一例無創產前檢測技術假陰性致新生兒出生缺陷醫療糾紛的分析與思考*

——周愛文 王 鑫* 孫夢露 程錦隆

婦幼健康是全民健康的基石,母嬰安全是婦幼健康的前提和基礎[1]。從我國啟動基本公共衛生服務項目以來, 孕婦健康管理服務工作越來越受到重視[2]。2021年,國家衛生健康委組織制定《母嬰安全行動提升計劃(2021-2025年)》(國衛婦幼發〔2021〕30號),要求規范有序開展產前篩查與產前診斷。無創產前檢測(Non-Invasive Prenatal Testing,NIPT)技術采用高通量基因測序分子遺傳技術檢測孕期母體外周血中胎兒游離DNA片段,以評估胎兒常見染色體非整倍體異常風險,用于篩查胎兒13號、18號、21號染色體異常情況[3]。原國家衛生計生委于2016年正式準許該技術應用于產前篩查,并將該技術納入產前診斷技術系統進行管理[4]。如何充分利用該技術無創、快速、準確的優勢,最大程度地降低或避免檢測結果假陽性和假陰性,減少醫療糾紛發生,是衛生行政部門、醫療機構和孕產婦共同關注的問題。本研究從一例由NIPT技術引發的醫療糾紛入手,從醫療機構、醫務人員、醫療技術應用、第三方檢測機構等方面分析了NIPT技術應用存在風險,并提出了相應對策,以期為NIPT技術規范應用提供參考。

1 案例回顧

孕婦王某(孕20+6w)于2020年7月在某市級婦幼保健院行唐氏篩查,結果顯示高風險(分切值1:10)且伴有羊水量偏少。8月1日,王某前往具有產前診斷資質的某省人民醫院產科就診。產科門診醫師徐某對其進行了簡單問診,介紹了羊水穿刺、NIPT兩種診斷方法,并重點介紹了NIPT技術的優勢,王某最終選擇NIPT技術檢測。當日,王某在門診采集血液樣本,由醫院以快遞形式寄往北京某基因生物公司進行檢測,該公司樣本接收記錄不清晰。8月7日,由具有產前診斷資質的湖南省某遺傳?？漆t院簽發檢測報告,報告顯示王某胎兒21號染色體未見異常,由北京某基因生物公司工作人員告知王某領取檢測報告。徐某知曉王某檢測結果后,未進行任何告知服務。王某于當年12月分娩產下一名男嬰,男嬰呈典型唐氏綜合征體征,診斷為染色體21三體綜合征。王某認為省人民醫院存在診斷過錯,要求給予患兒康復治療的經濟賠償。

2 原因分析

2.1 接診醫師未取得產前篩查和產前診斷資質

產前篩查和產前診斷作為一項母嬰保健技術,在提供技術服務前,醫療機構要經過衛生行政部門的審核許可,醫務人員須經相關技術培訓合格后才能從事相關工作。本例糾紛中,產科接診醫師徐某持有助產技術而非產前篩查、產前診斷技術的母嬰保健技術培訓合格證,不具備產前篩查和產前診斷資質,違反了《產前診斷技術管理辦法》《中華人民共和國醫師法》等法律法規的規定,屬于法律禁止行為。

2.2 接診醫師NIPT技術認知有限

《孕婦外周血胎兒游離DNA產前篩查與診斷技術規范》[5]規定該技術慎用于早、中孕期產前篩查高風險人群。本例糾紛中,王某血生化唐氏篩查為高風險同時還存在羊水量偏少,這已提示胎兒有可能伴有遺傳性疾病,在此情況下,難以保證NIPT技術檢測結果的準確性,不宜采用NIPT技術確定胎兒是否存在21三體綜合征。產科接診醫師徐某對NIPT技術認知存在偏差,只關注了該技術優勢,在王某存在產前篩查高風險且伴有羊水量偏少的情況下仍建議其進行NIPT技術檢測,忽視了該技術慎用人群。

