政策因素對精神分裂癥患者就醫行為的影響研究

【摘要】 背景 我國精神分裂癥患者的基礎就醫需求較高，但不合理的就醫行為可能會造成衛生資源的浪費，相關政策的出臺旨在增進就醫保障、合理引導患者就醫。當前學界對于政策因素與就醫行為的研究鮮少涉及精神衛生政策與精神分裂癥患者就醫行為的關聯。目的 分析政策因素對精神分裂癥患者就醫行為的影響，了解在基本醫療保險政策和精神衛生政策引導下精神分裂癥群體的衛生服務利用情況和利用效果，為政策完善提供實證參考。方法 于2019年11月以重慶市某區2018年三級精神病防治網絡體系數據為基礎，結合重慶市人力資源與社會保障局醫療保險信息平臺匹配該區患者醫療衛生服務利用數據，最終獲得關鍵數據有效的精神分裂癥樣本2 314例。以患者是否發生就醫行為及就醫時選擇的醫療機構為被解釋變量，以患者的基本醫療保險參保情況（包括城鄉居民/城鎮職工基本醫療保險參保情況、門診特殊病種報銷辦理情況）和精神衛生政策覆蓋情況（包括社區康復服務、監護人補助、殘聯補助、“686”項目、“免費二代藥”項目、精神殘疾證）為關鍵解釋變量，以患者的人口學特征為控制變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果 納入的2 314例精神分裂癥患者中，1 915例（82.76%）發生就醫行為。1 482例發生門診就醫行為的患者中，選擇到一級醫療機構就診者252例（17.01%），二級醫療機構就診者1 080例（72.87%），三級醫療機構就診者150例（10.12%）；795例發生住院就醫行為的患者中，選擇到一級醫療機構就診者38例（4.78%），二級醫療機構就診者518例（65.16%），三級醫療機構就診者239例（30.06%）。Logistic回歸分析結果顯示，基本醫療保險類型、門診特殊病種報銷辦理情況、社區康復服務參與情況、“686”項目辦理情況、“免費二代藥”項目辦理情況是精神分裂癥患者是否就醫的影響因素（Plt;0.05）；基本醫療保險類型、門診特殊病種報銷辦理情況、社區康復服務參與情況、“免費二代藥”項目參與情況、精神殘疾證辦理情況是精神分裂癥患者選擇門診醫療機構的影響因素（Plt;0.05），基本醫療保險類型、精神殘疾證辦理情況是精神分裂癥患者選擇住院醫療機構的影響因素（Plt;0.05）。結論 政策因素對于引導精神分裂癥患者就醫發揮了積極作用，但存在參與度低、覆蓋路徑不夠全面等問題。應盡快優化精神衛生政策，完善幫扶救助體系，加大宣傳力度以提高政策參與度，積極引導家庭康復活動，進一步推動精神衛生服務社區化，持續健全精神衛生保障體系。

【關鍵詞】 精神分裂癥；就醫行為；精神衛生政策；基本醫療保險；政策因素

【中圖分類號】 R 749.3 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0680

【引用本文】 劉銳，鄧晶，陳艾玲，等. 政策因素對精神分裂癥患者就醫行為的影響研究［J］. 中國全科醫學，2023，26（19）：2385-2394. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0680.［www.chinagp.net］

LIU R，DENG J，CHEN A L，et al. Influence of policy factors on healthcare-seeking behaviors in patients with schizophrenia［J］. Chinese General Practice，2023，26（19）：2385-2394.

Influence of Policy Factors on Healthcare-seeking Behaviors in Patients with Schizophrenia LIU Rui DENG

