國際患者安全發展趨勢分析及對我國的啟示*

——劉 彤 肖明朝 趙慶華

1999年,美國醫學研究所(Institute of Medicine,IOM)發布了《人非圣賢,孰能無過:建立更加安全的衛生體系》的報告,引起了全球對患者安全的密切關注[1-2]。WHO指出,患者安全是在衛生保健領域中有組織的行動框架,通過創建其文化、過程、程序、行為、技能和環境,能夠降低安全風險,減少可避免傷害的發生,并在錯誤發生時降低影響[3]。作為一項全球性衛生優先事項,患者安全是構建、設計、運行和評估所有醫療衛生系統性能的基礎,也是實現全民健康的關鍵環節[2,4-5]。長期以來,在WHO大力推動下,世界各國患者安全發展取得了巨大進步[6-7]。本研究通過回顧文獻,總結并分析了國際患者安全發展趨勢,提出對我國患者安全發展的啟示與建議,以期為我國患者安全研究發展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

(1)檢索WHO、患者安全官方網站、文件、BULLETIN等出版物,如《Global patient safety action plan 2021-2030: towards eliminating avoidable harm in health care》《Patient safety events and the role of patient safety organizations during the COVID-19 Pandemic》等。(2)患者安全會議、網絡研討會議(如世界衛生大會、全球患者安全部長級峰會等)的資料。(3)在PubMed、Medline、Web of Science等外文數據庫和中國知網(CNKI)、萬方、維普等中文數據庫檢索相關文獻。英文檢索式為:(patient safety OR hospital safety OR safety management),中文檢索式為:(患者安全或病人安全或醫院安全或安全管理)。因1984年麻醉患者安全基金(Anesthesia Patient Safety Foundation,APSF)率先提出了“患者安全”這一概念,故檢索時間為1984年1月-2022年12月。

1.2 文獻納入和排除標準

納入標準:(1)公開發表的原始文獻;(2)綜述文獻、官方報道文獻、會議文獻;(3)有關患者安全發展現狀的描述;(4)可獲得全文的文獻。排除標準:(1)重復發表及與主題不相關的文獻;(2)科普文章、學位論文、論文集。

1.3 文獻分析方法

(1)課題組研究人員包含兩名文獻檢索員、兩名資料整理員、兩名文獻分析員,分別負責篩選、整理、分析文獻,匯總后進行小組討論。(2)檢索到與主題密切相關的患者安全出版物36項,剔除不符合出版物后,共納入13項出版物。(3)納入課題組參與的5次患者安全相關國際研討會,資料整理員對研討會相關資料進行梳理、匯總。(4)文獻檢索員使用NoteExpress軟件整理和去重,通過閱讀題目和摘要進行初篩,再閱讀全文進一步篩選。在剔除重復及不符合文獻后,共納入1 111篇文獻,其中英文文獻773篇,中文文獻338篇。(5)匯總所有資料進行分析,將國際患者安全發展趨勢歸納為6個方面:制定政策以消除可避免傷害、高可靠性衛生組織及患者安全文化、臨床工作流程的安全管理、鼓勵患者及家屬參與患者安全、醫務人員教育與培訓、數字化信息傳遞和風險管理。

2 國際患者安全發展趨勢

2.1 制定政策以消除可避免傷害

2019年,WHO更新了《患者安全10個事實》,指出每10名患者中就有1名在醫院接受治療期間受到傷害,由不安全治療引發的不良事件是全球十大致死致殘原因之一[8-10]。在過去的20年里,醫療衛生體系和機構對患者安全的重視程度不夠,每年仍有數百萬患者因不安全的衛生保健而受到傷害或死亡,其中低收入國家和中等收入國家最為嚴重[3]。2021年,在第74屆世界衛生大會上,WHO將“制定政策以消除衛生保健中可避免的傷害”作為全球患者安全10年行動計劃的首要戰略目標,同時設立了“零傷害”目標[11]。WHO建議,未來世界各地在規劃和提供衛生保健服務時,應將患者“零傷害”作為工作態度并納入規章制度,制定全面的患者安全政策、戰略、實施框架和行動計劃,將患者安全作為實現全民健康的關鍵優先事項[3]。

