海南省新生兒先天性心臟病篩查-診斷-評估適宜技術的應用研究

【摘要】 背景 先天性心臟病（CHD）為全球主要的出生缺陷類型之一，是導致兒童死亡的主要原因，然而CHD的延遲診斷現狀不容樂觀，CHD的“早發現、早診斷、早治療”成為熱點研究問題。目的 在海南省建立與應用新生兒CHD篩查-診斷-評估適宜技術體系，評價此技術的運行效果，為進一步推廣此技術提供依據。方法 按照國家衛生健康委員會頒布的《新生兒先天性心臟病篩查項目工作方案》要求，回顧相關文獻，建立新生兒CHD篩查-診斷-評估適宜技術體系：在海南省17個市（縣）所有助產機構及當地新生兒科或新生兒重癥監護病房（NICU），由篩查人員采用雙指標聯合法，即心臟雜音聽診聯合經皮脈搏血氧飽和度（POX）測定法，于活產新生兒出生后6～72 h對其進行CHD篩查。心臟雜音聽診和/或POX測定結果呈陽性為篩查陽性。由經海南省衛生健康委員會認證的31家診斷機構對篩查陽性的活產新生兒進行超聲心動圖診斷。經認證的6家三級甲等醫院中具備相應資質的兒童心血管內、外科醫生對診斷結果進行審核和必要的再評估，根據病情提出相應的醫療干預建議或實施治療，并建議臨床隨訪（3～12個月）。通過新生兒CHD篩查工作信息管理系統對網絡化篩查、診斷、評估與治療數據進行填報、上傳及管理。2020-01-01至2021-12-31在海南省17個市（縣）范圍內評價此技術的運行效果。結果 2020-01-01至2021-12-31，海南省活產新生兒數為206 761名，204 442名活產新生兒參加了本篩查項目，整體篩查率為98.88%；CHD篩查陽性患兒5 847名，篩查陽性率為2.86%（5 847/204 442）。經超聲心動圖檢查，共527名被確診為CHD患兒，CHD患病率為2.58‰（527/204 442），其中房間隔缺損為最常見的CHD病變〔38.14%（201/527）〕；非顯著型CHD患兒291名（55.22%），顯著型CHD患兒142名（26.94%），嚴重型CHD患兒88名（16.70%），危重型CHD患兒6名（1.14%）。心臟雜音聽診法、POX測定法和雙指標聯合法在新生兒CHD篩查中的靈敏度分別為67.93%、37.00%和93.35%，特異度分別為98.07%、99.28%和97.30%。兩項指標（心臟雜音聽診結果、POX測定結果）均為陽性的新生兒與單一指標為陽性的患兒相比，為重癥CHD（包括嚴重型與危重型）患兒的可能性更高（P均lt;0.001）。94名重癥CHD患兒均得到及時治療。共有4名CHD患兒死亡，均為重癥CHD患兒，0～1歲兒童CHD的標準化死亡率為1.96/10萬，重癥CHD患兒的病死率為4.26%（4/94）。結論 雙指標聯合法在新生兒CHD篩查中具有無創、簡便、易于操作及可靠的特點，利于推廣。建立新生兒CHD篩查-診斷-評估適宜技術體系有利于CHD的及時診治，尤其是重癥CHD，并有助于降低CHD患兒死亡率，故此適宜技術體系的建立有著重要的意義。

【關鍵詞】 先天性心臟病；篩查；經皮脈搏血氧飽和度；心臟聽診；超聲心動圖；衛生適宜技術

【中圖分類號】 R 541 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0687

【引用本文】 張篤飛，陳仁偉，莫澤來，等. 海南省新生兒先天性心臟病篩查-診斷-評估適宜技術的應用研究［J］. 中國全科醫學，2023，26（25）：3170-3177. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0687. ［www.chinagp.net］

