縮短擇期手術兒童術前禁飲禁食時間的思考

劉 穎，張 穎，閆佳麗

（中日友好醫院手術麻醉科，北京 100029）

術前禁飲禁食的目的是預防在麻醉或者手術過程中兒童出現消化道反應而引起窒息。術前禁飲禁食應嚴格遵守指南執行。然而多項調查報告顯示，擇期手術兒童禁飲禁食依從性較差，主要體現在術前禁飲禁食時間延長。本文將從近年來有關術前禁飲禁食的新指南及應用現狀，術前長時間禁飲禁食對兒童的不良影響，術前禁飲禁食時間延長的原因，以及術前縮短兒童禁飲禁食時間的意義等方面加以綜述，期望臨床工作人員能更加關注術前長時間禁飲禁食給兒童帶來的危害。

1 擇期手術兒童術前禁飲禁食指南及應用現狀

1.1 國內、國外指南及專家共識

2018年中國加速康復外科專家共識中指出：兒童術前禁飲禁食具體時間要求為清液體2h，母乳4h，嬰幼兒配方奶、牛奶、淀粉類固體食物6h，脂肪及肉類固體食物8h[1]。2019 版骨科手術圍手術期禁食禁飲管理指南[2]和2021 版加速康復外科指導下的兒童圍手術期處理專家共識[3]都提出了相同的建議。術后惡心嘔吐管理專家共識（第四版）指出縮短術前禁食時間能降低術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）基礎風險因素[4]。兒童圍手術期營養管理專家共識指出對于沒有胃排空延遲或胃食管反流的擇期手術兒童，麻醉前2h 可口服含碳水化合物的清流質食物[5]。近些年，歐洲兒童麻醉學會指出在無明確禁忌證時，可在麻醉前1h 攝入清飲料[6，7]。2023年2月，美國麻醉醫師協會發布了《2023年美國麻醉醫師協會術前禁食實踐指南：含有或不含蛋白質的含碳水化合物的透明液體、口香糖和小兒禁食持續時間——2017年美國麻醉醫師協會術前禁食實踐指南的更新》，指南對于嬰幼兒術前禁飲禁食的要求較之前沒有變化[8]。

1.2 國內、國外應用現狀

從以上內容可以看出，國內、外專家對于擇期手術兒童術前禁飲禁食的時間要求上是一致的。盡管如此，對于擇期手術兒童禁飲禁食依從性的調查研究發現，臨床上兒童禁食水的時間還是遠超過指南推薦的時間。Robeye等[9]對擇期手術兒童及其家長進行問卷調查，經過71 項家長調查和48 項兒童調查發現，兒童術前平均禁食時間為11.7h，禁水時間為6.9h。Kouvarellis 等[10]為了分析術前禁食指南的依從性，對721 例擇期手術兒童進行研究，發現清液的平均禁食時間為8.0h，母乳、配方奶和固體食物的平均禁食時間分別為7.1h、8.8h 和13.9h。顏婷婷等[11]對356 例擇期手術兒童進行調查，結果顯示擇期手術兒童術前實際禁食液體時間為4.92h，母乳為7.17h，配方奶、非母乳或淀粉類固體食物為10.33h。李變等[12]調查發現，兒童在擇期手術前禁食時間為11～15h，禁水時間為10～15h，其中2%的兒童由于長時間禁飲禁食難以忍受饑餓、口渴而進食，從而導致手術暫停。盡管國內、國外新發布的指南已證實縮短兒童術前禁飲禁食時間是安全的，但在臨床實踐中，術前禁飲禁食時間過長在擇期手術兒童中仍普遍存在，其依從性有待提升。

2 術前兒童禁飲禁食時間過長的不良影響

術前禁飲禁食時間過長會導致眾多不良反應。對兒童：禁飲禁食時間過長,除了引起兒童饑餓與口渴之外，還會增加兒童的焦慮程度，增加兒童圍手術期的創傷和應激反應，影響兒童舒適度[5，11]，從而導致兒童哭鬧、煩躁，增加一系列并發癥的發生[6]，嚴重時會出現低血糖、脫水、體溫升高[13]。季彬等[14]認為，禁飲禁食時間延長，增加了術中兒童低體溫發生的風險。盧韜等[15]指出禁飲禁食時間過長增加了兒童蘇醒期譫妄的發生，與Khanna P等[16]的研究結果一致。長時間禁食也會增加PONV 的風險，尤其是脊柱側凸矯形術后這類PONV 的高危兒童[17]。對家屬及醫院：兒童焦慮、哭鬧可引發家長的負性情緒，易導致家長對手術安排的合理性產生質疑，從而降低其對護理工作的配合度，導致家屬滿意度降低,甚至發生醫患矛盾[18]。患者滿意度通常用于評估醫療質量，父母的參與評價是衡量孩子圍手術期護理滿意度的重要標準，家屬滿意度降低也就間接降低了醫療服務質量[19]。

