三維斷層超聲成像評估甲狀腺微小乳頭狀癌腺體外侵犯

摘要：目的 探討三維斷層超聲成像（3D-TUI）在評估甲狀腺微小乳頭狀癌腺體外侵犯（ETE）中的價值。方法 納入2016年2月至2018年1月北京協和醫院79例甲狀腺微小乳頭狀癌患者的97個結節，由2名超聲科醫師采用盲法評估二維超聲（2D-US）及3D-TUI甲狀腺結節與被膜的關系，以術中所見及術后病理結果為ETE診斷金標準，比較2D-US和3D-TUI評估ETE的診斷效能。結果 97個結節中，54個（55.7%）伴有ETE。3D-TUI診斷甲狀腺微小乳頭狀癌ETE的敏感度（68.5%比37.0%；χ2=10.737，P=0.002）、準確率（74.5%比56.7%；χ2=6.686，P=0.015）和受試者工作特性曲線下面積［0.761（95%CI=0.677～0.845）比0.592（95%CI=0.504～0.680）；Z=3.500，P＜0.001］高于2D-US，而特異度（84.1%比81.4%；χ2=0.081，P=0.776）、陰性預測值（67.9%比50.7%；χ2=3.645，P=0.066）、陽性預測值（84.1%比71.4%；χ2=1.663，P=0.240）兩者差異無統計學意義。結論 3D-TUI較2D-US對甲狀腺微小乳頭狀癌ETE具有更好的診斷效能。

關鍵詞：腺體外侵犯；三維斷層超聲成像；甲狀腺微小乳頭狀癌；二維超聲

中圖分類號： R445.1" 文獻標志碼： A" 文章編號：1000-503X（2023）03-0361-05

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15235

Evaluation of Extrathyroidal Extension of Papillary Thyroid Microcarcinoma With Three-Dimensional Tomographic Ultrasound Imaging

LIU Ruyu1，2，JIANG Yuxin1，ZHAO Ruina1，LAI Xingjian1，LU Chuanyingzi3，GAO Luying1，WANG Ying1，XI Xuehua4，ZHANG Bo4

1Department of Ultrasound，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

2Department of Ultrasound，Aviation General Hospital，Beijing 100012，China

3Department of Ultrasound，Beijing Rehabilitation Hospital，Capital Medical University，Beijing 100144，China

4Department of Ultrasound，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

Corresponding author：ZHANG Bo Tel：010-84205417，E-mail：zora19702006@163.com

ABSTRACT：Objective To evaluate extrathyroidal extension （ETE） in papillary thyroid microcarcinoma （PTMC） with three-dimensional tomographic ultrasound imaging （3D-TUI）.Methods A total of 97 thyroid nodules of 79 patients with PTMC treated in PUMC Hospital from February 2016 to January 2018 were included in this study.Two ultrasound experts performed independent blinded assessment of the relationship between thyroid nodules and thyroid capsule by two-dimensional ultrasound （2D-US） and 3D-TUI.The results of 2D-US and 3D-TUI in evaluating ETE were compared with intraoperative findings and postoperative histological and pathological results.Results Among the 97 nodules，54 （55.7%） nodules had ETE.The diagnostic sensitivity （68.5% vs.37.0%；χ2=10.737，P=0.002），accuracy （74.5% vs.56.7%；χ2=6.686，P=0.015），and area under the receiver operating characteristic curve［0.761 （95%CI=0.677-0.845） vs.0.592 （95%CI=0.504-0.680）；Z=3.500，P＜0.001］ of 3D-TUI were higher than those of 2D-US.However，3D-TUI and 2D-US showed no significant difference in the specificity （84.1% vs.81.4%；χ2=0.081，P=0.776），negative predictive value （67.9% vs.50.7%；χ2=3.645，P=0.066），or positive predictive value （84.1% vs.71.4%；χ2=1.663，P=0.240）.Conclusion Compared with 2D-US，3D-TUI demonstrates increased diagnostic efficiency for ETE of PTMC.