【Abstract】 Background Congenital heart disease（CHD）is one of the major types of birth defects in the world，which is the leading cause of death in children. However，the current situation of delayed diagnosis of CHD is not optimistic，making the early detection，diagnosis and treatment of children with CHD a hot research topic. Objective To establish and apply the appropriate technology system for screening，diagnosis and evaluation of CHD in neonates in Hainan Province，evaluate operational effect of the technology for its further promotion. Methods In accordance with the requirements of the Program of Neonatal CHD Screening Project issued by the National Health Commission，the relevant literatures were reviewed to establish the appropriate technology system for screening，diagnosis and evaluation of CHD in neonates，in which screening staff perform CHD screening on liveborn neonates within 6-72 hours after birth using integration of cardiac murmur auscultation and transcutaneous pulse oximetry（POX），in all midwifery institutions of 17 cities and counties in Hainan province，as well as the local neonatology departments or neonatal intensive care units（NICUs）. Positive results of heart murmur auscultation and/or POX were considered positive for screening. 31 diagnostic facilities authorized by Hainan Provincial Health Commission were responsible for the echocardiography examinations for liveborn neonates with positive screening results. The qualified cardiovascular physicians and cardiac surgeons in the 6 certified tertiary hospitals reviewed the diagnosis results and made necessary re-evaluations，suggested or implemented medical intervention and proposed suggestions on clinical follow-up（3 to 12 months）according to the conditions. Screening，diagnosis，evaluation and treatment data were filled，uploaded and managed online through the neonatal CHD screening information management network. The operational effectiveness of this appropriate health technology was evaluated in 17 cities（counties）in Hainan Province from 2020-01-01 to 2021-12-31."Results From 2020-01-01 to 2021-12-31，the count of liveborn neonates in Hainan Province was 206 761，204 442 of them were included in the screening program with an overall screening rate of 98.88% and screen-positive rate of 2.86%（5 847/204 442）. A total of 527 cases diagnosed with CHD by echocardiography，showing a CHD prevalence of 2.58‰（527/204 442），and atrial septal defect as the most common CHD lesion with a composition ratio of 38.14%（201/527），including 291 insignificant type CHD cases（55.22%），142 significant type CHD cases（26.94%），88 serious type CHD cases（16.70%）and 6 critical type CHD cases（1.14%）. The sensitivity of auscultation，POX and combination of 2 indicators for CHD screening was 67.93%，37.00% and 93.35%，respectively，and the specificity was 98.07%，99.28% and 97.30%，respectively. Neonates with positive results for both indicators（heart murmur auscultation and POX）were more likely to suffer from severe CHD（severe and critical types）than those with positive results for a single indicator（Plt;0.001）. A total of 94 cases with severe CHD were treated promptly. A total of 4 cases with severe CHD died，the standardized mortality of neonates aged 0-1 year with CHD was 1.96/100 000，the mortality rate of neonates with severe CHD was 4.26%（4/94）. Conclusion The combination of two indicators（heart murmur auscultation and POX）for CHD screening is favorable to promotion for the characteristics of noninvasion，simplicity，ease of operation and reliability. The establishment of appropriate technology system for screening，diagnosis，and evaluation of neonatal CHD is of great significance for its advantages in the timely diagnosing and treatment of CHD，especially in severe CHD，and reduction of mortality in neonates with CHD.

【Key words】 Congenital heart disease；Screening；Pulse oximetry；Cardiac auscultation；Echocardiography；Appropriate health technology

先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）是世界范圍內常見的先天性異常，占所有主要先天性異常的近1/3，造成了巨大的健康、社會和經濟負擔［1］。過去40年，中國CHD總出生患病率持續上升［2］，隨著醫療技術能力的提升，CHD治療成功率不斷提高。與1995—1999年相比，2015—2019年我國CHD的病死率下降了24%；與1945—1949年出生隊列相比，2015—2019年出生隊列中CHD患者的病死率下降了75%［3］。研究表明，出生后早期接受CHD篩查有助于提高無癥狀危重型CHD的檢出率，并有利于使新生兒早期接受手術治療以降低其死亡率，改善其遠期預后［4-5］。海南省是中國最南端的不發達省份，開展小兒CHD篩查與診療技術較遲，導致相當數量的CHD患兒得不到及時救治。為了改善這一狀況，亟須采取一項可靠且利于推廣的CHD篩查與診療技術。因此，本研究建立新生兒CHD篩查-診斷-評估適宜技術體系，將其推廣應用于海南省，以期獲取海南省新生兒CHD的流行病學資料，早期發現與救治CHD新生兒，并為海南省衛生健康行政部門制訂關于新生兒CHD的管理政策提供額外的支持。