2.3 接診醫師遺傳咨詢行為不規范

遺傳咨詢在控制出生缺陷工作中至關重要[6],對于篩查高風險孕婦來說尤為關鍵。本例糾紛中,產科醫師徐某在接診時,對王某遺傳咨詢不充分,僅簡單問診后便建議其行羊水穿刺或NIPT技術檢測,未對實際情況進行認真詢問和完整分析,偏離了遺傳咨詢技術規范要求,并且重點介紹了NIPT技術優勢,規避了技術局限性。在醫療服務過程中,醫療服務市場有別于其他市場的重要特征在于醫患之間信息不對稱,患者(就診者)在醫療活動中具有被動性,醫生的建議和方案直接影響著患者的選擇[7]。徐某傳遞給王某的信息使其選擇接受了NIPT技術檢測,給王某不良結局以及糾紛發生制造了先決條件。

2.4 醫師檢驗結果解釋與告知不充分

任何技術檢測結果都難以保證完全準確。唐氏篩查結果為高風險的孕婦,NIPT技術檢測漏診風險較高[8]。本例糾紛中,產科醫師徐某對NIPT技術檢測結果未做謹慎分析,忽視了王某為唐氏篩查高風險并伴有羊水量偏少的情況,以NIPT技術檢測報告書面文字結果為最終診斷,未履行后續告知義務,致使王某誤認為其胎兒不存在21三體綜合征風險,后期未按時進行常規產檢,錯失了發現唐氏綜合征胎兒的機會。

2.5 科室及工作人員違規與第三方檢測機構合作

醫療機構與第三方檢測機構開展合作可以彌補醫療機構檢驗室檢驗能力不足的問題。雙方的合法合規合作是保證檢驗質量的基礎。《關于規范有序開展孕婦外周血胎兒游離DNA產前篩查與診斷工作的通知》(國衛辦婦幼發〔2016〕45號)[5]要求,醫學檢驗實驗室受產前診斷機構委托提供實驗室檢測并對檢測結果的客觀性、真實性負責,同時診斷機構及醫學檢驗實驗室需在衛生行政部門備案。本例糾紛中,在院方不知情情況下,由產科及產科醫生與第三方檢測機構(北京某基因生物公司)合作開展NIPT技術檢測,合作主體不明確、不合法,致使合作處于模糊地帶,相互約束和監管條款不能明確執行,檢驗質控處于失控狀態。

2.6 第三方檢測機構樣本處理、運輸、交接不規范

標本質量對于檢驗結果的準確性有直接影響,從標本的采集、運輸、處理到檢測均需嚴格按照相關規定、標準和要求執行[9]。本例糾紛中,血樣采集在門診完成,血樣采集及采集后的保管和運輸均是在無人員監管下進行,且血樣通過快遞方式送達第三方檢測機構(北京某基因生物公司),運輸過程中樣本保存的條件(如溫度、封閉性等)難以保證,甚至可能出現樣本丟失等情況。這偏離了《孕婦外周血胎兒游離DNA產前篩查與診斷技術規范》[5]對樣本處理、轉運、交接的要求,導致檢測結果準確性、可靠性難以保證。

2.7 孕婦對NIPT檢測知識了解較少

研究顯示,孕婦對產前篩查或產前診斷相關知識的獲取或認知直接影響其對相關技術的選擇[10-11],孕婦對NIPT技術的認知程度直接影響其知情選擇[12]。本例糾紛中,王某對其血生化唐氏篩查的高風險認識不足,對NIPT檢測技術了解較少,導致其難以恰當作出羊水穿刺或NIPT技術進行進一步診斷的選擇。

3 對策

3.1 規范醫療機構和醫務人員依法執業行為

依法執業是保證醫療機構醫療服務規范性的前提和基礎[13]。醫療機構和醫務人員依法執業、規范執業是保證醫療安全,提高醫療質量,減少醫療糾紛的重要手段。由無相應資質的醫務人員提供醫療服務,會給醫療質量和醫療安全埋下隱患[14]。隨著《醫療機構依法執業自查管理辦法》的實施,醫療機構應結合自身實際,完善依法執業管理體系,詳實依法執業自查內容,加強臨床科室學習,提高醫務人員依法執業自覺性,使醫療機構和醫務人員依法執業處于動態、有效監管狀態。

