應(yīng)用啟脾益肺方治療兒童抗生素相關(guān)性腹瀉經(jīng)驗(yàn)探析

費(fèi)良冠，王 君

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中日友好臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院兒科，北京 100029）

抗生素相關(guān)性腹瀉（antibiotic-associated diarrhea，AAD）是抗生素使用后的一種常見副作用，以腹瀉為主要表現(xiàn)，且不能用其他明確原因解釋。由輕到重可分為4型，輕型患者僅表現(xiàn)為稀便2～3次/d，中型表現(xiàn)為腸道菌群失調(diào)及腹瀉程度加重，重型在各癥狀加重的基礎(chǔ)上繼發(fā)致病菌感染，極重度則合并嚴(yán)重并發(fā)癥甚至腸穿孔[1,2]。隨著廣譜抗菌藥物在全球范圍內(nèi)的廣泛使用，約有三分之一的患者會(huì)受到影響，包括11%～62%的兒童和高達(dá)80%的住院幼兒[3～5]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AAD的發(fā)生與抗生素影響腸道正常生理功能，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，干擾腸道碳水化合物及膽汁酸代謝，使之喪失定植抗性而利于致病菌生長，造成滲透性或分泌性腹瀉有關(guān)[1,2]。治療方案為停用并更換抗菌藥物，對癥糾正體液和電解質(zhì)不平衡，聯(lián)合單抗藥物或微生物制劑等[1,6,7]，雖可以在一定程度上緩解病情，但存在復(fù)發(fā)率較高、療效有限且花費(fèi)高等問題[8]。

AAD 因其大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或如水樣的特征，屬中醫(yī)“泄瀉”的診治范疇。中醫(yī)藥診療泄瀉歷史悠久，理論完善、方藥完備，通過扶助人體正氣來抵御外邪，具有副反應(yīng)小，復(fù)發(fā)率低[9]的優(yōu)勢，不僅具有廣譜抗菌作用，還能恢復(fù)人體微生態(tài)平衡，調(diào)節(jié)人體免疫和增強(qiáng)抗感染免疫[10～12]。

本文探討國家級名老中醫(yī)王道坤教授從肺脾腎三臟入手，治療兒童AAD 的中醫(yī)理論基礎(chǔ)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，以期為其治療提供新思路。

1 AAD病因病機(jī)溯源

泄瀉之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，有飧瀉、濡瀉、鶩溏、洞瀉、注下、后泄等病名的記載。至宋代名醫(yī)錢乙在《小兒藥證直訣》中明確了泄瀉這一病名。明代李中梓在《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中更進(jìn)一步提出了“無濕不成瀉”之說。清代陳復(fù)正《幼幼集成》則總結(jié)為“若飲食失節(jié)、寒溫不調(diào)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸布，乃致合污而下降，而泄瀉作矣”。故認(rèn)為泄瀉多因外邪侵襲，飲食所傷，情志失調(diào)，稟賦不足，勞倦內(nèi)傷等發(fā)病，基本病機(jī)為脾虛濕盛。

2 啟脾益肺方治療兒童AAD的依據(jù)

2.1 兒童AAD病損及肺脾腎

泄瀉是體內(nèi)水液代謝失調(diào)的表現(xiàn)形式之一。水液在體內(nèi)的運(yùn)化過程遵循著“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”的規(guī)律。而“土生金，肺與脾乃子母之臟”，肺脾二臟在氣的生成和津液輸布方面有著密切的關(guān)系——?dú)饽茌d津，氣化不利則水濕內(nèi)停[13]。《素問·水熱穴論》曰：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”。腎中精氣的蒸騰氣化對津液的輸布與排泄也起著主宰作用。《景岳全書》中云“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾”，故泄瀉之主臟在肺脾腎三臟。