Jing CHEN Ailing CHENG Peihua LUO Xingneng HU Yongjiao ZHANG Munan

1.College of Public Health，Chongqing Medical University，Chongqing 401331，China

2.Research Center for Medicine and Social Development，Chongqing 401331，China

3.Research Center for Public Health Security，Chongqing 401331，China

4.Zhongliang Town Health Centre，Shapingba District，Chongqing 400038，China

Corresponding author：DENG Jing，Professor；E-mail：cqmudj@cqmu.edu.cn

【Abstract】 Background In China，schizophrenia patients have a high demand for basic medical care，but irrational healthcare-seeking behaviors among them may cause a waste of health resources. So relevant policies have been promulgated to improve the ensuring of healthcare and reasonably guide schizophrenia patients to seek medical care. The current research on policy factors and healthcare-seeking behaviors has rarely addressed the association between mental health policies and healthcare-seeking behaviors of patients with schizophrenia. Objective To analyze the influence of policy factors on healthcare-seeking behaviors in schizophrenia patients，to understand the status and outcome of health service utilization in this group under the guidance of basic medical insurance policies and mental health policies，providing empirical evidence for policy improvement. Methods In November 2019，we obtained a sample of 2 314 schizophrenic individuals with valid key data by matching the personal data in the three-level psychiatric prevention and treatment network system in a district of Chongqing in 2018，with information related to personal health service utilization in the district obtained from the medical insurance information platform of Chongqing Human Resources and Social Security Bureau. Multivariate Logistic regression analysis was conducted with healthcare-seeking behaviors and the medical institution chosen for treatment as explained variables，participation in basic medical insurance（including basic medical insurance for rural and urban non-working residents or basic medical insurance for urban employees，and reimbursement for medical cost due to special outpatient diseases） and mental health policy coverage（involving community rehabilitation services，guardianship subsidy，subsidy from the local disability federation，subsidy from the 686 program，and free second-generation antipsychotics，and the mental disability certificate） as key explanatory variables，and patients' demographic characteristics as control variables. Results Of the participants，1 915（82.76%） had medical visits，including"1 482 seeking outpatient treatment，and 795 seeking inpatient treatment. Among those seeking outpatient treatment，the prevalence of choosing primary，secondary and tertiary care institutions was 17.01%（252/1 482），72.87%（1 080/1 482），and 10.12%（150/1 482），respectively. And the prevalence of choosing primary，secondary and tertiary care institutions for inpatient treatment was 4.78%（38/795），65.16%（518/795），and 30.06%（239/795），respectively. Logistic regression analysis showed that the type of basic medical insurance，reimbursement for medical cost due to special outpatient diseases，receiving community rehabilitation services，enrolment in the 686 program and involvement in the free second-generation antipsychotics program were factors associated with healthcare-seeking behaviors（Plt;0.05）. The type of basic medical insurance，reimbursement for medical cost due to special outpatient diseases，receiving community rehabilitation services，enrolment in the free second-generation antipsychotics program，and the level of mental disability were factors associated with choosing outpatient settings for treatment（Plt;0.05）. The type of basic medical insurance and the level of mental disability were associated with choosing inpatient settings for treatment（Plt;0.05）. Conclusion Policy factors played a positive role in guiding schizophrenia patients to seek medical treatment，but some problems were also revealed，such as low patient participation and insufficient coverage pathways. In view of this，efforts should be made as soon as possible to optimize mental health policies and the social support and assistance system，increase patient participation of relevant programs via strengthening the publicity of relevant policies，actively guide home-based rehabilitation activities，further promote community-based delivery of mental health services，and continuously improve the mental health security system.

【Key words】 Schizophrenia；Health care behavior；Mental health policy；Basic health insurance；Policy factors

