基于家庭醫生簽約服務構建老年人“互聯網+”家庭護理管理模式

【摘要】 背景 近年來，隨著移動醫療和遠程醫療技術的發展，互聯網醫院、線上+線下合作等健康管理模式逐漸成為發展趨勢。但是，老年人對“互聯網+”技術使用存在局限性，從而影響老年人使用移動醫療。開發基于家庭成員的遠程管理模式有助于提升老年人健康管理的覆蓋面和效率。目的 聚焦家庭醫生簽約服務背景下老年人的簽約問題，構建老年人“互聯網+”家庭護理管理模式。方法 2020年6月—2021年2月，根據老年人健康管理相關政策規定，結合國內外文獻研究和前期基礎研究，初步擬定老年人“互聯網+”家庭護理管理模式。應用德爾菲法，選擇15名專家經過兩輪專家咨詢，形成老年人“互聯網+”家庭護理管理模式終稿。結果 兩輪專家咨詢的積極系數均為100%，權威系數均為0.87，肯德爾協調系數分別為0.253和0.226（Plt;0.001）。最終建立了包含服務對象、管理團隊成員、家庭照顧者的選擇及培訓內容、實施方式和管理內容5個部分，共46項條目的老年人“互聯網+”家庭護理管理模式。結論 本文聚焦老年健康管理的現實問題，構建的老年人“互聯網+”家庭護理管理模式，既順應了“互聯網+醫療”技術發展，又能實現老年人參與遠程健康管理，具有科學性和可靠性，可作為社區老年人遠程護理管理的工具。

【關鍵詞】 全科醫生；老年人；家庭護理學；家庭醫生簽約服務；“互聯網+”；德爾菲法

【中圖分類號】 R 192.3 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0063

【引用本文】 郭亞紅，郭浩乾，寧艷花，等. 基于家庭醫生簽約服務構建老年人“互聯網+”家庭護理管理模式［J］. 中國全科醫學，2023，26（23）：2876-2881，2887. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0063. ［www.chinagp.net］

GUO Y H，GUO H Q，NING Y H，et al. Construction of \"Internet+\" family nursing management model for the elderly based on contracted family doctor services［J］. Chinese General Practice，2023，26（23）：2876-2881，2887.

Construction of \"Internet+\" Family Nursing Management Model for the Elderly Based on Contracted Family Doctor Services GUO Yahong，GUO Haoqian，NING Yanhua*，JIANG Ting，LI Meiman，LYU Xiongxiong，KONG Weijuan，LIU Haiyan

School of Nursing，Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China

*Corresponding author：NING Yanhua，Professor；E-mail：nyhl_ning@126.com

【Abstract】 Background In recent years，with the development of mobile medicine and telemedicine technology，health management models such as Internet hospitals，online and offline cooperation have gradually become a development trend. However，the elderly have limitations in the use of \"Internet+\" technology，which affects the mobile health of the elderly，and develops a remote management model based on family members，helping improve the coverage and efficiency of health management for the elderly. Objective To construct an \"Internet+\" family nursing management model for the elderly，focusing on the contracting problem of the elderly in the context of contracted family doctor services. Methods From June 2020 to February 2021，the \"Internet+\" family nursing management model for the elderly was preliminarily formulated according to the policies related to the health management of the elderly，combined with domestic and foreign literature research and preliminary basic research. Applying the Delphi method，15 experts were selected for two rounds of expert consultation，forming the final draft of the \"Internet+\" family nursing management model for the elderly. Results The positive coefficients of the two rounds of expert consultation were 100%，with the authority coefficients of 0.87 for both，and Kendall coordination coefficients of 0.253 and 0.226，respectively（Plt;0.001）. The final \"Internet+\" family nursing management model for the elderly consisting of 5 parts，including the service objects，management team members，the selection and training content of family caregivers，implementation method，management content with a total of 46 items was established. Conclusion This study focuses on the practical problems of elderly health management，and the \"Internet +\" family nursing management model constructed for the elderly not only conforms to the development of \"Internet+ medical care\" technology，but also realizes the participation of the elderly in remote health management，which is scientific and reliable，and can be used as a tool for remote care management of the elderly in the community.