1 對象與方法

1.1 CHD篩查-診斷-評估適宜技術體系的設計 2018年國家衛生健康委員會頒布《關于印發新生兒先天性心臟病篩查項目工作方案的通知》（國衛婦幼兒衛便函〔2018〕68號），本項目為該項目的一部分。通過回顧相關文獻［6-8］，設計CHD篩查-診斷-評估適宜技術體系（圖1）。

1.1.1 篩查程序 在海南省17個市（縣）（包括海口市、文昌市、儋州市、萬寧市、五指山市、東方市、三亞市、瓊海市、澄邁縣、定安縣、屯昌縣、保亭縣、瓊中縣、昌江縣、樂東縣、臨高縣、陵水縣）的所有助產機構及當地新生兒科或新生兒重癥監護病房（NICU），由經過培訓、合格的、具有相應能力的醫師或護士按標準程序，在監護人知情同意并簽署由海南省衛生健康委員會辦公室負責統一印制的《海南省新生兒先天性心臟病篩查家長告知書》后，采用雙指標聯合法，即心臟雜音聽診聯合經皮脈搏血氧飽和度（pulse oximetry，POX）測定法，于活產新生兒出生后6～72 h對其進行CHD篩查，并將活產新生兒的姓名、年齡、民族、居住地及篩查結果等錄入專用的新生兒CHD篩查工作信息管理系統（https：//www.nchd.org.cn/Admin/System/Admins/login）。對于篩查陽性（心臟雜音聽診和/或POX測定結果呈陽性）者，及時告知其監護人這一結果，1周內將其轉診至新生兒CHD診斷機構；對于篩查結果為陰性者，告知其監護人注意隨訪。

1.1.2 診斷程序 由經海南省衛生健康委員會認證的31家具備新生兒CHD診斷資質的醫療機構的超聲醫師以國家新生兒CHD篩查項目管理辦公室發布的《新生兒先天性心臟病診斷手冊（2018年版）》為藍本，以二維超聲及彩聲多普勒超聲相結合的方式，采用CHD的順序節段分析法，對篩查陽性的活產新生兒進行超聲心動圖診斷，出具“超聲心動圖診斷報告單”并負責解釋診斷結果，將診斷結果錄入專用的新生兒CHD篩查工作信息管理系統。篩查結果為陰性的活產新生兒在為期3～12個月的隨訪過程中如有CHD癥狀亦在診斷機構接受超聲心動圖檢查。

1.1.3 評估程序 由經海南省衛生健康委員會認證的6家三級甲等醫院（海南省婦女兒童醫學中心、海南醫學院第一附屬醫院、海南醫學院第二附屬醫院、海南省人民醫院、海口市人民醫院、三亞市婦幼保健院）中具備相應資質的兒童心血管內、外科醫生對診斷結果進行審核和必要的再評估，對全省經超聲心動圖診斷為CHD的新生兒進行嚴重程度評估，根據病情提出相應的醫療干預建議或實施治療，并建議臨床隨訪（3～12個月）。在新生兒CHD篩查工作信息管理系統中錄入相應的治療結果。

1.1.4 評價內容 包括篩查率、篩查陽性率、轉診到位率、篩查陽性心臟超聲檢查率、陽性確認率、CHD患病率、0～1歲兒童CHD的標準化死亡率，以及心臟雜音聽診法、POX測定法和雙指標聯合法在新生兒CHD篩查中的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值等。

1.2 基于CHD篩查-診斷-評估適宜技術體系的培訓 以海南省婦女兒童醫學中心（海南省兒童醫院）為主導，在各市（縣）開展培訓，培訓內容按國家衛生健康委員會頒布的《關于印發新生兒先天性心臟病篩查項目工作方案的通知》（國衛婦幼兒衛便函〔2018〕68號）的要求確定，圍繞心臟雜音聽診和POX測定進行標準化培訓。

1.3 CHD篩查-診斷-評估適宜技術體系的應用

1.3.1 研究對象 納入2020-01-01至2021-12-31在海南省17個市（縣）所有助產機構出生的活產新生兒，包括因病情需要被轉診至當地新生兒科或NICU者為研究對象，評價此技術的運行效果。本研究已通過海南省婦女兒童醫學中心（海南省兒童醫院）倫理委員會審批（審批號：2021-107）。

