運動想象療法結合減重步行訓練對腦卒中患者下肢運動功能康復療效的研究

◇齊齊哈爾大學體育學院 馬云琪 宋智梁

將100名老年腦卒中下肢癱瘓患者隨機分為兩組，男性患者與女性患者各一半，對照組50例腦卒中下肢癱瘓患者進行常規康復治療。治療組50例腦卒中下肢癱瘓患者進行減重步行訓練結合運動想象療法，共治療8周。結果顯示：經過8周康復治療后，兩組患者身體素質較治療前均有明顯好轉，治療組患者下肢的運動功能較對照組有明顯提高。與對照組間差異具有統計學意義（P<0.05），結果顯示運動想象療法結合減重步行能力訓練對腦卒中患者下肢步行管理能力有較為明顯的治療作用。

1 引言

腦卒中又稱為腦血管意外或中風，具有易發病、易致殘、易復發、易死亡等特點。絕大多數腦卒中后患者出現偏癱癥狀，在腦卒中康復過程中改善下肢的功能尤為重要[1]。在腦卒中患者下肢康復治療中大多采用神經生理學療法，傳統的康復治療手法一方面從患者角度來說治療時間長，另一方面對治療師來說，體力要求較高。并且在整個治療過程中患者大部分時間處于被動狀態，把患者看成被動模式的接受者[2]。而運動想象療法結合減重步行訓練的治療方法強調患者主動參與。從而達到治療時間短，療效好，綜合性價比高的目的。本文通過對運動想象療法結合減重步行訓練對腦卒中患者下肢康復療效的研究，尋找其應用過程中可能存在的問題并積極解決，從而對腦卒中患者下肢運動功能康復發揮最大療效。

2 研究對象與方法

2.1 研究對象

在黑龍江省雙鴨山市選取符合全國腦卒中診斷標準的腦卒中下肢癱瘓患者100名，并且隨機選取男女均等各五十名，年齡控制在50歲-70歲。分為治療組和對照組，治療組為進行減重步行訓練聯合運動想象療法以及傳統康復治療的五十名患者，對照組為進行減重步行訓練和常規康復治療的五十名患者。同時進行為期8周的治療，在盡量控制在變量相同的情況下觀察治療結果。經過統計學分析，治療前兩組患者的年齡、性別、腦出血、腦梗死方面參數比較無顯著性差異（P＞0.05），詳情如表1所示。

表1 兩組一般資料比較（±s）

（1）診斷標準。腦卒中診斷標準參考《中國腦梗死中西醫結合診斷指南（2018）》。根據臨床癥狀結合影像學檢查（頭顱 MRI 及 CT）可以確診。

（2）納入標準。①符合腦卒中下肢癱瘓的診斷標準；②認知能力正常者；③無嚴重骨折，骨質疏松等嚴重骨關節疾病；④無嚴重感染，高熱患者；⑤患者對本研究知情同意并簽署相關文件，能積極配合醫師治療。

（3）排除標準。①不符合上述納入標準者；②有嚴重呼吸衰竭，心功能不全心等心血管疾患者；③有嚴重的聽，視覺，語言功能障礙者；④患有精神疾患或不合作者。

2.2 研究方法

（1）文獻資料法。通過對中國知網，學校圖書館文獻的檢索，查找關于腦卒中患者下肢康復的研究文獻，對其研究內容進行分析總結，選取有價值的部分作為本文文獻參考。

（2）治療方法。兩組患者在生命體征平穩后開始常規康復訓練。運動實驗前應禁煙并且禁食3小時，12小時內避免劇烈的體力活動，同時保證患者情緒正常，應向患者說明實驗的目的，過程，試驗方法，取得患者理解并配合，以防患者緊張進而影響治療結果，進行減重訓練時準備好減重裝置，懸吊固定帶要適當，懸吊重量避免落在腋下，以免臂叢神經損傷，更不要落在大腿處，以免影響患者行走步態[3]。囑治療師或護理人員在患者左右進行看護。

對照組方法：采用bobath技術，brunnstorm技術，pnf技術，rood技術四種技術相結合的常規康復治療。使患者在溫暖舒適房間里進行實驗。每周進行3-5次，治療8周。開始治療時康復治療師及護理人員給予一定幫助，待患者下肢功能改善后可使其獨立進行訓練。治療過程結束。等待下一次治療。