【Key words】 General practitioners；Aged；Family nursing；Contracted family doctor services；\"Internet +\"；Delphi

近年來，隨著疾病譜發生轉變，我國醫療衛生服務已由疾病治療向健康管理轉變［1］。在此背景下，我國提出了建立家庭醫生簽約制度，逐步重視家庭醫生服務和信息化建設［2］。隨著互聯網和信息技術的應用與普及，互聯網與醫療的融合更加深入［3］，我國各地對家庭醫生簽約服務進行了創新與改革，并因地制宜地推出了多種新型網絡化家庭醫生簽約服務模式［4］。2019年2月國家衛生健康委員會發布《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》［5］，鼓勵醫療機構開展以互聯網等信息技術為平臺［6］，構建“線上預約”和“線下服務”有效對接的護理服務，積極探索護理服務新模式。同時，家庭照顧者作為社區醫務人員和老年人信息傳遞的紐帶，可有效協助社區醫務人員對老年人進行遠程護理管理［7］。因此，本研究在家庭醫生簽約服務的基礎上，從家庭成員中選擇符合條件的照護者，依托互聯網平臺，協助或替代老年人配合社區醫務人員對老年人遠程健康管理，構建老年人“互聯網+”家庭護理管理模式，充分利用家庭健康資源，共同促進老年人的健康。

1 資料與方法

1.1 成立科研小組 2020年6月—2021年2月，由9名成員組成科研小組，包括2名教授、1名講師、6名碩士研究生。科研小組全面負責構建模式、編制專家咨詢表、建立專家庫、整理分析數據、統計專家咨詢結果等工作。

1.2 文獻研究 采取自由詞和主題詞相結合的方式檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普中文科技期刊全文數據庫及PubMed、Springer等外文數據庫。中文檢索詞有“社區護理”“家庭護理”“家庭訪視”“居家護理”“老年人”“慢性病”“互聯網+醫療”“互聯網+護理”“家庭醫生簽約”“管理”“模式”；英文檢索詞有“community nursing”“home care”“home visit”“family care”“elderly”“chronic disease”“internet medical care”“general practitioner”“management”“model”，同時對查找到的文獻進行篩選和內容分析，為構建老年人“互聯網+”家庭護理管理內容提供依據。

1.3 老年人“互聯網+”家庭護理管理模式的構建 通過文獻研究和政策分析，經過科研小組討論，基于科學性、實用性、協作性、延續性原則構建了老年人“互聯網+”家庭護理管理模式初稿，內容包含服務對象、管理團隊、家庭健康責任人的選擇及培訓內容、實施方式和管理內容5個部分，共44項條目。

1.4 德爾菲法專家函詢

1.4.1 編制函詢問卷 根據初步構建的老年人“互聯網+”家庭護理管理模式確定專家函詢內容，繼而編制專家函詢問卷，內容包括6個部分，見表1。

1.4.2 遴選函詢專家 選取標準為（1）學歷：本科及以上；（2）工作領域：包括社區護理、老年護理、全科醫學、臨床護理、公共衛生等；（3）職稱：中級及以上（工作單位在基層者可為初級及以上）；（4）工作年限：10年及以上（學歷為研究生及以上者工作年限為5年及以上）；（5）知情同意且愿意完成2輪專家咨詢。

1.4.3 實施專家函詢 發放電子專家咨詢表，開展專家咨詢。第1輪函詢結束后，及時歸納總結專家意見和建議，根據函詢結果確定下一輪專家函詢內容。模式內容的篩選標準為可行性評分均值≥3.5、變異系數（CV）≤0.25和滿分頻率≥0.20，結合專家意見和建議，經研究小組成員集體討論后對指標進行修訂。第2輪函詢后，專家意見趨于一致，結束函詢。

1.4.4 專家咨詢法的評價標準 專家積極性用專家積極系數（即有效問卷回收率，C）表示，C=Mj/M（Mj表示參與專家人數，M表示選定專家總人數）［9］。專家積極系數的數值越大，說明專家對課題的關心程度越高［10］。專家權威程度用權威系數（Cr）表示，Cr=（Ca+Cs）/2，即熟悉程度系數（Cs）和判斷系數（Ca）的算數平均數，若Cr≥0.70，認為專家的Cr較高［11］。專家意見協調程度用CV和肯德爾協調系數表示。CV反映所有專家對某一條目可行性的評分差異，CV值越小，說明差異越小；肯德爾協調系數反映所有專家對條目可行性評分的意見協調度，該值范圍為0～1，越接近1，專家意見的一致性越好［12］。

