基于醫務人員視角的“互聯網+”上門醫療服務風險分析及對策*

——陳旻潔 沈 璐 樊翊凌 鄭 濤 陳 敏 張 紅 余 嵐 鄭軍華

隨著人口老齡化程度的不斷加深,以醫院為中心的醫療服務體系將無法滿足老齡化社會的需求[1-2]。上門醫療將成為滿足老年弱勢群體或失能人群衛生服務需求的良策[3-4]。2015年3月,“互聯網+”被列入國家戰略,這為互聯網醫療帶來了新的發展機遇。近年來,隨著互聯網技術不斷升級,出現了“互聯網+”上門醫療服務模式。該模式基于互聯網醫院,依托醫護上門服務平臺,通過線上申請、線下服務,實現醫務人員到患者家中提供醫療衛生服務[5-6]。其中,家庭病床和“互聯網+護理服務”是較為常見的形式[7]。“互聯網+”上門醫療服務模式可以促進醫生和護士的存量價值轉化,有助于實現醫療資源的優化配置[8]。

作為一種新型的醫療服務模式,“互聯網+”上門醫療服務模式具有比其他互聯網產業更強的不可試錯性。因此,不能簡單套用傳統的醫療法律和監管體系。針對互聯網醫療領域,我國已經發布了《互聯網診療管理辦法(試行)》《互聯網醫院管理辦法(試行)》《遠程醫療服務管理規范(試行)》等文件。這些文件雖然在一定程度上對互聯網醫療行業進行了規范,但在實際操作層面仍存在一些法律空缺和監管盲區。近年來,“互聯網+”上門醫療服務風險逐漸被社會所認知[9]。在“互聯網+”上門醫療服務模式中,醫務人員是不可或缺的參與主體,其風險感知和建設性意見對于相關法律法規的完善和監管體系的建立具有重要的參考價值。本研究從醫務人員視角出發,采用文獻研究法、關鍵知情人訪談法和比較分析法探討了“互聯網+”上門醫療服務中的風險和應對措施,旨在為完善政策法規和監管體系提供參考,以促進“互聯網+”上門醫療服務模式發展,更好地為公眾健康服務。

1 研究方法

1.1 文獻研究法

首先,在PubMed、Web of Science、中國知網、維普網進行文獻檢索。檢索時間截至2023年2月,檢索策略采用“篇名/題名”“關鍵詞”“摘要”與自由詞相結合的方式。英文檢索詞為“internet -based”“online platform”“hospital in the home”“home health visits”“home health care”“home-based clinical care”“home-based medical care”“hospital at home”“home care services”“out-of-hospital medical care”“door-to-door medical service”“home nursing care”“home health nursing”“visiting medical care”“safety”“security”“risk”“strategies”等及其組合。中文檢索詞包括“互聯網醫療”“上門醫療”“居家醫療”“醫護上門”“互聯網+護理”“家庭醫生上門”“網約護士”“共享護士”“安全”“風險”等及其組合。其次,訪問政府官網、中國裁判文書網、無訟案例官網、梅奧診所官網、約翰霍普金斯醫院官網等網站,收集“互聯網+”上門醫療服務相關資料。最后,對所得文獻和材料進行系統梳理、歸納和總結,內容包括“互聯網+”上門醫療服務的國內外發展現狀、風險及其控制措施。

1.2 關鍵知情人訪談法

對25位關鍵知情人進行訪談。訪談對象來自上海市和浙江省,包括高年資主治醫生、高年資護士和護理管理人員、高年資醫務管理人員、信息中心高級工程師、高校智庫互聯網醫療領域研究員、高校衛生法學教授以及衛生行政主管部門管理人員。訪談內容主要為“互聯網+”上門醫療服務存在風險,并提出建設性意見。針對不同訪談對象,調整訪談問題和方向,以確保訪談質量。

1.3 比較分析法

在“互聯網+”上門醫療服務模式中,北美、歐盟、澳大利亞等地區或國家擁有較成熟的醫療體系,并具備豐富的上門醫療服務經驗[10]。本研究比較分析了這些地區或國家的醫療實踐和風險控制措施,同時考慮不同國情和文化因素,提出本土化和可操作性的建議。