2.2 高可靠性衛生組織及患者安全文化

高可靠性組織管理理論認為,除人為失誤等因素外,組織本身的可靠性是事故發生及安全問題更深層次的原因,因此核心是要構建高可靠性組織,從而應對不斷出現的風險[12]。高可靠性組織具備關注失敗、拒絕簡化、對組織運作敏感、培養組織韌性、遵循專業知識等5個特征[13]。創建高可靠性衛生組織及文化已被公認為是患者安全的未來發展目標[3]。少數醫療機構正在朝著高可靠性衛生組織方向發展,更多的則是剛剛起步。2004年,WHO成立了全球患者安全聯盟,指出,“從錯誤中學習”是最好的方法,鼓勵上報不良事件。美國醫療機構評審聯合委員會(the Joint Commission,JC)、美國患者安全組織(Patient Safety Organization,PSO)通過收集上報的不良事件,分析總結形成患者安全目標,促使衛生機構解決問題,減少不良事件發生。但實施過程中存在著醫務人員害怕上報、上報數據過多而剖析不深入、缺少報告后反饋等問題,成為實現“零傷害”目標的最大障礙。未來,應著力打造高可靠性衛生組織,同時構建患者安全文化,如營造公開透明的氛圍,互相尊重,積極開展團隊合作,樂于從錯誤中學習,真正以患者為中心等[14]。

2.3 臨床工作流程的安全管理

大多數患者安全事件是由臨床工作流程設計或操作缺陷引起的。據2019年WHO數據[8]顯示,因為臨床工作流程的不規范,每年有數百萬人因不安全用藥和錯誤用藥受到傷害,診斷錯誤或延誤診斷是造成患者傷害的常見原因之一。這表明,臨床工作流程的安全管理仍有較大提升空間。在設計臨床工作流程時,須采用系統性方法,盡可能考慮到所有的影響因素,包括外界環境、實際情境、程序、人工制品、安全檢查、團隊合作、風險、文化以及國家法規和政策等。例如,WHO于2008年發布《手術安全核查表》,2015年發布《安全分娩核查表》,先后被多個國家翻譯并使用,在減少手術不良事件發生、指導母嬰安全分娩中起到了重要指導作用。同時,建立規范、統一的臨床操作流程,加強臨床流程的安全管理也是改善醫療質量的重要手段。未來,患者安全發展需要開發更多規范統一的臨床操作流程或指南[15-17]。

2.4 鼓勵患者及家屬參與患者安全

患者及家屬參與患者安全是指營造一種“患者、家屬、醫生和工作人員成為合作伙伴,共同努力以提高醫療質量和安全”的環境,被認為是改善患者安全最有效的方法[18]。WHO于2005年啟動了“患者參與患者安全”項目,召開了患者參與患者安全研討會,成立了患者參與患者安全工作網,2006年發布了“倫敦宣言”,為患者及家屬參與患者安全營造了良好的氛圍。“患者參與患者安全”項目是由患者安全倡導者及擁護者團隊共同開發、維護,團隊成員包括傷害事件的幸存者和因不安全醫療照護而失去親人的患者家屬。該團隊強調患者權利、信息透明以及與醫務人員促成伙伴關系,加強患者在患者安全建設方面的作用。美國醫療保健研究與質量局(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)和WHO舉辦了大量活動致力于患者及家屬參與患者安全,醫療機構認證聯合委員會國際部(Joint Commission International, JCI)也鼓勵患者及家屬參與患者安全。因此,患者及家屬參與患者安全是提升患者安全水平不可或缺的一環。醫療機構可以利用公眾對自身健康的關注,鼓勵、動員、授權患者參與患者安全活動,并將“患者參與患者安全”納入衛生保健機構的服務和治理框架內以及社區和國家的監管范圍內,共同營造更安全的醫療照護環境。

