基層慢病醫防融合工作中院辦院管模式的SWOT分析*

——張炳珍 馬麗平* 郭云劍 陳 曄 郝鳳蓮 王 巍

破除醫防隔閡,實現全方位全周期的醫防融合,是慢病綜合防控的關鍵舉措[1]。2021年,國家衛生健康委聯合財政部、國家中醫藥局發布《關于做好2021年基本公共衛生服務項目工作的通知》(國衛基層發〔2021〕23號)明確指出,要繼續以高血壓、2型糖尿病等慢病患者健康服務為突破口推進基層慢病醫防融合,推動建立基層醫療衛生機構與上級醫療機構的雙向協作和轉診機制。但在目前醫防融合工作中,基層服務能力不足、居民對基層醫療衛生機構不信任、患者就醫向上級醫院集中等問題仍然比較突出[2]。因此,基層醫療衛生機構與上級醫療機構協同工作機制是推進基層慢病醫防融合的關鍵。

院辦院管模式是當前我國基層醫療衛生服務的典型模式之一[3]。在院辦院管模式下,上級醫院通過技術支持、人員培訓等方式,能夠有效提升基層醫療衛生機構的服務能力[4]。2020年,受國家衛生健康委員會基層衛生健康司委托,國家衛生健康委醫院管理研究所開展了“我國典型地區基層醫療機構慢病醫療融合工作模式評估研究項目”。在實地調研中發現,深圳市和北京市大屯社區的院辦院管模式具有一定典型性。本研究以這兩種院辦院管模式為切入點,利用SWOT分析法,對基層慢病醫防融合工作中的院辦院管模式的優勢、劣勢、機遇和挑戰進行分析,以期為推動基層慢病醫防融合持續發展提供參考。

1 院辦院管模式現狀

1.1 深圳市院辦院管模式

深圳市因為是新興城市,缺少街道和地段醫院基礎,因此社區健康服務中心(以下簡稱“社康中心”)建設主要依托區級醫院。目前,深圳市共有740家社康中心,其中100家為獨立法人,其余均為政府主導的院辦院管模式。

1.1.1 特點 院辦院管模式為社康中心和所屬區級醫院之間的聯動帶來了天然優勢,雙向轉診比較順暢。上級醫院到社康中心坐診、會診、帶教和培訓較為主動,也會把慢病患者數據推送給社康中心,便于社康中心建檔;社康中心也會派出醫生到上級醫院學習。同時,社康中心把公共衛生和基本醫療工作在患者端和醫生端進行流程重組,重新梳理了家庭醫生團隊成員的職責,讓患者一次就診就能解決診療、建檔、隨訪等多個問題,并充分利用信息化手段,減少了醫生端重復工作,減輕了基層醫務人員負擔。

1.1.2 不足 社康中心和上級醫院的內在利益關系未完全融合,雙向轉診主要依靠指標考核和績效激勵。另外,區級醫院與社康中心之間互動尚可,但市級醫院向社康中心下轉患者的動力不足。

1.2 北京市大屯社區院辦院管模式

北京市朝陽區大屯街道占地面積為10.013×106m2,共有20個社區及居委會,常住人口約17.5萬人(數據來自北京市朝陽區第七次全國人口普查公報)。北京市朝陽區大屯社區衛生服務中心隸屬于首都醫科大學附屬北京安貞醫院。目前,大屯社區衛生服務中心、安貞醫院第二門診部和安貞醫院全科醫學科之間形成了三位一體工作平臺。

1.2.1 特點 一是,對于高血壓、糖尿病指標控制始終不穩定的患者,社區衛生服務中心通過上轉綠色通道方便患者就診,待治療穩定后再回社區。二是,安貞醫院全科醫學科與大屯社區衛生服務中心合作開展慢病相關培訓項目,建立了社區全科醫生慢病診療管理交流平臺,提升了基層醫務人員的醫療服務能力。