精神健康是健康的重要組成部分，對個體、社會、國家和全球衛生發展至關重要［1］。作為常見的嚴重精神疾病，精神分裂癥的疾病負擔居高不下，當前中國精神分裂癥時點患病率達0.42%，為全球最高［2-3］。由此可見，我國精神分裂癥患者的基礎就醫需求較高。但不合理的就醫行為可能造成衛生資源的浪費［4］，導致醫療費用的不合理增長，并對精神分裂癥患者獲得全面、可持續的衛生服務產生負面影響。為實現精神衛生資源均衡配置，2004年中國衛生部和財政部設立中央補助地方重性精神疾病管理治療項目，邁出將嚴重精神障礙患者管理納入國家公共衛生改革行列的第一步［5］。此后又相繼出臺一系列專門性的國家政策，以期解決精神衛生服務供需矛盾，增加患者就醫的經濟保障，引導患者合理就醫［6］。對精神障礙人群的保障自此演變為“基本醫療保險政策保基礎、精神衛生政策作補充”的雙重保障格局。精神衛生政策落地至今，是否實現其保障效果？其與嚴重精神障礙患者就醫行為之間是否存在關聯？其對精神分裂癥患者醫療資源利用是否有增益性？這些問題亟待研究。目前，學術界對政策因素與就醫行為的研究多集中在基本醫療保險制度、分級診療制度和扶貧政策，人群聚焦農村居民、流動人口與慢性病患者，政策因素通過補償標準、差異化報銷、提供補貼等方式引導患者就醫流向，并以此對研究對象的就醫行為產生促進作用或影響［7-11］。但關于精神衛生政策與精神分裂癥患者醫療服務利用的綜合性評估，目前尚少有研究開展。因此，本研究對2018年重慶市某區精神分裂癥患者的就醫數據進行分析，旨在了解精神衛生政策引導下精神分裂癥群體的衛生服務利用情況，從而為政策實施效果評估提供實證參考，為衛生行政部門完善相應政策提供決策依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以重慶市某區精神分裂癥患者為研究對象。考慮到新型冠狀病毒感染疫情防控期間，精神分裂癥患者的就醫行為與常態時期有差異，為使研究更具一般性和代表性，經慎重考慮，選取2018年數據進行分析。數據采集于2019年11月，精神分裂癥患者的人口學特征數據來源于該區三級精神病防治網絡體系，涉及全區全年21個街道、5個鎮共2 487人。以此為基礎，結合重慶市人力資源與社會保障局醫療保險信息平臺，匹配該區患者醫療衛生服務利用數據，形成覆蓋全區的精神分裂癥患者就醫行為數據，包括涉及精神分裂癥患者社區管理的基層醫療衛生機構和其他醫療衛生機構的數據。剔除無效信息和關鍵數據缺失樣本，對數值型數據以2.5%為標準進行雙側縮尾處理，最終納入登記在冊的精神分裂癥患者2 314例。

1.2 變量選取 本研究以患者是否發生就醫行為、患者就醫時所選擇的醫療機構為被解釋變量，以患者參與基本醫療保險政策、精神衛生政策情況為關鍵解釋變量，以患者的個人特征為控制變量。其中，基本醫療保險政策包括城鄉居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、門診特殊病種報銷；不同于基本醫療保險政策，精神衛生政策是專門針對精神疾病患者的特別幫扶政策，本研究納入社區康復服務、監護人補助、殘聯補助、“686”項目、“免費二代藥”項目、精神殘疾證6項，政策變量的選取依據及解釋見表1。

1.3 統計學方法 采用Stata 15.0統計軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，計量資料以（x-±s）表示。計數資料組間比較采用χ²檢驗，政策覆蓋情況對患者就醫行為和醫療機構選擇的影響分別采用二元Logistic和多元Logistic回歸分析，以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的人口學特征和政策覆蓋情況 2 314例精神分裂癥患者中，50.86%（1 177/2 314）為男性，77.74%（1 799/2 314）年齡gt;40歲，54.39%（1 258/2 313）無同居配偶者，69.34%（1 599/2 306）受教育程度為高中以下，40.58%（926/2 282）為下崗/無業，城鎮戶口（81.16%，1 874/2 309）多于農村戶口（18.84%，435/2 309），27.70%（641/2 314）經濟情況在當地貧困線以下，82.20%（1 902/2 314）有既往住院經歷。基本醫療保險政策方面，參加城鄉居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險者分別占52.94%（1 225/2 314）和47.06%（1 089/2 314），17.06%（372/2 180）辦理了門診特殊病種報銷。精神衛生政策方面，10.40%（239/2 299）參與了社區康復服務，9.13%（210/2 299）是監護人補助對象，30.42%（664/2 183）參與殘聯補助政策，2.52%（55/2 183）辦理了“686”項目，12.14%（265/2 183）辦理了“免費二代藥”項目，53.20%（1 231/2 314）持有精神殘疾證。

2.2 患者的就醫行為和醫療機構選擇情況 1 915例（82.76%）患者在當年發生了就醫行為。1 482例發生門診就醫行為的患者中，選擇到一級醫療機構就診者252例（17.01%），選擇到二級醫療機構就診者1 080例（72.87%），選擇到三級醫療機構就診者150例（10.12%）；795例發生住院就醫行為患者中，選擇到一級醫療機構就診者38例（4.78%），選擇到二級醫療機構就診者518例（65.16%），選擇到三級醫療機構就診者239例（30.06%）。