1.3.2 新生兒CHD篩查標準 心臟雜音聽診和/或POX測定結果呈陽性為篩查陽性，心臟雜音聽診和POX測定結果均呈陰性為篩查陰性［9］。（1）心臟雜音聽診結果呈陽性：在安靜環境下仔細聽診，在任一瓣膜聽診區、任一心動周期（收縮期、舒張期或整個心動周期）出現Ⅱ級以上雜音。（2）POX測定結果呈陽性：①右手和任一足經皮血氧飽和度（SpO2）lt;90%；②右手或任一足SpO2為90%～94%，或右手與任一足SpO2差異gt;3%，于2～4 h內重復測定，結果無變化［2］。新生兒CHD篩查標準具體見圖1。

1.3.3 CHD的診斷及嚴重程度分類 以超聲心動圖作為診斷CHD的“金標準”，在進行診斷時應排除：（1）早產兒動脈導管未閉（接受早產兒動脈導管結扎術者除外），或經隨訪在3月齡內自行愈合的動脈導管未閉；（2）不伴內徑狹窄的肺動脈分支流速增快；（3）無血流動力學意義的單個畸形（包括永存左上腔靜脈、主動脈弓分支的融合、不伴狹窄的二葉式主動脈瓣）。根據CHD嚴重程度分類方法，將CHD分為4種類型：（1）非顯著型。無臨床體征，或心臟病變的持續時間不超過6個月。（2）顯著型。心臟病變的持續時間超過6個月，需要接受定期監測或藥物治療，但又不屬于嚴重或危重型。（3）嚴重型。在1歲前需要對心臟病變進行干預（如心臟手術或導管術）。（4）危重型。可導致死亡，或在出生后28 d內需要接受干預、治療［10-11］。本研究將危重型和嚴重型CHD歸為重癥CHD，將顯著型和非顯著型CHD歸為輕癥CHD。

1.3.4 質量控制 （1）研究者與分娩機構保持密切聯系，以發現新生兒CHD篩查和診斷工作中存在的問題，并指導分娩機構解決出現的問題；（2）篩查和診斷過程中產生的所有數據均被上傳至新生兒CHD篩查工作信息管理系統，以便于統一管理和統計分析；（3）由來自海南省婦女兒童醫學中心（海南省兒童醫院）的課題組成員負責全省新生兒CHD篩查工作的監督、數據管理工作等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗，組間兩兩比較采用Bonferroni法校準檢驗水準。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 新生兒CHD篩查的一般情況 2020-01-01至2021-12-31，海南省活產新生兒數為206 761名，204 442名活產新生兒參加了本篩查項目，其中50.54%（103 317/204 442）為男性，整體篩查率為98.88%，各市（縣）的篩查率均達標（gt;95.00%）。各市（縣）的活產新生兒數、篩查人數、篩查率見圖2。CHD篩查陽性患兒5 847名，篩查陽性率為2.86%（5 847/204 442）。1周內被轉診至新生兒CHD診斷機構接受超聲心動圖檢查者5 585名，轉診到位率為95.52%（5 585/5 847）；受限于家屬觀念、就醫路途遠、小兒過度哭鬧不配合檢查等原因，262名（4.48%）篩查陽性者未在1周內接受超聲心動圖檢查，在篩查機構的追蹤、勸說下，最終在出生1～2個月內接受了超聲心動圖檢查，篩查陽性心臟超聲檢查率為100.00%（5 847/5 847）。492名經超聲心動圖檢查被確診為CHD患兒，陽性確認率為8.41%（492/5 847）；在為期3～12個月的隨訪過程中，篩查結果為陰性者中有35名（0.02%）出現了CHD癥狀，并在接受超聲心動圖檢查后被確診為CHD患兒，最終共527名被確診為CHD患兒，CHD患病率為2.58‰（527/204 442）。

2.2 新生兒CHD的類型分布 在527名CHD患兒中，房間隔缺損患兒201名（38.14%），房間隔缺損為最常見的CHD病變（表1）；非顯著型CHD患兒291名（55.22%），顯著型CHD患兒142名（26.94%），嚴重型CHD患兒88名（16.70%），危重型CHD患兒6名（1.14%）。隨訪過程中發現的35名CHD患兒中，16名（45.71%）為房間隔缺損患兒，10名（28.57%）為動脈導管未閉患兒，4名（11.43%）為室間隔缺損患兒，3名（8.57%）為肺動脈瓣狹窄患兒，1名（2.86%）為主動脈縮窄患兒，1名（2.86%）為部分型肺靜脈異位引流患兒，均屬于輕癥CHD患兒。