治療組方法：在對照組的基礎上采用運動想象療法聯合減重步行訓練的方法對患者進行治療。使患者仰臥位于床上，治療師使患者放松，然后使患者想象自己的雙腳走在寬闊平坦的道路上，支撐相全足底著地，在擺動階段，膝關節和髖關節彎曲到最大范圍，腳趾抬起，重力中心在腿部交替移動，幫助患者分析走路特性。在大腦中重復的模擬和排練后，大腦皮層設置正常的走路模式[4]，最后讓患者將注意力集中于室內環境，并注意聽治療師的聲音，在此過程中感覺自身是否有所不適。最后，治療師從10倒數到1。患者隨治療師所說數字逐漸減小從而緩慢睜眼，然后進行減重步行訓練，操作步驟：向患者說明懸吊訓練的目的、注意過程和過程中患者的合作。用電動或手動提升裝置升高懸掛支架，并確認其正常。如果是活動的平面訓練，則平面速度必須是最慢的速度。確認沒有松動和損壞的懸掛帶。給病人放上吊索，注意所有連接部位；將患者送入減重懸臂下，連接懸吊帶；用輕量化懸臂桿將用戶的懸掛帶用電動或手動拉起。根據患者是否能夠積極或輔助前進，來決定減重程度。讓患者移動懸吊裝置或平板，穩定身體2到3分鐘，讓患者直立且逐漸適應此姿勢。打開運動平板開關，或者在患者的主動或康復醫師的被動幫助下，使患者站立的地面向前邁出一步。達到本次訓練目標后，讓患者坐下，取下吊帶，關閉3-5分鐘，讓患者休息，完成治療過程。

2.3 療效評價標準

分別于治療前，治療后對兩組患者進行神經功能評定，采用Berg量表評定（BBS評分）坐位，站立位（獨立站立，單足站立，雙足并攏站立，閉眼站立等），轉身等14個動作對兩組患者進行平衡功能評定，每個項目最低分為0分，最高分為4分，總分56分。采用Fugl-Meyer平衡反應測試（FMA評分）評定下肢運動功能，功能性步行量表（FAC）（分為0-5級）評定患者步行能力。

2.4 統計學方法

通過SPSS 21.0軟件進行數據統計，計量資料符合正態分布，以±s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗，計數資料以例數和百分率表示，采用χ2檢驗；等級資料采用獨立樣本秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 研究結果與分析

3.1 Berg評分比較

由表2可看出，治療前，兩組患者Berg評分比較無明顯統計學意義（P>0.05）；與治療前比較，兩組患者治療后Berg評分均顯著升高（P<0.05），治療后治療組的Berg評分顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。

3.2 功能性步行量表（FAC評分）比較

由表2可看出，治療前，兩組患者功能性步行量表分級（FAC）比較無明顯統計學意義（P>0.05）；與治療前比較，兩組患者治療后FAC評分均顯著升高（P<0.05），治療后治療組的FAC評分顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。

3.3 Fugl-Meyer下肢功能評定比較

由表2可看出，治療前，Fugl-Meyer下肢評分比較無明顯統計學意義（P>0.05）；與治療前比較，兩組患者治療后Fugl-Meyer下肢評分均顯著升高（P<0.05），治療后治療組的Fugl-Meyer下肢評分顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。

4 討論

運動想象療法和減重步行訓練是近年來備受關注的兩種新興的康復治療技術。目前國內外學者對于運動想象療法結合減重步行訓練對腦卒中患者下肢康復療效的研究才剛剛起步，并且大多數還停留在案例分析，研究成果并沒有很大的推廣價值，因此存在明顯局限性。隨著人們生活質量的提高，傳統的人工或簡單的醫療設備等治療方法已經不能滿足患者的康復需求，這也使得人們對新穎的治療方法以及四肢康復設備需求增大。而最新提出的運動想象療法結合減重步行訓練滿足了當代腦卒中下肢癱瘓患者很大的需求。

4.1 減重步行訓練的機制

人體需要視覺，本體感覺，前庭三個器官來維持平衡，人體重心必須垂直地落在支撐面上方才能保持平衡，腦卒中后人體平衡能力遭到顯著破壞，所以此時為了能提早進行步態訓練，使患者盡快回歸日常生活，可采用減重步行訓練，減重步行訓練（BWSTT）又稱部分重量支撐步行訓練，主要使用滑輪和繩子與運動平板組合而成的懸掛裝置，將患者的體重的一部分向上方抬起，使體重的運動負荷達到不同程度上減少，得以減少自身重量對下肢的運動負荷，在康復治療師的指導下，對下肢肌力不足3級，支撐能力弱的患者進行早期步行訓練，通過將BWSTT中的邁步、負重、平衡三個重要因素進行有機結合，進而改善腦卒中患者的下肢肌力，步態，平衡能力[5]。其機制是通過1960年的動物實驗發現獲得：在貓的上身部分重量被懸掛，采用后腿走路時，即減重步行訓練，恢復了行走的可能性，有人認為貓的研究得益于中央型的發生器，可以控制感覺相關的運動環路。由此根據動物實驗研究結果活動平板和懸吊裝置應用于人體的步行訓練，發現行走功能也有恢復的可能性，說明人的腰骶部可能存在中央型發生器。可使人的重心呈對稱傾向，提高步行穩定性，避免由于早期負重所帶來的不必要的下肢伸肌協同運動和這種病理模式所帶來的足下垂、內翻等病理步態的治療作用。對于年老，體弱，床上久臥的腦卒中患者來說，減重步行訓練相當于一種小強度有氧訓練，這種訓練可加大下肢關節的活動范圍，減小下肢肌肉的異常張力，對于下肢痙攣患者可在一定程度上緩解下肢痙攣狀態，在患者由懸吊帶保護的前提下，可以降低由腦卒中引起的平衡能力差進而跌倒事件的概率，從而適用于早期直立位訓練。

