醫務人員職業安全經濟學研究進展與啟示*

——劉 彤 鄭雙江 劉 璟 肖明朝 趙慶華

無論是重大公共衛生突發事件,還是日常醫療診治過程,醫務人員都身處復雜、危險的工作環境[1]?！吨袊t師執業狀況白皮書》顯示,我國醫務人員亞健康人數約占70%,40%的醫務人員有不同程度職業焦慮[2]。自新冠肺炎感染發生以來,衍生出了很多次要的職業傷害(如超負荷工作、工作倦怠、污名化、心理障礙等),醫務人員遭受了比之前更嚴重的職業傷害[3]。保證醫務人員的安全是保證患者安全的重要前提[4-5]。醫務人員職業安全是指醫務人員在醫療工作環境中未受到醫患沖突、心理壓力和職業暴露等傷害,維持身心健康的狀態[6]。WHO數據顯示,2020年有140余萬例醫務人員感染新冠病毒,占全球感染總數的10%,且醫療支出成本花費占0.5%～2%,極大地增加了醫療成本和社會經濟負擔,但通過改善醫務人員福利,預計能減少2%用于職業傷害的醫療成本及12%用于患者傷害的醫療支出[7]。因此,重視職業傷害造成的成本損失,對臨床醫療進行成本效益分析從而提供最佳策略選擇尤為重要。

研究表明,醫務人員的健康與提供的醫療質量緊密相關,患者安全是醫務人員健康的間接結果[8]。2020年,世界患者安全日的主題是“衛生工作者安全,患者就安全”,2021年被定為“國際衛生和照護工作者年”,旨在增強全社會對衛生工作者安全的重視程度,提高患者安全水平[9]。2021年,經濟合作與發展組織 (Organization for Economic Cooperation and Development, OECD)發布了《患者安全經濟學第四部分:職業安全是韌性衛生系統的基石》,第一次從經濟學的視角出發,探討了醫務人員的職業傷害成本和預防措施的成本效益,強調了醫務人員職業安全在衛生經濟領域的重要性,這引起了全球范圍的重視?；诖?本研究對國內外醫務人員職業安全經濟學研究的現狀進行整理分析,以期為國內醫務人員職業安全經濟學發展提出建議,為未來研究方向提供參考。

1 研究方法

1.1 文獻檢索策略

在PubMed、Medline、Web of Science等英文數據庫和中國知網(CNKI)、萬方、維普等中文數據庫檢索相關文獻,英文檢索式為:(medical staff OR health worker) AND (occupational safety OR occupational injury),中文檢索式為:(醫務人員 OR 衛生工作者) AND (職業安全 OR 職業傷害),檢索時間為建庫至2022年12月。同時,追蹤引用文獻及患者安全相關網站。

1.2 文獻納入和排除標準

納入標準:(1)國內外期刊公開發表的關于醫務人員職業安全的文獻;(2)原始文獻及綜述文獻;(3)可獲得全文的文獻。排除標準:(1)重復文獻;(2)科普、學位論文、會議報告、論文集類文獻;(3)與醫務人員職業安全經濟學研究無關的文獻。

1.3 文獻篩選及分析

由兩名課題組成員獨立篩選文獻,使用NoteExpress軟件整理和去重;隨后對檢索到的文獻通過閱讀題目和摘要進行初篩,再閱讀全文篩選符合納入標準的文獻;遇到分歧時,與第3名成員討論。最終共納入1 039篇文獻,其中英文文獻501篇,中文文獻538篇。由兩名成員獨立提取納入文獻的類型、出處、發表時間、主題內容等信息,錄入Excel軟件進行匯總和描述性分析。

2 國內外職業安全經濟學的研究現狀

2.1 國外職業傷害成本研究

國外研究發現,職業傷害造成的高成本主要包括直接成本、間接成本及無形成本[10]。直接成本是指因職業傷害產生的治療和康復、因病休假、保險等費用,間接成本是指生產力損失、離職等費用,無形成本是指生活質量的下降、士氣低落、失業等成本。首先,職業傷害造成的總成本很高,2017年,英國衛生保健領域的職業傷害成本為每年26億英鎊,占衛生總支出的1.83%[11]。2018年,加拿大某省的衛生保健領域的職業傷害成本為1.07億加元,占該省衛生總支出的0.54%[12]。其次,醫務人員中護士發生的職業傷害最多,其中肌肉骨骼損傷、感染和心理疾病導致的損失最高[13]。英國每年因職業感染導致的缺勤超過79 700 d,直接造成340萬余英鎊的損失[14]。此外,因職業倦怠產生的人力成本也不可忽視。美國每年由于職業倦怠的醫生離職和臨床工作時間減少,造成約46 億美元的損失[15],而更換這些離職醫生的人力成本在50萬～100萬美元之間[16]?？梢?職業傷害導致的衛生保健領域損失成本很高,如果能夠有效改善這些職業傷害的發生,將節約資源、提高經濟效益、保障醫務人員生命安全。