2.3 雙指標聯合法在新生兒CHD篩查中的應用價值 4 295名新生兒心臟雜音聽診結果為陽性，其中358名（8.34%）被確診為CHD患兒；1 661名新生兒POX測定結果為陽性，其中195名（11.74%）被確診為CHD患兒；109名患兒心臟雜音聽診和POX測定結果均為陽性，其中61名（55.96%）被確診為CHD患兒。心臟雜音聽診法、POX測定法和雙指標聯合法在新生兒CHD篩查中的靈敏度分別為67.93%、37.00%和93.35%，特異度分別為98.07%、99.28%和97.30%。雙指標聯合法在新生兒CHD篩查中的靈敏度高于心臟雜音聽診法及POX測定法，而特異度與心臟雜音聽診法及POX測定法相近，見表2。

2.4 重癥CHD與篩查指標之間的關系 重癥CHD患兒共94名，其中29名（30.85%）在接受篩查時僅心臟雜音聽診結果為陽性，21名（22.34%）在接受篩查時僅POX測定結果為陽性，44名（46.81%）在接受篩查時心臟雜音聽診與POX測定結果均為陽性。兩項指標（心臟雜音聽診結果、POX測定結果）均為陽性的新生兒與單一指標為陽性的患兒相比，為重癥CHD患兒的可能性更高（χ2值分別為1 027.370、442.124，P均lt;0.001），見表3。

2.5 CHD患兒的治療與預后情況 94名重癥CHD患兒均得到了及時治療，其中90名（95.74%）患兒接受了心外科手術治療，4名（4.26%）患兒接受了心內、外科的鑲嵌手術治療。142名顯著型CHD患兒中，42名（29.58%）接受了心外科手術治療，23名（16.20%）接受了心內科介入治療，77名（54.23%）接受藥物治療或密切隨訪。291名非顯著型CHD患兒均接受隨訪觀察。共4名患兒死亡，均為重癥CHD病例，在接受手術后因病情過重死亡；其中2名（50.0%）為肺動脈閉鎖患兒，1名（25.0%）為單心室患兒，1名（25.0%）為完全型肺靜脈異位引流患兒。0～1歲兒童CHD的標準化死亡率為1.96/10萬，重癥CHD患兒的病死率為4.26%（4/94）。

3 討論

CHD占所有主要先天性異常的近1/3，為全球主要的出生缺陷類型［12］，是導致嬰兒死亡的主要原因。然而CHD的延遲診斷現狀不容樂觀，CHD的延遲診斷在高收入和中低收入國家普遍存在。一項在高收入國家開展的研究顯示，8.9%的CHD被延遲診斷，其中非發紺性CHD占10.4%，發紺性CHD占8.7%［13］。

另一項研究顯示，危重型CHD的延遲診斷比例為29.5%［14］。一項在低收入和中等收入國家進行的研究表明，CHD的延遲診斷比例為85.1%，其主要原因為對衛生系統人員的培訓不足和社會經濟欠發達［15］。MURNI等［16］將838名CHD患兒作為研究對象〔中位年齡為2.9（17.7）歲〕，發現：（1）非發紺型和發紺型CHD患兒延遲診斷的比例分別為54.9%、86.2%，總延遲診斷率為60.8%，醫生延誤診斷是最常見的原因，其他引發延遲診斷的主要因素還包括與助產士/護理有關的因素、經濟因素、轉診/隨訪方面的因素和社會因素；（2）在明確診斷時，已有49.4%的CHD患兒發生心力衰竭，15.8%的CHD患兒發生了肺動脈高壓。可見CHD的早期發現與診治非常重要。STALLINGS等［17］

對基于美國19個出生缺陷監測項目的最新監測數據進行統計，共發現了18 587例重癥CHD病例，重癥CHD總體患病率為1.96‰；并指出探討重癥CHD嬰兒和胎兒的特征，以及其出現的染色體異常情況，可以幫助衛生系統人員更好地了解重癥CHD的風險因素。發達國家經驗表明，基于人群的出生缺陷監測體系的應用可助力實現CHD的早期發現與診治，并有助于降低CHD的病死率。因此，我國很有必要建設基于多中心大樣本人群的CHD監測體系。