3 術前兒童禁飲禁食時間延長的影響因素

3.1 兒童方面

相對于成人而言，小兒禁飲禁食時間更短，主要是由于兒童自身生理因素造成的[20]。年齡越小的兒童越會多次進食，并且通常在夜間進食；其次，兒童對于饑餓口渴的忍耐力低[11]，這與Kouvarellis 等[9，10]的研究結果相同。多時段進食以及進食種類、兒童個體差異性，是術前禁食時間過長的影響因素[6]。詳細了解兒童進食頻率與習慣以及在夜間進食的具體情況并沒有在臨床上得到高度重視，醫務工作者在術前的準備工作有待進一步完善。不同性別與年齡的兒童對饑餓和口渴的耐受力也有一定差異。如何根據兒童的具體情況，從性別、年齡、進食習慣等方面進行具體的、差異化的評估，仍需要我們進一步研究與證實。

3.2 照護者因素

家屬對術前兒童禁飲禁食的認知不足也是一個重要因素。有調查發現，如果照護者為男性、文化程度低，會影響到其對術前禁食的認知，兒童禁飲禁食的時間明顯增長[11]。單曉敏等[20]對杭州市某三級甲等兒童醫院泌尿外科行擇期手術的400 例兒童進行的調查研究顯示，家屬不了解術前禁飲禁食的重要性和認知上的不足使其提前給兒童禁飲禁食。滕思思等[21]對擇期進行手術治療的200名法洛四聯癥兒童家屬的調查發現，手術等候期對疾病的不確定感，首次住院手術，之前的手術經歷以及診療過程中遇到的問題都會導致禁食時間延長。此外，手術時間的未知增加了家屬焦慮緊張的情緒，也會使禁食時間延長[22]。對兒童病程病史的詳盡了解仍是臨床工作中容易忽視的問題，如何對照護者的情緒焦慮程度進行精神心理學方面的專業評定，其評定結果如何與術前宣教尤其是兒童禁食禁飲的依從性更好地關聯是我們今后研究的重點。

3.3 醫務工作者及醫院方面因素

有調查發現[23]，大部分手術室護士對于術前準備的相關知識掌握不足，觀念陳舊，實踐意愿缺乏，沒有切實將相關知識做好實踐轉化，手術室專科護士的專業水平也有待進一步提升。其次，由于手術接臺周轉、手術開始時間、手術時長的不確定性以及手術取消等原因，使得醫務人員不能準確把控接臺手術的時間，因此擇期手術兒童禁食水的時間都是統一的[24]。最后，麻醉醫生術前談話的內容及方式至關重要[13，25]。以上這些問題都需要研究者進行進一步探索。

4 縮短術前兒童禁飲禁食時間的意義

縮短兒童術前禁食禁飲的時間，是加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）發展的重要要求。對提高床位周轉率，提高醫療資源使用效率、減少圍術期及住院期間感染率、減少住院費用等具有很大的經濟和社會效益。加強術前對兒童的訪視及評估，制訂合理的手術麻醉方案，有利于術前將兒童的生理與心理調整到最佳狀態，減輕術前口渴和饑餓感，減少嬰幼兒術前的哭鬧，提高舒適度，同時有益于兒童術后康復。提高家屬對術前禁食禁飲的依從性和正確執行率，可有效減少術后非計劃再就診率[26]。提高家屬滿意度同時又不會增加術中嘔吐誤吸等并發癥的發生[27～29]。大量研究數據指出縮短禁飲禁食時間不會增加不良事件發生率，對術后ERAS 也有很大的積極影響。

5 總結與思考

縮短擇期手術兒童術前進食時間，貫穿于整個綜合診療的全過程，需要多學科協作，統籌協調，為實現術后快速康復、提高醫療質量、維護兒童安全提供制度和組織保障[30]。兒童術前禁飲禁食的依從性包括時間延長以及時間縮短，大量的專家學者對于前者進行了統計學和循證醫學等方面的調查研究，而對于后者，臨床上也常有發生，需要我們進一步跟蹤調查，進行數據統計方面的分析研究。ERAS 在成人擇期手術中已取得大量可靠經驗，但考慮兒童的特殊性，如何精準掌控禁飲禁食的時間，并安全有效地實施，提高兒童依從性，還需大量循證醫學的證據支持[31]。此外，通過各種形式增加醫護人員循證理論和循證技能方面的培訓，在循證理論指導下更科學精準有效地服務臨床實踐。

綜上所述，盡管大量的證據顯示，縮短術前禁飲禁食的時間是安全有益的，但在臨床實踐中，大部分醫院還在執行傳統的指南方案或者禁飲禁食時間長于推薦時間。國內、外已針對縮短術前禁飲禁食時間進行了改進研究，并取得了積極的效果。我國對擇期手術兒童術前禁飲禁食方案仍無統一的規范。應根據我國醫療現狀制訂出適合我國國情的術前照護模式，制訂合理的術前禁飲禁食時間，在提高兒童舒適度的基礎上，降低麻醉風險，保證手術安全順利進行。