2.2 國外職業傷害預防成效研究

職業傷害不能完全避免,但減少職業傷害的發生可以節省醫療成本,獲得經濟效益。預防職業傷害是最符合成本效益的策略。美國、英國和歐盟等國家通過制定法規、改善安全注射裝置等措施使醫務人員的針刺傷發生率降低了43%～100%,節省了44%～77%的直接成本和23%～56%的間接成本,每年可節省3.2億美元的醫療保健費用[17-18]。關注及支持第二受害者可以幫助降低醫務人員職業傷害程度。研究發現,約30%的醫務人員在一年內經歷過不良事件,50%的醫務人員在照顧患者時有心理困擾、倦怠和創傷后壓力,對此,美國、西班牙和澳大利亞等國家采取了包括“RISE”支持計劃、“MISE方案”等支持措施,5年內幫助了數千名醫務人員,88%～92%的管理者對這些措施都給予了積極評價[19-20]。對新冠疫情中的醫務人員進行職業健康防護的支持,可以減輕醫療負擔。新冠疫情期間,全球衛生組織及各國政府都采取了積極措施來保護醫務人員在工作中免受傷害,包括WHO疫情防護指南、建立法律保護、提供資源支持、開展防護能力培訓、給予工傷補償等,明顯降低了職業感染、倦怠等發生,減少了醫務人員勞動力的流失,有效提高了醫務人員的健康和福祉,控制醫療不良事件,降低醫療服務成本,提升醫療服務效果[7,21-22]。

2.3 國內醫務人員職業安全的政策發展與研究現狀

醫務人員是推動衛生健康事業發展的中堅力量。我國醫務人員職業健康防護在政策和立法方面都開展了積極工作,發布了相關標準、保護和關愛醫務人員的系列文件及政策措施[8]。政策方面,2008年,我國職業衛生標準首次覆蓋醫務人員防護,發布了國家標準《血源性病原體職業接觸防護導則》。2019年,國務院印發了《關于實施健康中國行動的意見》(國發〔2019〕13號),啟動了15項健康行動計劃,其中第9項“職業健康保護行動”的開展,促進了醫務人員職業健康的發展。2020年,黨中央、國務院出臺了一系列涉及職業健康和安全的政策措施,如《關于全面落實進一步保護關心愛護醫務人員若干措施的通知》《關于建立保護關心愛護醫務人員長效機制的指導意見》,突出了新冠疫情期間要保護關心關愛醫務人員。2022年,中國醫院協會發布《2022版患者安全十大目標》,目標八“加強醫務人員職業安全與健康管理”強調了醫務人員的職業安全對于患者安全發展的重要性[23]。立法方面,2018年,全國人民代表大會常務委員會修訂的《中華人民共和國精神衛生法》,首次強調了對精神衛生工作人員的職業保護。2019年,《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》第一次細化了醫療衛生人員的職業健康防護。2020年,《中華人民共和國民法典》的頒布,對防止醫務人員的工作場所暴力和騷擾意義重大。2021年,《中華人民共和國醫師法》重申了醫師的職業防護權利。2022年,廈門政府出臺了《廈門經濟特區醫療衛生人員職業暴露防護若干規定》,是我國首部醫療衛生人員職業暴露防護的專項立法[24]。經過十年多的積極努力,我國不斷完善醫務人員健康保障制度,切實保證了醫務人員的健康權益。