2.3 不同特征患者的就醫行為和醫療機構選擇情況比較 （1）不同受教育程度、就業情況、戶口類型、既往住院情況、醫保類型、門診特殊病種報銷辦理情況、社區康復服務參與情況、殘聯補助情況、“686”項目辦理情況、“免費二代藥”項目辦理情況患者的就醫行為發生率比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）。（2）不同年齡、婚姻狀況、受教育程度、就業情況、戶口類型、經濟情況、既往住院情況、醫保類型、門診特殊病種報銷辦理情況、殘聯補助情況、“免費二代藥”項目辦理情況、精神殘疾證辦理情況患者的門診醫療機構選擇情況比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）。（3）不同性別、年齡、婚姻狀況、就業情況、戶口類型、經濟情況、既往住院情況、醫保類型、門診特殊病種報銷辦理情況、社區康復服務參與情況、監護人補助情況、殘聯補助情況、精神殘疾證辦理情況患者的住院醫療機構選擇情況比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 政策覆蓋情況對患者就醫行為及醫療機構選擇影響的Logistic回歸分析

2.4.1 政策因素對患者是否就醫影響的二元Logistic回歸分析 以患者是否就醫為因變量（賦值：否=0，是=1），以人口學特征為控制變量，模型1以基本醫療保險政策覆蓋情況為自變量，模型2以精神衛生政策覆蓋情況為自變量，模型3以基本醫療保險政策和精神衛生政策覆蓋情況為自變量。模型1結果顯示：城鎮職工基本醫療保險參保患者發生就醫行為的可能性高于城鄉居民基本醫療保險參保患者〔OR（95%CI）=1.895（1.399，2.472）〕，已辦理門診特殊病種報銷患者發生就醫行為的可能性高于未辦理的患者〔OR（95%CI）=1.818（1.267，2.608）〕。模型2結果顯示：參與社區康復服務的患者發生就醫行為的可能性低于未參與患者〔OR（95%CI）=0.491（0.347，0.694）〕，辦理了“686”項目患者發生就醫行為的可能性高于未辦理的患者〔OR（95%CI）=10.808（1.464，79.807）〕，辦理了“免費二代藥”項目患者發生就醫行為的可能性高于未辦理患者〔OR（95%CI）=1.966（1.256，3.077）〕。模型3結果顯示：城鎮職工基本醫療保險參保患者發生就醫行為的可能性高于城鄉居民基本醫療保險參保患者〔OR（95%CI）=1.885（1.407，2.525）〕，已辦理門診特殊病種報銷患者發生就醫行為的可能性高于未辦理的患者〔OR（95%CI）=1.688（1.155，2.468）〕，參與社區康復服務的患者發生就醫行為的可能性低于未參與患者〔OR（95%CI）=0.507（0.357，0.719）〕，辦理了“686”項目患者發生就醫行為的可能性高于未辦理的患者〔OR（95%CI）=11.090（1.504，81.775）〕，辦理了“免費二代藥”項目患者發生就醫行為的可能性高于未辦理患者〔OR（95%CI）=2.038（1.301，3.193）〕，見表3。

2.4.2 政策因素對患者就醫機構選擇影響的多元Logistic回歸分析 以患者門診或住院時選擇的就醫機構為因變量（賦值：一級醫療機構=0，二級醫療機構=1，三級醫療機構=2），以基本醫療保險政策和精神衛生政策為自變量，以人口學特征為控制變量，進行多元Logistic回歸分析。結果顯示：基本醫療保險類型、門診特殊病種報銷辦理情況、社區康復服務參與情況、“免費二代藥”項目參與情況、精神殘疾證辦理情況是精神分裂癥患者選擇門診醫療機構的影響因素（Plt;0.05），基本醫療保險類型、精神殘疾證辦理情況是精神分裂癥患者選擇住院醫療機構的影響因素（Plt;0.05，表4）。

3 討論

3.1 不同醫保類型的患者對醫療資源利用存在明顯差異 精神分裂癥患者參保城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的比例大致相當，但結果提示兩種保險參保患者在是否就醫及到何種醫療機構就醫的選擇上有所不同，與既往研究發現不同醫療保險對醫療機構選擇的影響不同一致［7，10，12-13］。但有學者對重慶市居民就醫行為進行研究，發現醫保制度與患者就醫行為不相關［14］，這與本研究結果不同，原因可能為本研究對象與普通居民的醫療需求有較大差異，精神分裂癥慢性、長期的特點可能影響患者就醫方式的選擇。

