系統(tǒng)性溶栓、導(dǎo)管接觸性溶栓及AngioJet經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓形成療效的臨床對比分析

摘要：目的 對比分析系統(tǒng)性溶栓（ST）、導(dǎo)管接觸性溶栓（CDT）及AngioJet經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)（PMT）治療急性下肢深靜脈血栓形成（LEDVT）的優(yōu)缺點。方法 選取2017年1月至2020年12月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院血管腺體外科82例LEDVT患者的臨床資料，根據(jù)溶栓方式分為ST組（n=50）、CDT組（n=16）和PMT組（n=16），比較3組溶栓方式的療效及安全性。結(jié)果 與溶栓前比較，ST、CDT和PMT組患者溶栓第1、2、3天雙下肢周徑差均顯著降低（P均lt;0.001）。PMT組溶栓第1、2、3天雙下肢周徑差顯著低于ST組（P均＜0.001），溶栓第1天髕骨下緣周徑差顯著低于CDT組（Plt;0.001）。PMT組髕骨上下緣處患肢消腫率顯著高于ST組（P均＜0.001），髕骨上緣消腫率高于CDT組（P=0.026）。3組溶栓后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。PMT組中位住院時間明顯少于ST及CDT組（P=0.002，P=0.001）。PMT組溶栓后血栓清除率高于ST組（P=0.002），與CDT組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.361）。溶栓后第3、6、12個月PMT（P均lt;0.001）和CDT組（Plt;0.001，P=0.002，P=0.009）血管再通率顯著高于ST組，PMT和CDT組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.341，P=0.210，P=0.341）。結(jié)論 ST、CDT和PMT溶栓方式在治療LEDVT方面療效顯著，PMT在雙下肢周徑差、患肢消腫率、血栓清除率、住院時間及遠(yuǎn)期血管再通方面均優(yōu)于ST和CDT，且3種溶栓方式的總體安全性相似。

關(guān)鍵詞：AngioJet經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)；導(dǎo)管接觸性溶栓；系統(tǒng)性溶栓；下肢深靜脈血栓形成

中圖分類號： R654.4" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A" 文章編號：1000-503X（2023）03-0410-06

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.14978

Clinical Comparison of the Efficacy of Systemic Thrombolysis，Catheter-Directed Thrombolysis，and AngioJet Percutaneous Mechanical Thrombectomy in Acute Lower Extremity Deep Venous Thrombosis

LI Jinwang，XUE Jun，GUO Fei，HAN Lei，BAN Rubo，WU Xueliang

Department of Vascular and Gland Surgery，the First Affiliated Hospital of Hebei North University，Zhangjiakou，Hebei 075000，China

Corresponding author：XUE Jun Tel：0313-8046912，E-mail：yfyxuejun@163.com

ABSTRACT：Objective To compare the clinical effects of three treatment methods including systemic thrombolysis（ST），catheter-directed thrombolysis（CDT），and AngioJet percutaneous mechanical thrombectomy（PMT）in acute lower extremity deep venous thrombosis（LEDVT）.Methods The data of 82 patients diagnosed with LEDVT in the Department of Vascular and Gland Surgery of the First Affiliated Hospital of Hebei North University from January 2017 to December 2020 were collected.The patients were assigned into a ST group（n=50），a CDT group（n=16），and a PMT group（n=16）according to different treatment methods.The efficacy and safety were compared among the three groups.Results Compared with that before treatment，the circumferential diameter difference of both lower limbs on days 1，2，and 3 of treatment in the ST，CDT，and PMT groups reduced（all Plt;0.001）.The PMT group showed smaller circumferential diameter difference of lower limbs on days 1，2，and 3 of treatment than the ST group（all Plt;0.001）and smaller circumferential diameter difference of the lower patellar margin on day 1 of treatment than the CDT group（Plt;0.001）.The PMT group showed higher diminution rate for swelling of the affected limb at the upper and lower edges of the patella than the ST group（Plt;0.001）and higher diminution rate for swelling at the upper edge of the patella than the CDT group（P=0.026）.The incidence of complications after treatment showed no significant differences among the three groups（all Pgt;0.05）.The median of hospital stay in the PMT group was shorter than that in the ST and CDT groups（P=0.002，P=0.001）.The PMT group had higher thrombus clearance rate than the ST group（P=0.002）and no significant difference in the thrombus clearance rate from the CDT group（P=0.361）.The vascular recanalization rates in the PMT（all Plt;0.001）and CDT（Plt;0.001，P=0.002，P=0.009）groups 3，6，and 12 months after treatment were higher than those in ST group，and there were no significant differences between PMT and CDT groups（P=0.341，P=0.210，P=0.341）.Conclusions ST，CDT，and PMT demonstrated significant efficacy in the treatment of LEDVT，and PMT was superior to ST and CDT in terms of circumferential diameter difference of the lower limbs，diminution rate for swelling of the affected limb，thrombus clearance rate，length of hospital stay，and long-term vascular recanalization.There was no obvious difference in safety among the three therapies.