Key words：extrathyroidal extension；three-dimensional tomographic ultrasound imaging；papillary thyroid microcarcinoma；two-dimensional ultrasound

Acta Acad Med Sin，2023，45（3）：361-365

甲狀腺乳頭狀癌發病率呈全球性上升趨勢，其中甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary" thyroid microcarcinoma，PTMC）占50%～60%［1］。PTMC大多數病情進展緩慢，預后良好，國內外指南或專家共識均推薦對低危PTMC可考慮隨診觀察，而對高危PTMC建議外科手術治療［2-4］。腺體外侵犯（extrathyroidal extension，ETE）指結節延伸突破甲狀腺被膜，其發生率為5%～34%，是PTMC的高危因素之一［5］。超聲作為評估甲狀腺結節的首選檢查方法，診斷準確性達67%～92%［6-9］，但常規二維超聲（two-dimensional ultrasound，2D-US）為實時成像，對操作者的依賴性較強，尤其對ETE診斷準確性差異較大。研究顯示2D-US診斷ETE的敏感度為30%～78.2%，特異度為27.2%～99.7%［10-13］。而三維超聲（three-dimensional ultrasound，3D-US）在術前評估子宮內膜癌、宮頸癌、前列腺癌和膀胱癌等盆腔腫瘤侵及鄰近組織方面具有良好的診斷效能，因此一些學者推薦采用3D-US來評估甲狀腺結節ETE［10，14］。三維斷層超聲成像（tomographic ultrasound imaging，TUI）為3D-US一種成像模式，具有類似CT或MRI斷層顯像的優勢。本研究探討3D-TUI對PTMC ETE的診斷效能，以期為甲狀腺結節的精準評估提供依據。

對象和方法

對象 2016年2月至2018年1月北京協和醫院進行甲狀腺超聲檢查的168例患者，共274個甲狀腺結節。納入標準：（1）甲狀腺超聲評估為可疑惡性結節；（2）緊鄰甲狀腺被膜；（3）行3D-TUI檢查。排除標準：（1）結節最大徑大于1 cm（124個）；（2）結節距離甲狀腺被膜＞1 mm（15個）；（3）未行手術切除的結節（9個）；（4）超聲與病理結果不能完全匹配（4個）；（5）病理診斷為非乳頭狀甲狀腺癌（35個）。最終納入79例患者的97個結節。本研究獲得北京協和醫院倫理委員會批準（SK-1238），并取得所有患者的知情同意。

方法 2D-US檢查采用荷蘭飛利浦公司IU22超聲診斷儀，探頭為L12-5，頻率為5～12 MHz；3D-TUI檢查采用美國GE公司Voluson E10超聲診斷儀，探頭為RSP 6-16-D，頻率為5～17 MHz。術前采集2D-US動態圖像及3D-US容積數據。探頭固定于所要采集的甲狀腺區域，根據結節大小調整掃描角度（15°～30°），自動采集3D-US容積數據，并采用3D-TUI模式對甲狀腺結節圖像進行后處理。根據結節徑線或結節接觸被膜范圍大小調整3D-TUI層厚，選取層厚為0.5 mm或1.0 mm。2名具有2年甲狀腺超聲檢查經驗的超聲科醫師采用盲法評估2D-US及3D-TUI圖像特征，分析甲狀腺結節與被膜的關系，當評估結果不一致時，由2名醫師討論后做出結論。

統計學處理 采用SPSS 26.0統計軟件，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。計算2D-US及3D-TUI診斷ETE的敏感度、特異度、陽性預測值（positive predictive value，PPV）、陰性預測值（negative predictive value，NPV）及準確率，組間比較采用χ2檢驗。以術中所見及術后病理結果為ETE診斷金標準，采用MedCalc 11.4.2.0軟件繪制受試者工作特性曲線，并計算曲線下面積（area under the curve，AUC），采用Z檢驗比較組間AUC差異。P＜0.05為差異有統計學意義。

結" 果

一般情況 79例患者中，男18例，女61例，平均年齡（43.9±9.3）歲，共97個結節，其中，ETE組54個（55.7%），無ETE組43個（44.3%），兩組在男女比例（χ2=0.800，P=0.419）、年齡（t=0.411，P=0.523）、結節位置（χ2=6.097，P=0.107）和結節數量（χ2=0.428，P=0.568）方面差異無統計學意義，ETE組結節最大徑大于無ETE組（Z=2.211，P=0.027）（表1）。

3D-TUI和2D-US對PTMC ETE診斷效能的比較 54個伴ETE結節中，3D-TUI顯示而2D-US未顯示19個（35%），其中73.7%（14/19）在冠狀面顯示，52.6%（10/19）位于血管或氣管側（圖1）。3D-TUI診斷PTMC ETE的敏感度（68.5%比37.0%；χ2=10.737，P=0.002）、準確率（74.5%比56.7%，χ2=6.686，P=0.015）和AUC［0.761（95%CI=0.677～0.845）比0.592（95%CI=0.504～0.680）；Z=3.500，P＜0.001］高于2D-US，而特異度（84.1%比81.4%，χ2=0.081，P=0.776）、NPV（67.9%比50.7%；χ2=3.645，P=0.066）、PPV（84.1%和71.4%；χ2=1.663，P=0.240）兩者差異無統計學意義（圖2）。