在享有基本醫療保險的基礎之上，辦理門診特殊病種報銷的精神分裂癥患者僅占17.06%。辦理門診特殊病種報銷后患者能夠享受精神疾病單病種付費，其醫保報銷比例和年報銷限額比未辦理者更高，研究結果也表明辦理了門診特殊病種報銷的患者更愿意就醫，與現有研究認為門診特殊病種報銷提高了患者服藥依從性的結論一致［15］，說明該項政策提高了患者的醫療服務利用水平。辦理門診特殊病種報銷的患者較少前往三級醫療機構就診的原因，可能在于各級醫療機構的報銷比例和起付線不同。既往研究認為，患者對醫療質量和合理收費的期望較高［16-18］，這在一定程度上解釋了患者的行為邏輯。

3.2 精神衛生政策對患者就醫有一定引導作用，但政策參與率較低 研究結果提示，參與監護人補助、殘聯補助、“686”項目和“免費二代藥”項目等精神衛生政策對患者發生就醫行為有積極作用，但目前精神分裂癥患者的各項政策參與率較低。該區辦理了精神殘疾證的患者占53.20%，既往研究表明精神分裂癥患者殘疾率在80%以上［19］，說明該區可能存在未辦理證件的精神殘疾患者，而精神殘疾證作為享受其他精神衛生政策的基礎條件之一，限制了此類患者對其他項目的辦理。如區殘聯對于精神障礙患者的補助（殘聯補助）要求申領對象持有精神殘疾證，其在患者門診和住院時提供最高1 200元和5 000元的補貼。該區殘聯補助領取率為30.42%，與精神殘疾證持有率尚有差距，這也說明部分滿足政策條件經濟負擔可得到減輕的患者未能接受補助。此外“686”項目的參與率為2.52%，與其起始時間點較遠且處于政策更替期有一定關系，但該項政策對患者就醫行為影響明顯，在之后的政策制定中應當有所參考；“免費二代藥”項目申領率為12.14%，這可能與其相對嚴格的申領“門檻”有關，考慮到其對患者醫療服務利用的促進效果明顯，應適當放寬申領條件，使其惠及更多患者；參與社區康復服務的患者占10.40%，這可能受限于重慶市當年社區康復站的數量僅40個。

精神分裂癥患者精神衛生政策參與度低的可能原因包括：（1）政策宣傳力度不足，患者及家屬不了解政策和辦理程序等阻礙了患者尋求政策幫助；（2）精神疾病造成的疾病恥辱感，國內外許多研究都證明了自我污名與就醫行為的緊密聯系，罹患精神疾病后產生的負面自我認知對患者尋求幫助的行為產生負面影響，致使患者及家屬不愿就醫或延遲就醫［20-23］。

3.3 門診服藥救助政策效果較為明顯，住院救助政策相對缺位 研究中，“686”項目和“免費二代藥”項目均屬于門診服藥救助類精神衛生政策，既往研究表明免費供藥中1元錢的投入就能給精神障礙患者家庭減輕3～5元的直接經濟負擔［24］。此類型政策不僅能夠減輕患者家庭的經濟負擔、提高精神疾病的治療率，還能夠減少精神障礙患者沖動肇事行為的發生、促進精防工作的開展［25-27］。本研究結果也對此有所印證：辦理“686”項目患者的就醫可能性是未辦理患者的11.090倍，說明其在促進患者利用醫療服務資源方面有明顯作用。針對“686”項目的其他研究也表明，其對患者規律服藥、病情穩定有提升作用［5，28］。“免費二代藥”項目救助對象的就醫可能性高于非救助對象，且該類患者更多選擇定點醫療機構中的二級醫療機構進行門診治療，進一步說明了門診救助類精神衛生政策發揮了對患者科學就醫的引導作用。

精神分裂癥復發率高，其治療的直接成本大部分來源于住院花費［29］，該區住院相關的精神衛生政策僅有殘聯補助提供不高于5 000元的住院補助，患者住院費用的報銷水平更多取決于普通居民設計的基本醫療保險政策，盡管有特殊病種的加持，但該區辦理率不足20%，其對精神障礙患者醫療服務資源利用的改善尚存在掣肘，因此考慮精神衛生專項政策中住院救助政策的改善和增訂是題中應有之意。