1.5 統計學分析 采用SPSS 26.0軟件進行數據分析，計數資料采用頻數、構成比表示，計量資料采用（x-±s）表示。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 專家基本情況 本研究邀請了寧夏、山東、四川、河南和甘肅等地共15名專家參與2輪函詢。專家來自5個研究領域：社區護理4人（26.7%），老年護理4人（26.7%），臨床醫學3人（20.0%），全科醫學2人（13.3%），公共衛生2人（13.3%）；工作年限：5～9年6人（40.0%），10～19年5人（33.4%），20～29年2人（13.3%），30年以上2人（13.3%）；學歷：本科5人（33.3%），碩士9人（60.0%），博士1人（6.7%）；職稱：初級3人（20.0%），中級4人（26.7%），副高級3人（20.0%），正高級5人（33.3%）；博士生/碩士生導師6人（40.0%）。

2.2 專家積極性 本研究兩輪專家函詢各發放問卷15份，有效問卷回收率均為100%，詳見表2。

2.3 專家的權威程度 兩輪Cr均gt;0.70，具體見表3。

2.4 專家意見協調程度 第1輪CV為0～0.35，肯德爾協調系數為0.253（Plt;0.001）；第2輪CV為0～0.13，肯德爾協調系數為0.226（Plt;0.001），表明專家意見協調程度較高。

2.5 專家函詢結果 第1輪專家函詢后，根據專家的意見和建議及小組討論結果，新增內容13項、修改內容5項、合并內容2項、刪除內容3項，最終確定5個部分，46項條目，具體修改內容如下。

（1）新增內容：第一部分服務對象標準中加入“排除標準”內容；第二部分管理團隊成員加入“納入標準”內容共4項；第三部分家庭照顧者的選擇及培訓內容中增加“家庭照顧者的培訓方法”和“家庭照顧者的考核辦法”條目；第五部分管理內容的家庭照顧者端口增加“Ⅴ-A-2-4預約服務”條目；在第五部分管理內容的社區醫務人員端口，Ⅴ-A-1-2社區醫務人員信息中增加“公布社區衛生服務機構診療范圍、慢病藥品目錄”內容、Ⅴ-A-1-5老年居民健康知識庫中增加“管理團隊成員根據轄區內老年人患病情況對內容進行篩選”內容、Ⅴ-A-1-6社區之家中增加“評選優秀家庭照顧者”內容；在家庭照顧者端口，Ⅴ-A-2-3健康記錄中增加“每周上傳1次老年人的監測指標”內容；在第五部分管理內容的線下家庭照顧者管理處，Ⅴ-B-2-3疾病管理增加“老年人出現緊急情況時，能夠識別并進行搶救，為搶救贏得時間”內容。

（2）修改內容：在第三部分家庭照顧者的選擇及培訓內容中修改了“選擇標準”和“培訓內容”；在第四部分實施方式中調整了“層級關系”；在社區醫務人員端口管理內容中將“隨訪管理”改為“預約管理”；家庭照顧者端口中將“健康知識庫”改為“老年居民健康知識庫”。

（3）合并內容：第一部分服務對象按照是否患有慢性病分類，將健康老年人和存在危險因素的老年人合并為“未患慢性病老年人”，將患有不同慢性病的老年人歸為“患慢性病老年人”。

（4）刪除內容：第五部分管理內容的Ⅴ-A-2-2健康檔案刪除“日常監測指標數據和其自身關于健康內容的行為和事件”內容、原Ⅴ-A-2-5老年居民健康知識庫刪除“了解相關信息后協助社區醫務人員照護老年人”內容；第五部分管理內容的Ⅴ-B-1-1面對面隨訪刪除“2次隨訪期間，老年人出現危急情況或并存的臨床癥狀加重、收到風險提醒，需及時就診”內容。

第2輪專家函詢后，根據專家意見和建議，經討論后，增加部分條目內容5項，修改條目2項，具體修改內容為：（1）新增內容：第二部分管理團隊的納入標準中增加“具備相關執業證書”要求共4項，第五部分管理內容Ⅴ-A-1-2社區醫務人員信息中增加“公開主要藥物價格”。（2）修改內容：第五部分管理內容的Ⅴ-A-1-2“社區醫務人員信息”改為“社區醫務信息”、Ⅴ-A-2-3健康記錄中“定期”改為“每三個月”。

兩輪專家咨詢后，最終形成了包括服務對象、管理團隊成員、家庭照顧者的選擇及培訓內容、實施方式和管理內容5個部分共46項條目的老年人“互聯網+”家庭護理管理模式，具體內容見表4。