Key words：AngioJet percutaneous mechanical thrombectomy；catheter-directed thrombolysis；systemic thrombolysis；lower extremity deep venous thrombosis

Acta Acad Med Sin，2023，45（3）：410-415

下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是指血液在下肢深靜脈管腔內(nèi)出現(xiàn)異常凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈回流發(fā)生障礙，是一種常見的血管外科疾病，在中國的患病率為30/100 000，且呈增長趨勢［1］。LEDVT急性期可引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，7 d內(nèi)死亡率為25%，30 d內(nèi)死亡率可達(dá)30%［2］，約25%～50%患者慢性期會出現(xiàn)深靜脈血栓形成后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS）［3］，病程后期可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［4-5］。隨著診療理念及治療器械的不斷更新，系統(tǒng)性溶栓（systemic thrombolysis，ST）、導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）及AngioJet經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）等方法在LEDVT治療中逐漸普及，但在臨床實際操作中，各中心選擇的具體方法有所差異，不同溶栓方式的效果及預(yù)后報道亦有區(qū)別。因此，本研究通過回顧性總結(jié)近年來河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院血管腺體外科收治的LEDVT患者的一般資料、治療效果及隨訪情況，比較ST、CDT、PMT 3種溶栓方式的中遠(yuǎn)期療效，為LEDVT臨床治療提供參考。

資料和方法

資料來源 選取2017年1月至2020年12月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院血管腺體外科收治的LEDVT患者，以LEDVT診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（2015年修訂稿）［6］為診斷及治療依據(jù)，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性、初次發(fā)病，發(fā)病時間≤14 d；（2）經(jīng)下肢靜脈彩色超聲診斷為LEDVT；（3）無高危出血風(fēng)險，無腦梗死、心肌梗死、肺梗死及嚴(yán)重肝腎功能障礙等；（4）入院治療前未使用過抗凝藥物；（5）采用ST、CDT、PMT任意一種溶栓方法；（6）隨訪時間gt;1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）病程＞14 d或曾患有DVT且接受過治療；（2）近6個月內(nèi)發(fā)生過大出血，如腦出血、重大手術(shù)失血等；（3）存在嚴(yán)重臟器疾?。唬?）近3個月內(nèi)使用過抗凝、抗血小板等藥物；（5）對溶栓、抗凝及造影等藥物存在禁忌證；（6）妊娠期婦女；（7）重度貧血（血紅蛋白＜60 g/L）；（8）治療后恢復(fù)不佳需要長期臥床者；（9）治療后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪生存期＜1年；（10）依從性差或失訪者。最終納入82例患者，根據(jù)溶栓方式分為ST組（n=50）、CDT組（n=16）和PMT組（n=16）。本研究經(jīng)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

治療方法 對溶栓治療的患者均先行抗凝治療，抗凝藥物選用低分子肝素（100 U/kg）。溶栓前于雙側(cè)腎靜脈開口下方1～2 cm處置入下腔靜脈濾器，以避免肺栓塞的發(fā)生。ST法：經(jīng)足背靜脈微量泵泵入尿激酶40 000 U/h，并給予低分子肝素5 000 U皮下注射1次/12 h；CDT法：置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，造影見導(dǎo)管位于血栓處后行溶栓治療；PMT法：沿導(dǎo)絲導(dǎo)入AngioJet血栓清除裝置，到達(dá)血栓部位后進(jìn)行反復(fù)抽吸，碎裂的血栓顆粒經(jīng)由導(dǎo)管排出孔吸出。所有患者溶栓結(jié)束后均行血管造影檢查，對考慮由于髂靜脈受壓狹窄導(dǎo)致血管通暢度欠佳的患者，輔以經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）、靜脈支架等治療，其中，單純PTA 10例，PTA+靜脈支架2例。所有溶栓治療均由同一團(tuán)隊醫(yī)師操作完成?；颊叱鲈汉笠?guī)律抗凝治療，并于溶栓后第3、6、12個月返院復(fù)查。