小兒臟腑嬌嫩，稚陽未充、稚陰未長，肺脾腎常不足。王道坤教授[14～16]在臨床上發(fā)現(xiàn)AAD 患兒多見于呼吸道感染后期，除有反復(fù)腹瀉、便溏食少、面色萎黃等脾胃虛弱癥狀外，還有咳嗽有痰、汗多乏力、舌淡苔白脈弱等肺系癥狀，證屬肺脾兩虛[17]。小兒本就先天臟腑之氣不足，病后應(yīng)用耗傷陽氣的苦寒抗生素，更易傷及脾陽，使得脾虛濕盛而作泄瀉。遷延日久不僅進(jìn)一步傷及腎陽，影響小兒生長發(fā)育，出現(xiàn)神疲乏力、畏寒喜暖、腰膝酸痛等腎陽虛表現(xiàn)；而且濕邪久留，淤阻腸腑，易聚濕化熱生毒，出現(xiàn)發(fā)熱、便血等癥狀。故認(rèn)為肺脾兩虛、腎氣不足、濕阻腸腑是導(dǎo)致兒童AAD 的主要原因，本虛標(biāo)實(shí)為此病的主要特征，本虛表現(xiàn)在肺脾腎三臟，標(biāo)實(shí)則以痰、濕、瘀為主。

2.2 啟脾益肺補(bǔ)腎從腸論治AAD

針對AAD 的核心病機(jī)，王道坤教授創(chuàng)新性地提出了“啟脾益肺補(bǔ)腎，益氣滲濕止瀉”為AAD的主要治則。

肺脾母子相生，脾土健旺可助肺宣降、通調(diào)水道；肺之宣發(fā)有助于脾之升清，脾氣足則得以運(yùn)化水濕，清氣上升則飧瀉自止，正切治泄九法中的“升提”之法。在啟脾益肺的基礎(chǔ)之上加之補(bǔ)益腎陽，可促進(jìn)臟腑組織蒸騰氣化，升清降濁，增強(qiáng)祛濕之力。而病位所在的大腸與肺不僅在經(jīng)脈上有聯(lián)系，還互為表里，正如《素靈微蘊(yùn)·卷四》云:“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易。”小兒生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速，通過啟脾升陽利濕、益肺補(bǔ)腎固本，升降并用、調(diào)暢氣機(jī)，起到肺脾腎同補(bǔ)、氣滯濕勝血瘀全攻之效，可謂“適其至所”。

王道坤教授及其團(tuán)隊(duì)基于文獻(xiàn)對AAD 的中醫(yī)治則治法、用藥規(guī)律進(jìn)行了系統(tǒng)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AAD 的主要治療原則是健脾益氣、滲濕止瀉。遣方用藥選用藥性以溫、平，藥味以甘、苦，藥物歸經(jīng)以歸脾、胃、肺三經(jīng)為主[14]。治泄名方白術(shù)散的功能、藥性和歸經(jīng)正好與上契同[18]。王道坤教授在此基礎(chǔ)上結(jié)合臨床創(chuàng)立了治療AAD 的臨床經(jīng)驗(yàn)方——啟脾益肺方，由黨參、炒白術(shù)、紅景天、茯苓、煨葛根、麩炒枳實(shí)、菟絲子、炮姜、炙甘草組成。黨參溫補(bǔ)中氣，撥上下之樞也，中氣健運(yùn)，則升降復(fù)其原職，清濁歸其本位，上下之嘔泄皆止，心腹之痞脹俱消。白術(shù)補(bǔ)土燥濕，因而從水而化濕。黨參與白術(shù)合用為君，取其益氣而健脾，去濕而養(yǎng)津之意，不僅能培土而制水、固脫而止泄，還能培土生金，補(bǔ)益肺氣，通降腸氣。紅景天、茯苓、葛根、菟絲子、炮姜五者共為臣藥。紅景天補(bǔ)中氣而益肺氣，氣行則水行。茯苓補(bǔ)中燥土，瀉水消滿，沖和淡蕩，淡滲利水，補(bǔ)利相合。葛根辛涼下達(dá)，解經(jīng)氣之壅遏，清胃腑之燥熱，達(dá)郁迫而止利，又鼓舞脾之清陽之上升。菟絲子補(bǔ)腎益元、補(bǔ)脾止瀉，補(bǔ)益各臟腑陽氣。炮姜燥濕溫中，補(bǔ)益火土，提陷止泄。佐以少量枳實(shí)泄痞消滿，且以甘草為使走中宮而入脾胃，中正和平以調(diào)和諸藥，補(bǔ)益五臟。