2.6 老年人“互聯網+”家庭護理管理模式管理流程 本模式的管理流程主要包括納入服務對象及組建管理團隊、社區管理、階段評價3個過程，見圖1。

3 討論

3.1 基于家庭醫生簽約服務構建老年人“互聯網+”家庭護理管理模式的意義 2019年4月，國家衛生健康委員會發布《關于做好2019年家庭醫生簽約服務工作的通知》，要求大力推進“互聯網+”家庭醫生簽約服務［13-14］，這與2019年2月國家衛生健康委員會發布的《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》相適應［5］，均是順應時代發展的需求，將互聯網信息化技術廣泛應用于患者的健康管理中［15-16］。“互聯網+”家庭護理管理模式突破了傳統線下服務的時間和空間限制，為居民提供“互聯網+”線上線下結合的便捷、高質量、個性化健康管理服務，為居家健康管理服務提供了新思路和新模式，具有良好的應用和推廣前景［17］。目前，老年人在“互聯網+醫療”服務方面需求較大［18-19］，但大多數老年人因認知能力障礙［20］和視力損害［21］等問題，多數情況下并不能自行參與，需要家庭成員協助社區工作人員對老年人進行健康管理，改善其健康狀況［22］。因此，在相關政策的支持下，本研究聚焦挖掘家庭照護資源，從家庭成員中選擇符合條件的人擔任老年人的照顧者，并作為社區醫務人員和老年人之間的聯絡人，構建基于家庭醫生簽約服務的老年人“互聯網+”家庭護理管理模式。該模式在順應“互聯網+醫療”技術發展、滿足老年人需要的基礎上，既能實現社區與家庭的對接，又能解決社區護士人力資源不足［23-24］、需管理對象人數過多［25-26］等帶來的一系列問題，更有利于落實基層醫療機構為老年人提供系統化衛生保健服務，促進健康老齡化。

3.2 基于德爾菲法構建社區老年人“互聯網+”家庭護理管理模式的科學性和可靠性 德爾菲法是本課題的核心研究方法，其在方案構建方面的應用已得到國內外研究者的廣泛認可［27］，其利用專家的權威性和豐富的經驗、學識，避免專家之間相互干擾，能真實地反映出專家的想法［28-29］。本研究函詢專家為四川、河南等地區在社區護理、全科醫學、老年護理、公共衛生等領域工作多年的專家；專家對“互聯網+”家庭護理管理這一主題較為熟悉，代表性較強，且積極系數較高，兩輪專家函詢的積極系數均為100%；兩輪函詢Cr均為0.87，超過了0.7，說明權威程度較高；兩輪肯德爾協調系數lt;0.5，但經統計學檢驗后，P值均lt;0.05，說明專家對內容條目的意見較為一致，研究結果可靠。CV越小，則協調程度越高。本研究兩輪函詢CV均值為0.15和0.07，說明專家間可行性評分差異較小，意見分歧較少；第1輪咨詢各條目可行性評分均值為3.90～5.00分，標準差為0～1.38，滿分頻率為0.40～1.00。第2輪咨詢各條目的可行性評分均值為4.60～5.00分，標準差為0～0.63，滿分頻率為0.60～1.00。兩輪咨詢后，各數值范圍縮小，說明專家咨詢的意見逐漸集中。綜上所述，本研究函詢的結果是建立在充分的理論支持和科學方法的基礎上，所構建的老年人“互聯網+”家庭護理模式可信度較高。

3.3 本研究的局限性和展望 本研究所構建的“互聯網+”家庭護理管理模式僅適用于能夠自己參與或者在家人協助下參與遠程管理的老年人，而對于空巢且不會使用互聯網平臺的老年人，無法實現遠程管理。針對這類人群，當地社區衛生服務機構應根據老年人家庭護理資源情況進行分類管理，即遠程護理組、遠程護理+線下護理組、完全線下護理組，優化社區衛生服務資源和護理人力資源的分配，進而提高老年人基本公共衛生服務和社區護理的覆蓋面和滿意率。此外，社區老年人“互聯網+”家庭護理管理模式的適用性和效果需要進一步開展實證研究檢驗。對此，課題組后期擬進一步轉化該研究成果，將線上平臺模塊內容嵌入到不同健康管理App、小程序或社交軟件中進行實踐，探索其應用效果。

作者貢獻：郭亞紅、郭浩乾、寧艷花負責文章的構思與設計、論文的修訂、文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理；郭浩乾、姜婷負責研究的實施與可行性分析；郭亞紅、李美曼、呂兄兄負責數據收集；郭亞紅、孔維娟、劉海燕負責數據整理；郭亞紅、郭浩乾負責統計學處理、結果的分析與解釋；郭亞紅負責論文撰寫。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-01-20；修回日期：2023-02-20）

（本文編輯：趙躍翠）