4.2 運動想象療法的機制

運動想象療法（MI）通過在內心反復運動和模擬排練來完成運動學習，并且自身沒有多于的運動，借助語言指導暗示，增強大腦皮質運動區、頂葉皮層區等神經元之間交互鏈接構成的復雜網絡體系，促進相關神經肌肉反應，改善功能恢復。主要通過個人中樞神經系統存儲運動計劃或流程圖，以神經肌肉理論為基礎，假設參與實際活動的運動流程圖可以在運動想象中得到加強和完成。可使患者在省時省力的情況下改善肢體運動功能。具有較強的針對性，患者痛苦小，且容易接受的優點。

依照運動想象療法在患者腦海里建立的場景模式，結合治療師的語言指導，通過暗示性訓練結合減重步行訓練，大大的縮短了治療時間，并且提高了患者的日常生活活動能力，使患者更好的回歸日常生活，如上下樓，去超市購物，乘坐公交車等日常活動，減少患者自卑心理，提高患者康復信心。

4.3 治療前后結果比較

從上表結果可得出，對照組與治療組康復治療效果均較治療前有明顯改善，與本組治療前比較，P＞0.05；與對照組治療后比較，P＜0.05，實驗結果表明進行康復治療后治療組的平衡能力，下肢肌力，步行管理能力明顯優于對照組。提示運動想象療法結合減重步行訓練比單一減重步行訓練對患者的各項能力的治療效果更好。對于腦卒中下肢癱瘓患者而言，日常生活中一些看似簡單的行為對他們來說卻非常困難。由于腦損傷后神經結構不完整，患者難以控制身體運動。常常出現一側下肢無力，一側下肢代償負重，易造成兩下肢長度不一致，走路步態異常，根據相關研究表明，若患者下肢肌力，平衡能力等能力增強，那么日常生活能力也會顯著提高，進而使下肢步行能力得到改善。

5 結論與建議

5.1 結論

（1）運動想象療法結合減重步行訓練可以可以提高四肢肌肉功能、平衡能力、腦卒中患者的步態管理能力，全面提高患者的日常生活活動。

（2）運動想象療法結合減重步行訓練比單一的減重步行訓練方法對腦卒中下肢癱瘓患者功能恢復效果更好，并且較傳統訓練相比有助于矯正患者錯誤步態，所以可以采用運動想象療法結合減重步行訓練的治療方法。

（3）兩組患者經過康復治療8周后，Fugl-Meyer評分，BBS評分，FAC分級均較治療前有明顯變化，但治療組采用運動想象療法結合減重步行訓練方法康復后，較對照組相比差異有顯著性意義。提示運動想象療法結合減重步行訓練比單一減重步行訓練對腦卒中患者下肢功能康復有更為顯著的療效。所以我國可適當普及運動想象療法結合減重步行訓練方法的應用范圍。

5.2 建議

（1）對于腦卒中下肢癱瘓患者的康復治療，首先推薦運動想象療法（MI）結合減重步行訓練（BWSTT）綜合治療，但也要綜合考慮其他情況，如嚴重高血壓，心臟病患者，嚴重骨質疏松，急性感染，脊柱不穩，骨折后創口未愈合，認知障礙嚴重的患者，則不宜進行治療，應治療好急性病癥后再考慮治療下肢癱瘓。

（2）可設立24小時管理，家屬，康復治療醫師，治療師，護理人員之間相互合作，指導監督，給予患者最舒適的治療環境，提高患者參與治療的積極性。

（3）建議醫院完善的康復治療體系，重視康復，大量培養康復治療人才，提高康復治療行業待遇，以免造成人才流失，壯大康復行業前景，提高康復治療產業的市場價值和市場空間。

（4）希望國家加大有關腦血管病變的相關知識，盡量使得腦卒中老年患者早發現早治療，同時希望國家重視醫患之間的問題，出臺相關政策，給予有力的解決，使醫患之間親如一家。

（5）強調在無重大創傷，危險疾病的前提下早期治療，綜合治療，并且注重相關專業的密切配合。在治療過程中可與日常生活活動（ADL）相結合，在治療的環境中，如醫院，治療室學習動作，進行步行能力的訓練，在實際環境中，如家中，公園，鍛煉行走能力，并且可進一步練習技巧性動作，如爬山，爬樓梯等。