2.3 啟脾益肺方治療兒童AAD的中醫(yī)藥現(xiàn)代藥理學(xué)依據(jù)

有報(bào)道[19，20]顯示，白術(shù)散可恢復(fù)和調(diào)節(jié)AAD 小鼠腸道細(xì)菌多樣性，提高腸道酶活性，調(diào)節(jié)腸道微生物代謝，通過保護(hù)腸道黏膜、減輕炎癥反應(yīng)，提高免疫功能，縮短大便改變形狀時(shí)間、嘔吐改善時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)正常的時(shí)間和止瀉時(shí)間。啟脾益肺方的實(shí)驗(yàn)室研究也表明可通過提高腸道菌落物種多樣性，修復(fù)小鼠腸道菌群紊亂而達(dá)到治療泄瀉的目的[21]。

3 驗(yàn)案舉隅

患兒，男性，5 個(gè)月，2021年11月8日初診。主訴：間斷腹瀉2月余。刻下癥：腹瀉酸臭便5～6 次/d，面白無華，納不佳，夜汗多。舌淡苔白，指紋淡。患兒既往反復(fù)泌尿系感染，使用頭孢曲松鈉、頭孢哌酮舒巴坦靜脈點(diǎn)滴后效果不佳。查體：發(fā)育正常，身高66cm，體重7.4kg，未見脫水征。便常規(guī)：棕色黏糊狀便，白細(xì)胞7～10/Hp，大便艱難梭菌培養(yǎng)(+)，艱難梭菌基因（+），艱難梭菌毒素測定(+)。大便細(xì)菌涂片及染色：G+球菌成對少量，大量G+/G-桿菌。大便真菌涂片及染色：可見真菌孢子，未見假絲。西醫(yī)診斷：艱難梭菌相關(guān)性腹瀉，反復(fù)泌尿系感染。中醫(yī)診斷：腹瀉。予蒙脫石散（1/3 袋，Tid），鹽酸小檗堿片（25mg，Tid），啟脾益肺方（1/4 劑）口服2 周處置。處方如下：黨參6g，炒白術(shù)12g，紅景天9g，茯苓6g，煨葛根15g，麩炒枳實(shí)6g，菟絲子9g，炮姜6g，炙甘草3g。14劑，水煎服，半劑/d，分兩次溫服。

2021年11月20日二診，患兒大便黏液及次數(shù)減少至1～3 次/d，為黃褐色糊狀便，布里斯托大便分型第6 型。便常規(guī)：白細(xì)胞2～3/Hp，艱難梭菌鑒定（-）。治療：守前方煎服法同前，雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（1g，Bid），繼續(xù)服藥2周。

2021年12月4日三診，復(fù)查大便真菌涂片未見真菌孢子及假絲。1 個(gè)月后電話隨訪尿便常規(guī)無明顯異常，大便成型1次/d，納轉(zhuǎn)好，病情康復(fù)，至今未見復(fù)發(fā)。

按：該患兒為反復(fù)泌尿系感染，使用抗生素后出現(xiàn)AAD。小兒脾常不足，加之長期使用抗生素苦寒傷及脾陽，久則傷及腎陽，土不制水而水濕下注至腸成泄瀉；且伴有面白汗出、舌淡苔白、指紋淡等肺氣虛癥狀。故主臟為肺脾腎，病位在腸，治療從肺脾腎三臟入手論治腸病正切病機(jī)。因患兒并未兼夾痰、濕、瘀，所以守方以“啟脾益肺補(bǔ)腎，益氣滲濕止瀉”。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)、靈活機(jī)法，對癥調(diào)整其方藥。如見瀉下稀水、完谷不化、面白肢冷等中焦寒盛等象，可加肉桂、吳茱萸溫中散寒、健脾升陽；見食少納呆、腹脹、咽干唇燥、倦怠乏力、舌質(zhì)淡紅少苔或花剝等脾陰虛癥狀，則可加烏梅澀腸止瀉、木瓜化濕和胃；若見大便稀薄、胸中煩熱、腹痛喜暖等寒熱錯(cuò)雜之象，則可加蜀椒、干姜溫臟祛寒，黃連、黃柏清上熱。進(jìn)而達(dá)到改善患兒生活質(zhì)量，縮短治療時(shí)間的目的。