觀察指標(biāo) 雙下肢周徑差：分別測量入院時及溶栓第1、2、3天雙下肢髕骨上緣15 cm及下緣10 cm處周徑，并計算患側(cè)和健側(cè)周徑差?；贾[率：入院時及溶栓第3天下肢周徑差的差值與患側(cè)入院時周徑差的比值。血栓清除率：血栓清除率＜50%為Ⅰ級、50%～90%為Ⅱ級、＞90%為Ⅲ級。溶栓并發(fā)癥：溶栓期間出現(xiàn)穿刺點血腫和滲血、皮下瘀斑、血尿、發(fā)熱寒戰(zhàn)、急性腎功能不全、肺栓塞等情況。溶栓6個月后PTS評分：依據(jù)Villalta評分標(biāo)準(zhǔn)［7］將PTS分為正常（0～4分）、輕度（5～9分）、中度（10～14分）、重度（15～33分）。溶栓后血管通暢程度：出院后第3、6、12個月復(fù)查下肢靜脈彩色超聲，分為完全再通、大部分再通、小部分再通、血栓復(fù)發(fā)。

統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，不符合正態(tài)分布的定量資料以M（IQR）表示，多組間比較采用秩和檢驗；定性資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，多組間比較采用卡方或秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)" 果

一般資料比較 ST、CDT和PMT組患者在性別（χ2=10.109，P=0.006）、髂總靜脈（H=6.323，P=0.042）、髂外靜脈（H=7.400，P=0.025）、肌間靜脈（H=11.532，P=0.003），中央型血栓（H=7.192，P=0.028）及活化部分凝血活酶時間（H=8.026，P=0.018）方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其余各項臨床指標(biāo)間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均gt;0.05）（表1）。

治療前后雙下肢周徑差比較 ST、CDT和PMT組患者溶栓前髕骨上緣（H=0.539，P=0.764）及下緣（H=0.489，P=0.783）周徑差差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與溶栓前比較，3組患者溶栓第1、2、3天雙下肢周徑差均顯著降低（P均lt;0.001）。PMT組溶栓第1、2、3天雙下肢周徑差顯著低于ST組（P均lt;0.001），溶栓第1天髕骨下緣周徑差顯著低于CDT組（Plt;0.001）；CDT組溶栓第1天髕骨下緣和第2、3天髕骨上緣周徑差低于ST組（P=0.010，P=0.001，P=0.013）（表2）。

患肢消腫率、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間比較 PMT及CDT組髕骨上緣（P均＜0.001）和下緣（P＜0.001，P=0.003）患肢消腫率顯著高于ST組，PMT組髕骨上緣患肢消腫率高于CDT組（P=0.026），髕骨下緣患肢消腫率與CDT組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.094）。3組溶栓后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；PMT組中位住院時間明顯少于ST及CDT組（P=0.002，P=0.001）（表3）。

溶栓后血栓清除率和PTS發(fā)生情況 PMT組溶栓后血栓清除率高于ST組（P=0.002），與CDT組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.361）；CDT與ST組血栓清除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.087）。ST、CDT和PMT組PTS差異無統(tǒng)計學(xué)意義（H=2.201，P=0.333）（表4）。

溶栓后血管再通情況 溶栓后第3、6、12個月PMT（P均lt;0.001）和CDT組（Plt;0.001，P=0.002，P=0.009）血管再通率顯著高于ST組，PMT和CDT組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.341，P=0.210，P=0.341）（表5）。

討" 論

LEDVT是血管外科常見的疾病之一，急性期可引發(fā)肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥危及生命，慢性期可因PTS嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和工作能力，對于發(fā)生LEDVT的患者應(yīng)該做到早診治、及時治療、密切隨訪，以達(dá)到減輕痛苦、提高后期生活質(zhì)量以及降低血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險等目的。

