術同用，崇土制水，使濕去則脾運有權，脾健則濕邪得化；羌活氣香，辛溫發散，取李東垣用藥之法，利用羌活升舉清陽之力，臨證中配伍味辛升發之葛根，共奏鼓舞脾胃清陽之氣上升之效；茯苓、生薏苡仁同用，甘淡，均可入脾經，善于滲泄水濕，與炙黃芪配伍，利水消腫、滲濕健脾以杜生痰之源；法半夏辛溫而燥，《本草從新》言其為“治濕痰之主藥”，長于燥濕化痰，散結消痞，與茯苓配伍，使痰無由生；厚樸苦燥辛散，可下氣寬中，與法半夏、茯苓配伍，可破痰氣交阻于咽喉，且厚樸長于燥濕行氣除滿、消痰平喘，俾氣行則濕化，與麩炒蒼術有相須之妙；“氣血以流通為要”，一為理氣，二為活血，故用陳皮，“氣行則血行，氣滯則血瘀”，陳皮氣味辛香走竄，理氣健脾，且能燥濕化痰，《丹溪心法》記載：“善治痰者，不治痰而治氣”，此乃“治痰先治氣，氣順則痰消”之意；活血選用辛苦溫之醋延胡索，李時珍稱其“能行血中氣滯，氣中血滯”，配伍辛苦寒之郁金，共奏活血行氣解郁之功；病人足踝部腫脹，考慮水濕內停所致，遂予防己、澤蘭活血利水、除濕祛邪，配以炙黃芪、葛根益氣固表、利水退腫、元氣得升，祛邪不傷正，補虛不留邪；苦參歸心經，《神農本草經》記載：“主心腹氣結……逐水，除癰腫”，取其苦寒之性，與郁金同用，一則防止全方溫性太過而傷陰，二則防止濕郁生熱。諸藥合用，補中有散、發中有收，主以健脾升陽，兼以活血利水，全方重在健脾升陽、氣足陽升，心氣得養，諸癥可除。二診病人癥狀較前緩解，二診方重在于祛“瘀”，減少利水之藥，加辛香溫散之川芎，“血中氣藥”，性善走竄，活血祛瘀、行氣通脈；病人心病日久，正氣虧損，朱良春教授認為“久病多虛、久痛多瘀”［18］，常用蟲蟻搜剔通絡法治療心系疾病，故本證中加用咸溫之生九香蟲，“治膈脘滯氣，脾腎虧損，壯元陽”；病人納食不香，加炒萊菔子、麩炒神曲、焦山楂健脾消食和胃。三診病人癥狀較前明顯減輕，故選方重在補“虛”，培根固本、顧護脾胃，加木香、黨參、砂仁，以香砂六君子湯為基礎方，益氣化痰、行氣溫中。整個辨證施治過程中均以脾胃為樞，兼顧“虛”“瘀”“水”致病因素，主次分明，以心脾同治、健脾養心為法論治心力衰竭，同時結合朱良春教授運用蟲類藥物治療心系疾病的經驗，臨證靈活選用蟲藥，祛邪不傷正，扶正不助邪，共奏益氣溫陽、活血利水之效，改善病人的臨床癥狀。

5 小 結

綜上所述，對心力衰竭的早期診治需建立“治未病”觀念，將調治脾胃貫穿心力衰竭治療的全過程，以心脾同治、健脾養心為治療策略，同時結合心力衰竭 “虛”“瘀”“水”的特點，標本兼顧，主次分明，發揮中醫藥辨證論治的特色，益氣溫陽、活血利水，使心氣得復、心體得養，延緩心力衰竭病程進展。

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（收稿日期：2022-12-08）

（本文編輯薛妮）

基金項目 國家中醫藥管理局醫政司慢性病治未病干預方案（No.ZYZB-2020-196）；中醫藥傳承與創新“百千萬”人才（岐黃工程）岐黃學者（徐鳳芹）；中醫藥傳承與創新“百千萬”人才，第四批全國中醫（西學中）優秀人才研修項目，編號：國中醫藥人教發〔2019〕13號

通訊作者 徐鳳芹，E-mail：doctorxu@aliyun.com

引用信息 惠稼祺，趙俊男，信琪琪，等.從心脾同治、健脾養心論治心力衰竭［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2023，21（16）：3074-3078.