3.4 社區的參與對精神分裂癥患者康復的作用不容忽視 發達國家早在20世紀就開展了對社區康復服務的探索：美國出臺的《社區精神健康服務法案》倡導精神衛生服務的“去住院化”［30］，日本的《精神衛生福利法》也規定了康復服務向社區轉移［31］，意大利《180法案》確定了社區在精神衛生服務中的主導地位［32］。我國也于2009年新醫改以來頒布了各項有關殘疾人社區康復的政策［33］。研究結果表明，接受社區康復治療的患者更少就醫，一定程度上說明患者治療和照顧需求在社區康復中心可得到滿足，反映在行為上則是降低了前往醫院尋求護理的頻率，這與社區康復治療管理模式在發達國家的成功運行經驗互相印證。同時，接受社區康復治療的患者更多前往三級醫療機構進行門診治療，這或許是因為接受社區康復治療的患者多為殘疾、失能且有康復需求的患者，除精神分裂癥之外可能還患有其他復雜疾病，對高水平醫療衛生服務的需求更高。

4 建議

4.1 探索城鄉居民基本醫療保險精神疾病門診統籌補充政策，深化醫保改革實踐 在重慶市城鄉居民醫療保險普通門診統籌的政策實踐基礎上，探索對精神疾病門診統籌建立補充細則。針對醫保的支付范圍和待遇，根據精神疾病的嚴重程度調整醫保補償標準，適當增加重性精神疾病的醫保補償比例，緩解精神分裂癥等重性精神疾病相對其他精神疾病更為高昂的治療費用，減輕患者家庭就醫經濟負擔；對于起付標準、支付比例和支付限額，適當提高居民醫保對精神分裂癥等精神疾病的不同醫療機構醫保報銷比例，取消起付線并進一步提高封頂線，改善醫保資金對精神障礙人群的補償效果及利用水平，做到精準識別、精確補償、精細且合理的保障。

4.2 拓寬精神衛生政策覆蓋面，鞏固政策現有成果 在夯實當前精神衛生政策對精神分裂癥患者就醫促進效果的同時，應當提高政策整體參與度。首先，要增進患者、家屬及居民對精神疾病的認知，改變國民對精神疾病的態度，并意識到心理健康對于民族整體健康的重要性。這可以從社區知識宣傳、學校衛生講座、傳媒電視節目、新媒體平臺科普等方面入手，消除對精神分裂癥的污名化、減輕患者病后的病恥感，使其主動成為精神分裂癥社會保障網絡的參與者。其次，要提高患者及家屬的政策知曉率，以社區為基點，聯通精神衛生中心、精神病種定點機構，最大限度地主動普及有關政策，而非被動等待患者前來辦理，做到“應辦盡辦”和“高質量辦”。

4.3 構筑門診住院救助網絡，加強精神衛生保障 對現有住院救助政策：首先，應適當放寬救助對象的條件，如對低保戶的限定可進一步擴寬至低保邊緣戶，降低患者“因病返貧”的可能性；其次，減少住院救助的次數與時間限制，減輕患者的醫療負擔，促進其對醫療資源的利用。同時，對于門診服藥救助政策，應借鑒“686”項目的設計細則，合理增減購藥補助、及時更新免費藥物目錄、定期免費對患者進行體檢。從門診和住院兩條路徑出發，全面覆蓋患者治療過程，緩解患者家庭經濟壓力、促使患者規律服藥，實現精神衛生保障效果最大化。

4.4 完善精神障礙社區康復，推動建成醫院-社區-家庭一體化 精神分裂癥的精神病學治療和康復治療是一個無間隙的一體化過程，因此下一階段應增設社區康復站，實現社區康復站-精神衛生機構雙向轉介機制，并進一步建成醫院-社區-家庭一體化的精神障礙管理服務模式。在為患者提供更優質的精神病學治療的同時，下沉患者康復治療服務至基層，搭建恢復患者社會功能的社區綜合性干預服務平臺，并做好與患者家庭的積極溝通，進一步改善精神分裂癥患者的健康狀況，陪同患者走完回歸社會“最后一公里”。