ST治療是通過外周靜脈給予溶栓藥物，通過血液循環(huán)到達(dá)栓塞部位從而發(fā)揮溶栓的作用。2周內(nèi)形成的DVT原則上均可使用ST進(jìn)行溶栓，但因血栓造成的血流中斷或存在肝臟自身代謝等影響，溶栓藥物未能和血栓充分接觸，導(dǎo)致出現(xiàn)溶解率偏低等情況。相關(guān)研究顯示，在下肢深靜脈因血栓完全閉塞的情況下，ST血栓完全溶解率為28%［8］。本研究中ST溶栓后Ⅲ級血栓清除率為26%，與既往研究數(shù)據(jù)相近。在周徑差方面，本研究結(jié)果顯示，3組溶栓方式在治療第1、2、3天雙下肢周徑差與治療前比較均有不同程度地降低，其中PMT組溶栓效果優(yōu)于其他兩組，與尚中忍等［9］報道的結(jié)果一致。在安全性方面，相比于手術(shù)取栓可能發(fā)生的術(shù)中肺栓塞及血栓再形成風(fēng)險，ST治療更具優(yōu)勢［10］，本研究中3組溶栓方式均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

CDT治療是在介入引導(dǎo)下，將溶栓導(dǎo)管直接置入血栓內(nèi)部，通過導(dǎo)管持續(xù)向血栓內(nèi)部注入溶栓藥物，促使血栓溶解的溶栓方式。由于溶栓藥物直接作用于血栓內(nèi)部，相比傳統(tǒng)的單純抗凝，CDT可以更有效地溶解血栓和開放側(cè)支循環(huán)，明顯提高血栓清除率［11-12］。Haig等［13］研究發(fā)現(xiàn)CDT治療急性DVT的血栓清除率為88％，本研究CDT組Ⅱ、Ⅲ級血栓清除率可達(dá)88.5%，與文獻(xiàn)［13］研究結(jié)果接近。王耿等［14］對76例LEDVT患者溶栓前先置入下腔靜脈濾器再行CDT治療，均未發(fā)生肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，在后續(xù)隨訪第6、12個月髂股靜脈閉塞率分別為5.3％、9.2％。本研究中3組溶栓前均已行下腔靜脈濾器置入術(shù)，所有患者未發(fā)生嚴(yán)重出血及栓塞并發(fā)癥，第6、12個月下肢靜脈彩色超聲復(fù)查結(jié)果顯示，CDT組小部分血管再通發(fā)生率分別為6.25%、12.5%。

PMT治療主要是由清除導(dǎo)管及泵驅(qū)動裝置構(gòu)成，基于伯努力原理，將導(dǎo)管頭端置于腔內(nèi)血栓位置先噴灑軟化血栓的藥物，后通過向腔內(nèi)注射加壓方式將液體從導(dǎo)管頭端高壓注入血栓內(nèi)，從而將腔內(nèi)的血栓塊粉碎，血栓殘渣由導(dǎo)管頭端側(cè)孔抽吸到體外［15］。與CDT相比，PMT使用的溶栓藥物劑量小，從而顯著降低溶栓后的出血風(fēng)險，并且在縮短手術(shù)時間以及提高溶栓率等方面亦有一定的優(yōu)勢［16-17］。Kuo等［18］研究顯示PMT和CDT組靜脈完全開通率分別為81.5％和67.7％，與本研究結(jié)果相近。但由于PMT的工作原理是通過向血管腔內(nèi)加壓注射液體粉碎血栓，靜脈瓣膜及血紅細(xì)胞可能會在水壓的影響下受到一定的損傷或破壞，所以在血栓抽吸過程中可能會造成血紅蛋白尿、急性腎功能衰竭或肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生［19］。本研究PMT組有1例患者在溶栓過程中出現(xiàn)血尿，當(dāng)減少尿激酶劑量時血尿癥狀可自行緩解，總體并發(fā)癥發(fā)生率低于ST和CDT組。

彩色超聲復(fù)查結(jié)果顯示，溶栓第12個月ST組有3例血栓復(fù)發(fā)，CDT及PMT組分別有1例進(jìn)展為小部分再通，可能與未遵醫(yī)囑規(guī)律服用抗凝藥物有關(guān)。由于本研究入組病例數(shù)有限，研究時間偏短，結(jié)果可能存在一定的偏倚，后期需要多中心大樣本研究進(jìn)一步驗證。

綜上，本研究結(jié)果顯示，ST、CDT和PMT溶栓方式在治療LEDVT中均有顯著的療效，且3組溶栓方式的總體安全性相似。PMT在雙下肢周徑差、血栓清除率、住院時間、溶栓后血管再通率方面明顯優(yōu)于ST和CDT，可做為急性LEDVT的首選治療方法，但溶栓后并發(fā)癥發(fā)生情況及遠(yuǎn)期療效方面仍需要進(jìn)一步觀察。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-03-08）