2 “互聯網+”上門醫療服務風險感知分析

2.1 人身安全風險

訪談對象認為,上門醫療服務醫護人員存在人身安全風險,如交通事故、暴力威脅等。國內研究表明,部分患者和家屬由于治療效果未達到預期,可能會對醫護人員做出身體和心理上的傷害[11],特別是女性護理人員[12]。此外,有研究[13]指出,醫務人員在上門醫療服務中面臨搬運重物爬樓梯、遇到狗咬等困難和風險。澳大利亞一項研究[14]顯示,61.4%的護理人員提供上門醫療服務時曾遭受語言暴力,10.8%曾遭遇患者或家屬的人身攻擊,4.6%曾遭遇武器襲擊。因此,為確保服務提供者人身安全,不同類型的上門醫療服務需要有特定的政策和措施。

2.2 特殊醫療風險

訪談對象認為,開展上門醫療服務存在特殊醫療風險(如感染、醫療突發事件、醫療糾紛等),且相比醫療機構內執業,風險系數會增加。美國一項研究[15]顯示,接受上門醫療服務后,患者發生住院的主要原因之一是感染,其中有18%的意外住院與4種感染(呼吸道感染、傷口感染、尿路感染和靜脈導管相關感染)有關。國外的一些應對策略包括:在美國,醫生、護士、物理治療師和職業治療師是上門醫療服務的主要提供者,但要求護士必須是高級實踐注冊護士(Advanced Practice Registered Nurses,APRN),且美國對APRN具有較嚴格的監管限制,醫生必須簽署居家醫療許可,并評估患者的臨床狀況[16];由個案經理或社會工作者評估家庭環境,確保居家醫療環境合適;同時,家庭醫療服務機構還通過儀器設備監測患者生命體征,并提供應急預案,以備在發生醫療糾紛時提供證據,或發生突發醫療事件時能夠及時處理[17-18];澳大利亞建立了全國統一的、以患者為中心的上門醫療服務體系,醫院、社區診所以及家庭醫生相互銜接,通過完善的居家醫療服務標準和相關法規降低服務過程中的醫療風險,醫療機構還設立了“Hospital at Home”部門,用于評估家庭護理環境和風險因素[19-21]。

2.3 信息安全風險

訪談對象認為,“互聯網+”上門醫療服務中,患者的隱私信息通過互聯網平臺交流,容易遭受黑客攻擊、病毒入侵等外部安全威脅。同時,醫患雙方的交流依賴于移動設備等智能終端,這也增加了信息泄露風險。德國一項研究[22]表明,在全球最受歡迎的600個互聯網醫療應用App中,只有183個(30.5%)設計了隱私保護功能。加拿大一項研究[23]也發現,超過50%的用戶為保護個人信息安全而選擇卸載或拒絕安裝醫療應用程序。因此,需對醫療App的安全性進行嚴格審查,以確保患者個人信息安全。

3 對策建議

3.1 開發“互聯網+”上門醫療服務的醫療意外險和交通意外險

為提高“互聯網+”上門醫療服務機構的安全保障能力,建議開發醫療意外險和交通意外險產品。醫療意外險可為服務對象提供居家醫療意外事故保障,但應考慮服務對象所需的居家醫學服務特點和風險等級,制訂有針對性的賠付標準和費用金額。交通意外險應著重考慮服務提供者的服務距離和出行方式,提高保障程度。這兩類險種可以增強服務的可持續性和安全性,為“互聯網+”上門醫療服務的健康發展提供更好的保障。