綜上所述，重慶市某區精神分裂癥患者對于醫療衛生服務的需求較高，且在門診或住院時最常選擇二級醫療機構，與普通居民的就醫方式存在明顯區別。基本醫療保險政策中的醫療保險類型和門診特殊病種報銷、精神衛生政策中的社區康復服務、“686”項目、“免費二代藥”項目及精神殘疾證是影響患者是否就醫及就醫時選擇醫療機構的主要因素，但以上政策因素存在參與度低、覆蓋路徑不夠全面等問題，建議提高政策的普及率，加強患者住院時的政策補貼，進一步推動精神衛生服務社區化，持續健全精神衛生保障體系。本研究的不足之處在于：首先，研究使用年度最常訪問的醫療機構作為患者就醫的最終選擇，無法代表患者該年度的全部就醫選擇；其次，研究僅使用了某一個地區的截面數據進行分析，在代表性上有一定缺陷，且研究結果可能存在一定偏倚。后續研究中，首先可以更新年度數據，利用多時點調查數據進行精神衛生政策對患者就醫行為立體面的時間趨勢分析，以期達到控制個體異質性使研究結果更科學、準確的目的；其次可以深入研究突發公共衛生事件背景下衛生政策的改變對精神分裂癥患者就醫行為的影響，探索政策因素動態變化對精神障礙患者就醫行為的影響。

作者貢獻：劉銳負責數據清洗、整理，進行統計學分析及結果呈現，負責論文起草、撰寫、修改，對論文負責；鄧晶負責提出研究思路，設計研究方案，參與稿件修改，監督和領導研究活動的計劃進行；陳艾玲、程配華負責數據采集、清洗、整理；羅興能負責提供調查對象，實施研究和調查，并進行數據收集；胡永嬌、張睦南參與數據采集、清洗。

本文無利益沖突。

參考文獻

[1]World Mental Health Report［EB/OL］. ［2022-10-24］. https：//www.who.int/teams/mental-health-and-substance-use/world-mental-health-report.

[2]CHARLSON F J，FERRARI A J，SANTOMAURO D F，et al. Global epidemiology and burden of schizophrenia：findings from the global burden of disease study 2016［J］. Schizophr Bull，2018，44（6）：1195-1203. DOI：10.1093/schbul/sby058.

[3]HE H R，LIU Q Q，LI N，et al. Trends in the incidence and DALYs of schizophrenia at the global，regional and national levels：results from the Global Burden of Disease Study 2017［J］. Epidemiol Psychiatr Sci，2020，29：e91. DOI：10.1017/S2045796019000891.

[4]申悅，李亮. 醫療資源可達性與居民就醫行為研究進展［J］. 科技導報，2020，38（7）：85-92.

[5]馬弘，劉津，何燕玲，等. 中國精神衛生服務模式改革的重要方向：686模式［J］. 中國心理衛生雜志，2011，25（10）：725-728. DOI：10.3969/j.issn.1000-6729.2011.10.002.

[6]馬弘，劉津，于欣. 中國近十年重要精神衛生政策的發展與解讀［J］. 中國心理衛生雜志，2009，23（12）：840-843. DOI：10.3969/j.issn.1000-6729.2009.12.002.

[7]曾雁冰，袁志鵬，方亞. 中國老年人就醫行為及其影響因素研究［J］. 中國衛生統計，2020，37（2）：199-205.

[8]宋全成，尹康. 中國老年流動人口初診就醫行為選擇及影響因素研究［J］. 東岳論叢，2021，42（1）：136-147，192. DOI：10.15981/j.cnki.dongyueluncong.2021.01.014.

[9]張檢，蔡金龍，黃元英，等. 中國流動人口就醫行為選擇及其影響因素研究［J］. 中國全科醫學，2021，24（16）：2008-2014. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.125.

[10]鄭莉莉. 醫療保險改變了居民的就醫行為嗎：來自我國CHNS的證據［J］. 財政研究，2017，38（2）：84-97. DOI：10.19477/j.cnki.11-1077/f.2017.02.008.

[11]賀安琦，喻妍，鄭思，等. 基于分層模型流動人口慢性病患者就醫行為影響因素分析［J］. 中國公共衛生，2022，38（1）：75-79. DOI：10.11847/zgggws1127307.

[12]ZHOU Z L，ZHAO Y X，SHEN C，et al. Evaluating the effect of hierarchical medical system on health seeking behavior：a difference-in-differences analysis in China［J］. Soc Sci Med，2021，268：113372. DOI：10.1016/j.socscimed.2020.113372.

[13]LI C L，CHEN Z. Bypassing primary care facilities：health-seeking behavior of middle age and older adults in China［J］. BMC Health Serv Res，2021，21（1）：895. DOI：10.1186/s12913-021-06908-0.

[14]汪曾子，劉婭莉，邱增輝，等. 分級診療制度下重慶市患者就醫行為及影響因素分析［J］. 中國醫院管理，2020，40（11）：28-32.