2.5 醫務人員教育與培訓

傳統醫學教育課程強調以疾病或臨床為導向的循證實踐和標準,未涉及從系統視角看待安全問題內容,也未提供人為因素培訓,這導致許多可避免醫療傷害的發生。美國醫學院和教學醫院每年因醫療差錯導致的早亡人數超過40萬[19]。2002 年,WHO 將患者安全問題列為嚴重的全球公共衛生問題,并將患者安全教育納入關鍵戰略行動,倡導各國醫學院校開展患者安全教育。WHO于2008年啟動了“患者安全本科醫學教育”項目,2009年出版了《醫學院校患者安全課程指南》,并輔以多學科綜合版,包括臨床醫學、護理學、藥學等多個專業,被全球多國投入使用。目前,世界各地的大型醫療機構都設置了患者安全教育課程,但存在課程內容不豐富、授課教師經驗不足、領導者支持力度不夠等問題,這是未來發展的優先解決事項。醫務人員安全是患者安全的重要組成部分,醫務人員遭遇的暴力行為、過度疲勞和肌肉骨骼疾病等職業健康問題,可能會造成患者傷害[20]。因此,激勵、教育、培訓和保護是提高醫務人員身心健康、促進醫療安全的重要手段,完善醫務人員教育與培訓機制是患者安全未來發展的重要方向。

2.6 數字化信息傳遞和風險管理

醫務人員之間能夠正確、有效傳遞信息是醫療安全管理的基礎,對預防可避免傷害起著至關重要的作用[21]。2009年,WHO發布《國際患者安全分類》,在全球范圍內共享患者安全相關數據[22-23]。2020年,WHO又發布了《患者安全事件報告和學習系統:技術報告和指南》,倡導應使用患者安全事件報告系統進行深度學習并改進,提出應組成專門的患者安全專家小組對報告事件進行審查和分析,以持續降低風險和改善患者安全現狀[24]。許多國家的醫療機構遵循指南內容,建立了不良事件報告、患者投訴、醫療事故索賠、患者報告結局、傷害負擔研究等系統,但收集的數據源零散,并不能滿足患者安全數據共享的需求。當前,全球衛生保健行業已從紙質系統邁向數字化信息系統,推動了高效、低成本的患者安全研究。未來,患者安全研究須應用數字技術設計、制訂實施方案,確保信息傳遞的準確性和安全性,降低可避免傷害的發生風險和嚴重程度,從而提高醫療照護安全[25]。

3 對我國患者安全發展的啟示

3.1 積極響應并參與患者安全國際行動

2021年,WHO發布了《全球患者安全行動計劃2021-2030》,為各國制訂患者安全行動計劃提供了框架,為政府、醫療機構等利益相關者提出了應對舉措及要求。近年來,我國政府更加重視患者安全工作,在醫療衛生體系中逐步形成了消除可避免傷害的理念,但存在與國際研究不接軌,跨區域跨專業合作意識淡薄,對患者安全的認知和研究不全面、不深入、不系統等問題[26]。因此,建議我國政府積極響應WHO《全球患者安全行動計劃2021-2030》的號召,按照文件和指南做好患者安全建設工作。同時,國內患者安全研究者應關注國際研究熱點和前沿,結合我國國情與體制,充分發揮中國患者安全教育與研究協作網、中國患者安全聯盟等組織作用,積極在世界衛生大會、全球患者安全部長級峰會等世界舞臺上展示交流,促進以患者安全為核心目標的跨國、跨區域合作研究,拓展我國患者安全領域研究的深度與廣度[26]。