3.2 建立“互聯網+”上門醫療服務準入和監管體系

在試點階段,不同的醫療機構通過發揮自身學科優勢,并根據醫護人員服務意向,開展不同的上門醫療服務項目。然而,如果這些服務項目存在服務能力、不良事件防范和處理方案等方面的問題或風險點,一旦突發安全事件,醫療機構管理層只能被動應對,這將影響醫療機構和互聯網醫療行業的信任度。因此,建議針對“互聯網+”上門醫療服務項目實施風險分級準入和監管。監管部門可根據不同的風險等級,評估和監管醫療機構的醫療水平、風險管理能力和信息平臺技術建設狀況,以及服務方案、服務流程和應急預案的科學合理性。對于低風險服務項目(如健康評估、體格檢查),監管部門可以采取備案制,有效節約行政資源;對于中風險項目,監管部門可適當加大監管力度;對于高風險項目,監管部門除必要的服務能力審核外,還應組織行業專家評估其不良事件防范和處理方案的科學性。通過不同風險級別的監管,可以有效提高監管效能,節約監管成本,促進“互聯網+”上門醫療服務規范化發展,進而保障患者的權益和安全。

另外,由于互聯網醫療服務具有一定新穎性和專業性,過于嚴苛的監管措施或難以落實的規定可能會影響服務方的積極性。對此,建議行業協會/學會、監管部門、醫療機構共同治理。通過建立“黨的領導、行政部門負責、行業協會/學會參與”的新型監管體系,充分發揮行業協會/學會的專業指導作用,如由專業人士對“互聯網+”上門醫療服務項目風險評級進行調整。通過行業協會/學會支持,監管部門監管,醫療機構嚴格執行,共同推動“互聯網+”上門醫療醫療行業的規范有序發展。

3.3 推廣大數據、物聯網、區塊鏈等新技術的應用

在醫療安全監管中,應用大數據、物聯網、區塊鏈等新技術已成為趨勢。例如,可以采用大數據技術,對“互聯網+”上門醫療服務對象進行大數據身份核驗,從而避免醫護人員單獨入戶的人身意外風險。結合物聯網技術,可以為醫務人員配備含有定位系統、可實時錄像和錄音的工作記錄儀,可穿戴連續生命體征監測設備,實現對服務對象的血壓、脈搏、呼吸、體溫等的實時監測,全程監護和緊急呼叫等功能。區塊鏈技術具有去中心化、安全分享、不可篡改以及高隱私度等特點,能夠為動態實時精細化監管提供技術支持,同時能夠助力監管平臺形成來源可查、去向可追、責任可究的監管鏈條。利用區塊鏈技術,可以建立地區醫療互聯網醫院監管平臺,要求醫療機構的互聯網平臺提供數據接口。這些新技術的應用,有助于進一步提升“互聯網+”上門醫療服務監管的精度和效率,從而確保患者安全和服務質量。

3.4 搭建線上糾紛處理和信息公示平臺

在衛生健康行政部門的監管下,建議搭建“互聯網+”上門醫療服務線上糾紛處理平臺和信息公示平臺。糾紛處理平臺持中立態度,通過協調糾紛,以降低法律公共權力資源的使用和社會時間、資金成本。信息公示平臺定期公示各醫療機構開展“互聯網+”上門醫療服務項目情況,包括服務內容、風險等級、家庭環境要求、服務數量、服務速度、收費標準、醫療糾紛等。這些信息能夠滿足個人及保險公司選擇就醫和合作保險項目的需求,促進醫療機構提升醫療服務質量,降低醫療成本。通過搭建這兩個平臺,將更好地保障服務對象的合法權益,優化醫療服務質量,推進“互聯網+”上門醫療服務行業的健康發展。

3.5 針對性開展醫務人員法制知識和信息安全培訓教育

在健全的監管制度下,仍有可能出現嚴重的侵權事件(如發布微博、在直播平臺或微信朋友圈中侵犯患者隱私等),造成法律風險。因此,提供上門醫療服務的醫務人員除了具備相關醫療服務能力外,還應具備法律意識和自我保護意識。考慮到醫務人員在“互聯網+”上門醫療服務模式中承擔著服務平臺管理者和服務提供方等職能,建議有針對性的將互聯網醫療及上門醫療相關的法制和信息安全教育列入“互聯網+”上門醫療服務崗前培訓、日常業務培訓以及繼續教育培訓中,以提升醫務人員法律風險和信息安全意識,讓醫務人員明晰自身責任和權利,更好地維護醫患雙方的權益。