討" 論

ETE作為甲狀腺結節惡性風險的危險因素及推薦超聲引導下細針穿刺抽吸活檢的依據之一，其術前評估至關重要。根據2015年美國甲狀腺學會成人分化型甲狀腺癌診治指南將ETE結節歸為高風險結節［4］；美國放射學會甲狀腺影像報告和數據系統（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）評分中ETE賦值3分［15］，2020年中華醫學會超聲醫學分會淺表器官和血管學組提出的TI-RADS分級中ETE占1分［16］。ETE影響甲狀腺癌治療方式的選擇，美國甲狀腺學會指南推薦對于伴有ETE的PTMC行甲狀腺全切或近全切［4］，且伴有ETE的患者術后都應進行放射性碘治療。此外，對于懷疑有ETE的PTMC患者不再推薦消融治療［3］。因此，在臨床干預前明確甲狀腺結節是否伴有ETE具有重要意義。

2D-US在探查甲狀腺結節ETE方面有一定的局限性。首先，2D-US是實時動態成像，操作者依賴性更大，容易遺漏部分信息；其次，由于側方回聲失落效應及聲影遮擋，部分結節的血管及氣管側邊界探查受限。研究顯示超聲評估甲狀腺癌ETE準確率優于CT［17］。由于納入樣本的不同，2D-US與MRI對評估甲狀腺癌ETE的效率方面不同研究結論不一致［18-20］。而3D-US不僅能夠根據需要進行切面的動態調整，3D-TUI還具備類似MRI容積成像及薄層多切面（橫斷面、縱斷面及冠狀面）顯示的優勢。因此，本研究采用3D-TUI來評估PTMC ETE的診斷效能。

目前，相比于2D-US，3D-US對于甲狀腺癌ETE的評估效能在不同研究中結論不一。Yi等［13］以甲狀腺結節接觸被膜為預測ETE標準，3D-US與2D-US的敏感度分別為94.1%和94.1%（P=1.000），特異度為45.3%和41.5%（P=0.754）。Gweon等［12］以甲狀腺結節接觸被膜25%以上為預測ETE標準，3D-US與2D-US的敏感度分別為86.5%和78.2%，特異度為27.7%與27.7%，提示3D-US與2D-US診斷ETE的敏感度均較高，而特異度偏低。Kim等［21］以甲狀腺結節接觸被膜50%以上為預測ETE標準，3D-US的敏感度高于2D-US（66.7%比46.4%，P=0.03），特異度差異無統計學意義（78.4%比74.8%，P=1.00），與本研究結果相似，但本研究3D-TUI具有更高的敏感度（68.5%）和特異度（84.1%），這可能與以甲狀腺被膜連續性中斷為預測ETE標準有關。在臨床工作中2D-US對于甲狀腺結節接觸被膜已經具有較高的診斷效能，3D-TUI的優勢更體現在分辨結節是否侵及或侵出甲狀腺被膜，因此探索3D-TUI在評估甲狀腺結節ETE方面是否優于2D-US更具臨床實用價值。

本研究中3D-TUI對PTMC ETE的診斷敏感度及AUC高于2D-US，可能與以下原因有關：首先，3D-TUI能夠從3個切面定位ETE，更直觀顯示ETE病變特征；其次，3D-TUI彌補了2D-US無法顯示冠狀面的劣勢，冠狀面減少了氣管聲影遮擋及側壁回聲失落效應的影響，能夠更加清楚地顯示甲狀腺結節氣管側及血管側的邊界；此外，3D-TUI橫、縱及冠狀面的掃描層厚為0.5～1.0 mm，避免了動態檢查中的觀察遺漏。本研究有35%（19/54）伴ETE結節在3D-TUI顯示，而2D-US未顯示，其中73.7%（14/19）在冠狀面顯示，52.6%（10/19）位于血管或氣管側。3D-TUI敏感度和準確率高于2D-US主要與冠狀面顯示有關。

本研究存在以下局限性：首先，缺少完整的MRI資料，沒有對3D-TUI和MRI評估ETE的診斷效果進行對比研究。其次，本研究樣本量相對較少，存在一定的選擇偏倚，且納入的結節均為PTMC，伴較大范圍ETE的比例偏少，故沒有對ETE的侵及程度進行分層分析，期待后續更全面的大樣本進行深入研究。

綜上，本研究結果表明，3D-TUI能夠提高對PTMC伴ETE的診斷效能，對于臨床常規2D-US檢查中甲狀腺結節可疑ETE時，可采用3D-TUI輔助診斷。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2022-08-09）