3.2 提高醫務人員NIPT技術規范應用能力

加強對從事產前篩查和產前診斷技術醫務人員NIPT技術知識培訓,充分學習《孕婦外周血胎兒游離DNA產前篩查與診斷技術規范》,以提升醫務人員NIPT技術規范應用能力,提高醫務人員專業素養。產前篩查和產前診斷技術醫務人員在充分認可NIPT技術優勢的同時,應對該項技術應用的局限性有完整的認知,對適用人群以及慎用人群要從專業視角全面分析,防止技術運用偏差。特別是目前已將NIPT技術作為免費產前篩查服務項目的省市,對該技術的使用應更加慎重,防止因“免費”而隨意擴大檢測人群,降低檢測結果準確率,進而引發醫療糾紛。

3.3 提升醫務人員遺傳咨詢服務能力

遺傳咨詢服務在產前篩查和產前診斷中至關重要,是產前篩查與產前診斷技術準確實施的關鍵環節。遺傳咨詢醫師需要具備扎實的遺傳理論基礎知識和豐富的臨床經驗,能夠綜合分析孕婦的個人和家庭疾病情況、孕產史以及相關檢查檢驗結果,給予孕婦合理醫學建議。遺傳咨詢醫師的水平體現了整個產前篩查診斷團隊的醫療技術水平。因此,提升醫務人員遺傳咨詢服務能力十分必要。一方面,應加強對遺傳咨詢服務醫務人員相關法律法規規范培訓,如《孕婦外周血胎兒游離DNA產前篩查與診斷技術規范》《遺傳咨詢技術規范》等;另一方面,應充分發揮考核作用,通過考核了解醫務人員的輔助診斷技術運用能力、實驗室檢測結果正確判斷能力、遺傳風險合理估計能力以及給予孕婦正確醫學建議能力等,并針對性制訂能力提升計劃。通過理論知識學習和能力提升使醫務人員為孕婦及其家屬提供專業、完整的遺傳咨詢服務,讓孕婦及其家屬真正做到知情選擇[15]。

3.4 優化檢測結果解釋與告知程序

在產前篩查和產前診斷技術服務中,檢測結果的解釋和告知是技術規范實施的必要環節,解釋和告知質量直接影響篩查和診斷效果。孕婦獲得產前篩查報告后,門診醫師首先應仔細分析報告的檢測結果,然后向就診者解釋結果含義并提出醫學處理建議,以制式書面形式及時、完整告知孕婦需按時進行后續常規產檢,以減少誤診和漏診發生。

3.5 加強醫療機構內部管理

一方面,醫院管理部門應加強與業務科室的溝通交流,通過會議或調研方式及時了解業務科室與第三方檢測機構開展合作需求,以醫院作為合作主體與第三方檢測機構簽署有效的合作協議,合作雙方相互監督,避免個人或科室私自違規與第三方檢測機構合作。另一方面,加強對科室及醫務人員的監管,組建由醫務、護理、人事、財務、監察等部門組成的小組,形成聯合監督機制,不定期對醫務人員醫療行為、廉潔情況進行監督檢查,與第三方檢測機構合法、合規開展合作。

3.6 規范樣本采集、運輸和交接流程

質量控制和檢測準確性是第三方檢測機構目前存在的主要問題[16]。標本采集、運輸和交接是檢驗室工作的重要環節。醫療機構應嚴格遵守《孕婦外周血胎兒游離DNA產前篩查與診斷技術規范》要求采集孕婦外周血,并按照要求保存及轉運。獨立醫學實驗室對于檢驗標本未能合法合規交接和保存,嚴重影響著檢測結果的準確性[17]。因此,第三方檢測機構應加強質控工作,實驗室應實現從樣品接收到報告簽發全流程信息化管理,交接時保證樣本編號的唯一性和可追溯,可追溯原始序列的核心數據應保存至少3年[5]。

3.7 加強對孕產婦產前篩查技術知識宣教

一方面,醫療機構可利用現有孕前與孕期宣教平臺以及孕婦學校等開展相關篩查技術的宣傳,讓孕婦了解各項產前篩查技術的基本適用人群,盡可能避免唐氏篩查高風險孕婦盲目選擇其他產前篩查和診斷技術[18]。另一方面,醫療機構在宣傳過程中,需重點強調篩查技術的局限性,其假陽性、假陰性無法避免,后續診斷才是關鍵[19],以提高孕婦對產前篩查和產前診斷的科學認識。