通過推廣與應用新生兒CHD篩查-診斷-評估適宜技術，發現CHD患病率為2.58‰，與我國其他地區研究者報道的結果相近［18］。本研究還發現，CHD患兒以輕癥CHD患兒為主，房間隔缺損為最常見類型（38.14%），重癥CHD的患病率0.46‰（94/204 442），

這與ZHANG等［19］通過對來自浙江省出生缺陷監測系統的數據（2014—2018年）進行分析發現的CHD患兒以輕癥CHD患兒為主、房間隔缺損為最常見類型這一結果相一致。但在ZHANG等［19］的研究中，平均重癥CHD患病率為1.6‰，并且平均重癥CHD患病率隨著時間的推移而保持穩定。根據既往研究結果，中國各地區的CHD患病率為1.5‰～16‰［18，20-23］。地區間CHD患病率的差異主要體現在輕癥CHD患病率上，而不同地區間重癥CHD患病率的差異不大［1］。中國各地區間CHD患病率有較大的差異，可能是以下原因造成的：第一，不同參與機構的CHD檢出率可能會因選擇的診斷方法、診斷標準不同和對疾病的定義不同而產生較大差異；第二，不同篩查人員在技能水平上的差異也會影響CHD的檢出率；第三，生活環境和遺傳的多樣性也可能導致不同地區CHD患病率的不同。在本大樣本、多中心研究中，位于海南省不同地理區域、所有參與篩查工作的機構均采用雙指標聯合法對活產新生兒進行CHD篩查。本項目基本覆蓋海南省各市（縣）（因距離遙遠與交通不便等因素，未能覆蓋三沙市），并且要求相關人員對篩查結果為陰性的新生兒進行長期隨訪，有利于消除地區差異導致的偏倚，避免漏篩對新生兒造成不利影響。雙指標聯合法具有無創、簡便及易于操作的特點，本研究中整體篩查率高達98.87%，而且各市（縣）的篩查率均達標，說明雙指標聯合法適用于類似海南省的偏遠地區開展新生兒CHD篩查工作，對于新生兒CHD篩查有積極意義。

本項目所采用的CHD篩查方案為心臟雜音聽診聯合POX測定。心臟雜音聽診是新生兒CHD篩查的重要手段之一，SONG等［24］通過對溫州市3 327名新生兒進行篩查，發現心臟雜音聽診在新生兒CHD篩查中的靈敏度為17.3%，特異度為99.7%。本研究中，4 295名新生兒的心臟雜音聽診結果為陽性，其中358名被確診為CHD患兒，心臟雜音聽診法在新生兒CHD篩查中的靈敏度為67.93%，特異度為98.07%。心臟雜音聽診法用于新生兒CHD篩查的靈敏度不高，考慮與新生兒期右心系統占優勢，左、右半心之間壓差不大，導致左、右半心之間的缺損分流量不大或無高速湍流血流，故心臟雜音不明顯、不典型或未被聽及有關。POX測定亦是新生兒CHD篩查的重要手段之一，POX測定法可用于篩查伴有低氧血癥的導管依賴型或其他類型的重癥CHD患兒，7種重癥CHD已被確定為是POX測定的適應證，分別是左心發育不全綜合征、肺動脈閉鎖、法洛四聯癥、肺靜脈異位回流、大動脈轉位、右房室瓣閉鎖和動脈共干［25］。HU等［9］通過對2012-07-01至2014-12-31在上海市15家醫院出生的167 190名新生兒進行篩查，發現POX測定法在新生兒CHD篩查中的靈敏度為44.3%，特異度為99.9%。一項Meta分析納入了22篇發表時間為2002—2016年的文獻，結果顯示POX用于新生兒重癥CHD篩查的綜合靈敏度和特異度分別為69%和99% ［26］。本研究中，1 661名新生兒POX測定結果為陽性，其中195名被確診為CHD患兒，POX測定法在新生兒CHD篩查中的靈敏度為37.00%，特異度為99.28%。POX測定法用于新生兒CHD篩查的靈敏度不高，考慮與本研究納入的大部分新生兒所患有的CHD為非重癥CHD有關。多數非重癥CHD患者心內分流量不大、無明顯低氧血癥。相關研究發現，通過運用雙指標聯合法可明顯提高CHD篩查的靈敏度［9，24］ 。