3.2 重視患者安全文化建設

在我國,醫療衛生行業習慣使用“醫療安全”的概念,但隨著“以患者為中心”理念的深入,“患者安全”比“醫療安全”更被普遍接受[27]。過去,患者安全多通過政策文件、規章制度來引起醫療機構的重視,但歸根究底是由于對患者安全文化的重視程度不夠。習近平總書記強調,在發展過程中要牢固樹立安全理念,堅持弘揚“生命至上,安全第一”的思想,推動醫院高質量發展。在醫療衛生行業,患者安全是醫院高質量發展的前提,而不良事件管理是保障患者安全的重要舉措。國家衛生健康委于2011年印發《醫療質量安全事件報告暫行規定》,2018年發布《關于進一步加強患者安全管理工作的通知》,2020年印發《三級醫院評審標準》,中國醫院協會從2007年開始連續發布八版《患者安全目標》,都強調了患者安全管理工作的重要性,對醫療質量的提升有明顯促進作用。在此基礎上,建議醫院管理者積極組織開展患者安全文化變革,參與每年的“世界患者安全日”主題活動,達成“以患者為中心,安全第一”的共識,樹立消除可避免傷害的理念,構建從錯誤中學習、無責備的文化環境,推動患者安全從理念到行動的轉變,共同實現“零傷害”。

3.3 加強臨床流程的安全管理

我國醫療機構對手術室流程、危重癥患者管理、輸血操作等臨床流程不斷完善改進,保障了患者安全[28-29]。建議未來應側重于WHO第3個全球患者安全挑戰“藥無傷害”,實施藥物管理,制訂安全用藥方案;制定感染預防和控制措施,最大限度地減少衛生保健相關感染和耐藥性的發生;確保醫療器械、藥品、血液及血液制品、疫苗及其他醫療產品在各階段的應用安全;以初級保健和護理轉型為重點,確保在精神衛生機構和護理機構等環境中的患者安全[3]。

3.4 鼓勵患者及家屬參與患者安全

“患者參與”理念正在由改變外界條件逐漸向提高患者自身意識轉變[30]。我國醫療機構在健康知識管理、共同決策等方面有效推動了“患者參與患者安全”行動的發展[31]。基于此,建議動員患者、家庭和社會組織參與共同制定相關政策和指南;醫務人員應從不安全醫療照護事件中學習,提高對傷害的認識。另外,在整個衛生保健過程中應建立和遵循開放透明原則,包括向患者和家屬報告患者安全事件,向患者和家屬提供安全信息和宣講教育,促進其參與自我護理,從而推動共同決策。

3.5 加大醫務人員教育與培訓力度

目前,我國醫務人員對患者安全文化認知普遍處于中上等水平,且在實踐中對患者安全持積極態度,但仍須對醫務人員持續開展教育與培訓[32]。患者安全教育是醫學教育的重要內容之一,應從醫學生做起[33]。因此,醫學院校應將“生命至上,安全第一”的患者安全價值理念貫穿于大健康醫學人才培養全環節。在WHO《醫學院校患者安全課程指南》、英國患者安全教學大綱指導下,已有四川大學華西醫學院、重慶醫科大學等院校結合我國國情開設了患者安全課程,并取得了較好成效[34-35]。基于此,建議:一是將患者安全教育納入全國醫藥衛生專業本科及研究生教育課程和職業培訓中,并重點關注跨專業合作學習;二是與患者安全教育和培訓中心建立合作關系;三是在臨床教育中,將患者安全行為納入醫務人員評價考核體系,從而形成以患者安全為核心,面向院校和非院校兩類人群的患者安全教育體系,共同實現醫學人文素養培育目標。

3.6 利用信息技術促進患者安全發展

利用信息技術改進流程管理是促進患者安全發展的重要手段。目前,我國醫院信息化建設快速發展,臨床醫學經歷了從經驗醫學到循證醫學、轉化醫學、精準醫學,再到智慧醫學的變化。但由于信息技術快速發展而引發的新的患者安全問題卻沒有得到重視與解決,如數據安全等。此外,患者安全數據缺乏有預見性的主動利用。對此,建議:第一,拓展患者安全事件報告和學習系統的功能,增強數據的利用性;第二,基于患者安全傷害相關數據源,整合或創建患者安全信息系統;第三,建立患者安全監測體系,關注造成患者傷害的原因和傷害程度;第四,積極開展患者安全信息化研究項目,努力開發數字化實施方案,提高衛生保健的安全性[3]。