4 思考

醫學診斷具有不確定性與風險性,醫療技術在應用過程中不可避免地會產生醫療風險。除規范醫療機構及醫務人員依法執業行為,提高醫務人員NIPT技術規范應用能力,加強醫療技術質量控制外,還需完善法律法規,加強外部監管,這樣才能讓先進技術更好地為患者服務。

4.1 “不當出生”應引起醫療機構高度重視

本例糾紛產生的直接原因是唐氏兒的“不當出生”?！安划敵錾笔侵羔t療機構或醫務人員在產前咨詢或產前診斷過程中,因未盡到應有的注意義務向孕婦提供了關于胎兒的不準確甚至錯誤的診斷信息,致使孕婦誤認為胎兒健康且沒有缺陷,最終產下具有先天性缺陷的嬰兒。一方面,缺陷兒的出生加重了患兒家庭的經濟負擔和精神壓力。另一方面,錯誤或過錯的產前篩查和產前診斷易引發高賠償金額醫療糾紛[20]。此類糾紛一旦發生,由于需要鑒定的相關因素繁多且復雜,司法鑒定技術難度較大,司法鑒定機構較難制定出統一的參與度劃分標準和賠償判定標準,在處理過程中會給醫療機構和醫務人員帶來較大負面影響,進而影響正常診療活動開展。

4.2 第三方檢測機構醫療行為需要規范

保證檢測結果準確和檢測質量是需要醫療機構、第三方檢測機構以及衛生行政部門共同關注的問題。雖然第三方檢測機構對緩解我國醫療服務資源緊張現狀有幫助,但是在“B2C(Business to Customer,商業直接面對消費者)”模式下,部分檢測機構為了追求商業利益最大化,會間接為孕婦提供NIPT技術檢測服務(如本案例中違規合作),由于其醫療專業知識不足且缺乏有效的質量控制,存在遺傳咨詢、檢測結果解釋與告知不專業甚至缺失等問題,給孕產婦及家庭帶來損害的同時,擾亂了正常的醫療市場秩序。

因此,需要制定管理辦法和規定(如醫學檢驗室管理辦法)等,對第三方檢測機構服務行為進行管理,以進一步完善NIPT技術商業服務模式。

4.3 相互借用“資質”現象不容忽視

本糾紛案例中,孕婦在就診機構(非湖南省、非北京市)采集血樣后先運回檢測機構所在地(北京市)進行NIPT技術檢測,再由湖南省某產前診斷機構簽發檢測報告。此類相互借用“資質”(產前診斷資質、醫學檢驗資質)現象以及湖南省某產前診斷機構“未經親自診查、調查便簽署診斷、治療、流行病學等證明文件”的合作方式,涉嫌存在三方機構相互出租出借醫療資質的違法違規行為。這類合作方式一旦發生醫療安全事件,各機構均要承擔相應法律責任,其存在的潛在風險值得醫療機構和衛生監管部門高度重視。對此,政府須加強規章制度建設,出臺針對性管理措施,維護孕產婦權益,避免不合法合規醫療行為擾亂正常醫療市場秩序。

4.4 衛生行政部門監管職能不可缺位

《關于規范有序開展孕婦外周血胎兒游離DNA產前篩查與診斷工作的通知》[5]對開展無創產前篩查醫療機構作出了明確規定,即具有產前診斷資質的醫療機構才能開展NIPT技術篩查工作,申請開展采血等相關服務的產前篩查機構須與產前診斷機構建立合作關系,在其指導下開展相關工作。衛生行政部門應依據《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療機構管理條例》《中華人民共和國醫師法》《產前診斷技術管理辦法》等法律法規,對產前篩查和產前診斷機構,特別是對不具有產前篩查和產前診斷資質的醫療機構和人員、相互借用“資質”行為加大監管力度和查處力度,制止違法違規行為發生,減少醫療糾紛發生[21]。