本研究發現，雙指標聯合法在新生兒CHD篩查中的靈敏度為93.35%，特異度為97.37%，與HU等［9］（雙指標聯合法在新生兒CHD篩查中的靈敏度為93.7%，特異度為98.3%）、SONG等［24］ （雙指標聯合法在新生兒CHD篩查中的靈敏度為89.9%，特異度為94.7%）的研究結果相近。本研究中，雙指標聯合法在新生兒CHD篩查中的靈敏度高于心臟雜音聽診法、POX測定法，且其約登指數最大，說明基于雙指標聯合法得出的篩查結果真實性更高，與相關研究的結論相符［27］。本研究還發現，兩項指標（心臟雜音聽診結果、POX測定結果）均為陽性的新生兒與單一指標為陽性的患兒相比，為重癥CHD患兒的可能性更高，考慮與重癥CHD患兒存在較嚴重的血流動力學異常，心臟雜音及低氧血癥為其典型癥狀有關。因此，在初篩的過程中發現兩項指標均呈陽性的新生兒時，應引起高度重視并優先對其進行超聲檢查。但部分重癥CHD患兒可能僅表現為單一指標呈陽性，例如：分流量較大的室間隔缺損、房間隔缺損患兒，在安靜狀態下心內分流方向為左向右，因此在篩查時僅有心臟雜音，而無低氧血癥；而肺靜脈異位引流患兒，如果心內分流量小，臨床上可出現低氧血癥，而無心臟雜音。在對CHD篩查結果為陰性者進行隨訪的過程中，發現了35名輕癥CHD患者，35名輕癥CHD患者在初篩時未被發現考慮與輕癥CHD患者心臟雜音不明顯或無明顯低氧血癥有關，這也提示了隨訪的重要性。本研究中，94名重癥（嚴重型與危重型）CHD患兒均得到及時治療，大部分顯著型CHD患兒亦得到及時治療，僅4名因病情過重死亡，2020—2021年海南省0～1歲兒童CHD的標準化死亡率為1.96/10萬。

據報道，2004—2018年，中國0～1歲兒童中，15 969 名死于CHD；CHD患兒的死亡率從106.81/10萬降至38.70/10萬［28］，明顯高于本研究結果。另據相關報道，延遲診治的重癥CHD患兒病死率高達27%［29］，而本省重癥CHD患兒的病死率為4.26%（4/94），與之相比亦明顯較低，說明本項目的開展能夠使CHD患兒及時接受診治，尤其是重癥CHD患兒，從而有助于降低CHD患兒死亡率。

本適宜技術體系的優點在于：（1）篩查覆蓋面廣（基本覆蓋海南省全境）、樣本量大、接受率高，結果具有代表性；（2）篩查機構、診斷機構、評估機構等之間分工明確，保持良好的合作關系；（3）應用專門為新生兒打造的CHD篩查工作信息管理系統進行數據管理、實時的監管、數據修訂，有利于及時糾正工作人員因早期對新生兒CHD篩查標準、CHD診斷與排除標準、新生兒CHD篩查操作流程不熟悉而錄入的錯誤數據；（4）重癥CHD患兒均能夠得到及時治療。本研究存在不足之處：（1）由于部分父母的配合度不高，并非所有活產新生兒都參與了本篩查項目，這可能導致海南省新生兒CHD患病率被低估；（2）盡管參與篩查工作的人員接受了同質化的培訓，但篩查方法的應用情況可能因篩查人員的不同而有所差異。

綜上所述，通過在海南省推廣、應用新生兒CHD篩查-診斷-評估適宜技術，發現雙指標聯合法（心臟雜音聽診法+POX測定法）在新生兒CHD篩查中具有無創、簡便及易于操作的特點，且靈敏度、特異度高，適用于偏遠地區開展新生兒CHD篩查工作。建立新生兒CHD篩查-診斷-評估適宜技術體系有利于CHD的及時診治，尤其是重癥CHD，并有助于降低CHD患兒死亡率，故此適宜技術體系的建立有著重要的意義。

作者貢獻：張篤飛提出主要研究目的及觀察指標，負責研究的設計與可行性分析、數據分析與統計學處理，撰寫論文初稿并對數據進行核對，并負責文章質量控制及審校，對文章整體負責；張篤飛、陳仁偉、莫澤來、羊玲負責項目開展中的篩查培訓、質量管理、質量督導工作；王亞洲、王海凡負責數據收集、整理等。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-09-23；修回日期：2023-04-19）

（本文編輯：陳俊杉）