[15]肖亞洲，羅邦安，趙蓉，等. 精神分裂癥門診特殊病種補助方式的效果評估［J］. 中國健康心理學雜志，2016，24（6）：801-803. DOI：10.13342/j.cnki.cjhp.2016.06.001.

[16]肖紅秀，秦將均. 住院患者就醫期望值調研及對策思考［J］. 中國現代醫生，2017，55（9）：134-136，143.

[17]方黎明. 新型農村合作醫療和農村醫療救助制度對農村貧困居民就醫經濟負擔的影響［J］. 中國農村觀察，2013，34（2）：80-92.

[18]黃源，劉國恩，劉躍華，等. 精神分裂癥的疾病經濟負擔：基于廣州醫保數據的分析［J］. 中國衛生經濟，2014，33（5）：62-65. DOI：10.7664/CHE20140519.

[19]孫玉靜，周郁秋，王麗娜，等. 精神分裂癥患者精神殘疾評估方法及影響因素的研究進展［J］. 中國護理管理，2014，14（3）：257-260. DOI：10.3969/j.issn.1672-1756.2014.03.011.

[20]CAQUEO-URíZAR A，BOYER L，URZúA A，et al. Self-stigma in patients with schizophrenia：a multicentric study from three Latin-America countries［J］. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol，2019，54（8）：905-909.

[21]SAMPOGNA G，BAKOLIS I，EVANS-LACKO S，et al. The impact of social marketing campaigns on reducing mental health stigma：results from the 2009—2014 time to change programme［J］. Eur Psychiatry，2017，40：116-122.

[22]唐娟，路孝琴，陳麗芬，等. 北京市城市社區精神分裂癥患者及家庭對社會資源知曉和利用情況及其影響因素調查分析［J］. 中國全科醫學，2016，19（20）：2459-2463. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.20.021.

[23]管麗麗，杜立哲，馬弘. 精神分裂癥的疾病負擔［J］. 中國心理衛生雜志，2012，26（12）：913-919.

[24]陳正平，徐光洪，夏文雄. 社區精神疾病患者免費供藥治療工作的探討［J］. 中國康復理論與實踐，2006，12（9）：825-826. DOI：10.3969/j.issn.1006-9771.2006.09.035.

[25]陳云，李振波，梁月竹，等. 嚴重精神障礙患者免費服藥參與情況及財政投入分析［J］. 中國全科醫學，2016，19（16）：1879-1881. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.006.

[26]康瑞瑩，吳業清，楊向東，等. 社區衛生服務中心貧困精神病患者免費服藥的治療效果隨訪分析［J］. 中國全科醫學，2013，16（34）：3376-3378. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.28.026.

[27]胡麗麗，王燦，王延祜. 服藥救助政策對嚴重精神障礙患者服藥依從性的影響［J］. 精神醫學雜志，2018，31（5）：376-378. DOI：10.3969/j.issn.2095-9346.2018.05.015.

[28]DOU L，HU L L，ZHANG N，et al. Factors associated with medication adherence among patients with severe mental disorders in China：a propensity score matching study［J］. Patient Prefer Adherence，2020，14：1329-1339. DOI：10.2147/PPA.S255934.

[29]KALOGERAKIS Z，PETROUTSOU A，CHATZAKIS A，et al. Psychosocial rehabilitation and severe mental illness：factors that influence patients' attendance in a support group［J］. Psychiatriki，2019，30（2）：108-119. DOI：10.22365/jpsych.2019.302.108.

[30]GROB G N. Mental health policy in America：myths and realities［J］. Health Aff（Millwood），1992，11（3）：7-22. DOI：10.1377/hlthaff.11.3.7.

[31]EZOE S. Key policy challenges in Japanese mental health relevant to the next generation of Japanese psychiatrists：a medical officer's view［J］. Psychiatr Neurol Japonica，2015，117（7）：556-561.

[32]BARBATO A. Psychiatry in transition：outcomes of mental health policy shift in Italy［J］. Aust N Z J Psychiatry，1998，32（5）：673-679. DOI：10.3109/00048679809113122.

[33]喬嘉慧，魯貝，楊辰嘯，等. 政策工具視角下我國殘疾人社區康復政策文本量化研究［J］. 中國衛生政策研究，2022，15（12）：18-23.

（收稿日期：2023-02-20；修回日期：2023-04-07）

（本文編輯：王鳳微）