早在2009年,我國學者就對醫務人員的職業傷害開展了現狀調查,并對危險因素進行了深入分析,許多醫療機構也為醫務人員開發了積極支持措施、健康防護策略等,取得了較好成效[25]。華山醫院以馬斯洛需求理論、社會支持理論等為理論基礎,成立“心靈綠洲”工作室,推出“幸福華山”系列培訓課程,實施員工關愛計劃,聚焦于醫務人員的安全需求,建立了心理援助體系、社會支持系統,關注個人成長與職業生涯發展,建立了新冠疫情醫務人員關愛體系,用行動保障了醫務人員職業安全與健康。該支持措施效果顯著,與2018年相比,該院2020年國家公立醫院績效考核中員工滿意度提升了10%,員工職業倦怠陽性率下降了3%,員工社會支持水平提高了18.8%,員工主觀幸福感水平提高了7.8%[26]。隨著可避免傷害對醫療衛生系統經濟負擔的不斷加重,人們逐漸意識到不能只考慮臨床效果,還應結合醫療成本與經濟效益選擇最優決策。我國學者在醫院感染、不良事件、疾病負擔等方面使用經濟學原理和方法分析給患者及其家庭、醫院、社會造成的損失和特點,研究結果為明確防控優先事項,確立具有性價比的防控策略,合理配置醫療資源發揮了重要作用[27-28]。但是對醫務人員職業安全的經濟學研究尚未考慮經濟學原理和方法,缺乏高質量的實證研究。隨著醫療體制的不斷改革,醫院必須進行成本效益分析才能實現長足發展。

3 啟示

3.1 政府應重視醫務人員的職業安全

醫務人員安全是患者安全的前提[7]。雖然我國在政策和立法方面都取得了長足發展,但相較國際,醫務人員的職業健康防護工作仍任重道遠?；趪H經驗及我國國情,建議政府:一要堅定不移的重視醫務人員的職業安全問題,關注第二受害者,使社會形成關愛醫務人員的文化氛圍。二要在政策與立法發展良好的勢頭下,加快完善關心愛護醫務人員的法律法規、標準、政策措施,并落地落實。三要大力鼓勵研究者利用經濟學原理和方法分析醫務人員職業傷害帶來的后果,并對各項防控措施進行成本效益分析,以期為臨床醫療、醫療資源的合理配置提供最佳的策略選擇。醫療機構同樣要重視醫務人員職業健康對患者安全的影響:一要建立健全醫務人員職業安全與健康管理機制,健全完善工作場所安全保衛機制,制定突發公共衛生事件醫務人員職業安全與健康防護預案,建立職業性有害因素風險評估管理體系,制定風險防控措施;二要為醫務人員提供有效的資源支持,加強職業安全培訓,提高醫護人員自我防護意識,采用科學、系統的方法防控醫療工作中的職業危險因素;三要合理配置人力資源,關注醫務人員的勞動強度、心理狀態,強化心理援助。

3.2 醫療機構應建立健全職業傷害事件的上報制度

我國醫護人員職業傷害事件上報系統尚不完善, 上報率低,對職業傷害關注嚴重不足,因此研究均只集中在職業傷害發生率高的報道、原因、對策,未見有成本研究及防控措施的成本效益分析。例如,針刺傷這一常發生的職業傷害事件,調查顯示僅有20.4%的護士在發生針刺傷后上報,鄉鎮醫院的上報率僅為17.6%;另一項調查顯示,67.8%的人員指出醫院并無發生針刺傷后的報告制度,而原因則是醫務人員報告意識淡薄、報告制度缺失、院方處理簡單等[29-31]。完善的職業傷害事件上報制度對于開展醫務人員職業安全經濟學十分重要,需要建立健全職業傷害事件的上報制度,鼓勵醫務人員及時上報,才能有效統計職業傷害導致的經濟損失,進行成本研究。此外,建立完善有跟蹤、匯編、分析醫療醫務人員的職業事故和疾病數據的系統,可以提前預測、識別和管理職業安全危害,再進行政策改革、決策優化,最終保障醫務人員的健康和福祉[32]。

3.3 研究者應運用經濟學原理及方法學開展研究

醫務人員職業安全的經濟學研究多指疾病成本及衛生經濟學評價研究。疾病成本即職業傷害成本研究,包括直接成本、間接成本和無形成本,當前大多數文獻均只計算了直接成本和間接成本,未含難以估算的無形成本,因此, 目前文獻中得出的經濟負擔存在低估的可能。此外,由于我國人口基數大,醫護人員勞動力短缺嚴重,培養時間普遍較長,一旦醫護人員發生職業傷害,勞動力短缺問題不容忽視。未來,研究者應全面估算職業傷害成本,兼顧直接成本、間接成本、無形成本,從成本效益的角度出發,尋找解決方案及優化衛生政策是我國在衛生經濟學領域亟待解決的重點問題。建議研究者借鑒國際研究熱點與前沿,以職業傷害成本、醫務人員職業倦怠、職業安全防護措施的成本效益等相關研究點為切入,開展我國高質量實證研究。