1.2.2 不足 大屯社區衛生服務中心負責轄區面積大、人口眾多,但醫務人員數量有限,不能完全滿足轄區居民的健康服務需求。另外,社區中心目前可開展的檢查化驗項目有限,缺少必要的醫療設備設施,患者需要多次前往上級醫院就診,給患者帶來不便。

2 院辦院管模式SWOT分析

基于深圳市社康中心和北京市大屯社區衛生服務中心的兩種院辦院管模式,采用SWOT分析法[5],分析院辦院管模式在基層慢病醫防融合工作中的優勢、劣勢、機遇和挑戰。

2.1 優勢分析

(1)有利于提升基層醫療衛生機構服務能力。在院辦院管模式中,基層醫療衛生機構可以依托主辦醫院實現優質醫療資源共享。一方面,通過主辦醫院專家的帶教和培訓、建立慢病診療交流平臺等提升基層醫務人員的醫療服務能力;另一方面,通過主辦醫院專家下社區坐診、會診和義診以及開展健康教育等形式,使優質醫療資源下沉,從而帶動基層醫療衛生機構整體服務能力提升。

(2)有利于建立社區首診和雙向轉診機制。院辦院管模式為社區首診和雙向轉診提供了天然的優勢,能夠實現慢病基本醫療服務在社區、疑難大病通過綠色通道上轉至上級醫院、康復后回社區的閉環管理,從而節省了患者就醫的經濟成本和時間成本。基層醫療衛生機構的人、財、物統一由主辦醫院管理,雙方經濟利益趨于一致,為雙向轉診的實現提供了基本保障。另外,雙方信息系統的互通互聯為雙向轉診提供了技術保障。

(3)有利于整合信息系統。通過充分利用信息化手段,深圳市基層醫療衛生機構把公共衛生工作和基本醫療服務在患者端和醫生端進行流程重組,減少了醫生端的重復性工作,減輕了基層醫務人員的工作負擔。同時,深圳市在部分社康中心采用智能檢測設備進行高血壓數據的自動收集與上傳,不僅擴大了血壓篩查范圍,而且避免了醫務人員的重復性勞動。

2.2 劣勢分析

(1)基層醫療衛生機構人員短缺,職業發展路徑受限。院辦院管模式下的基層醫療衛生機構人員招聘指標少但要求高,人員考核和晉升標準與主辦醫院標準基本一致,基層醫療衛生機構人才引進和職業發展存在一定困難。隨著慢病患者人數的不斷增加,基層醫療衛生機構的醫護人員缺口越來越大,社區居民的健康服務需求得不到充分滿足。

(2)主辦醫院負擔重,影響院辦院管模式的持續發展。院辦院管模式下的基層醫療衛生機構實行的是政府購買醫療服務的形式。主辦醫院承擔基層醫療衛生機構的醫務人員薪酬支出,因政府投入有限,主辦醫院負擔過重,難以解決基層醫療衛生機構“純公益性”與醫院“準公益性”之間的矛盾[6]。例如,北京市大屯社區衛生服務中心需要安貞醫院每年投入1 500余萬元來維持運營,社區衛生服務中心的持續性和穩定性發展堪憂。

(3)基層慢病醫防融合工作的績效激勵融合機制有待完善。深圳市作為國家基層高血壓醫防融合試點城市,2019年制定《深圳市基層高血壓醫防融合試點工作方案》,搭建了由市衛生健康行政部門牽頭,慢病防治機構、市醫學信息中心、社康中心和其他醫療機構共同參與的組織架構,并明確了各部門職責,共同推進項目進展。深圳市充分發揮區域院辦院管的社康中心管理體制優勢,從培訓支持、必備藥物配備等多方面建立機制,將高血壓建檔、隨訪與門診結合,實現“醫防融合”的新型高血壓管理模式。但在項目實施過程中發現,基層醫療衛生機構與主辦醫院的內在利益關系未融合,缺少長效激勵機制,市級醫院下轉患者動力不足。北京市大屯社區衛生服務中心通過豐富健康教育方式、推進家庭醫生簽約服務等形式開展醫防融合工作。但因為基本公共衛生服務覆蓋面廣、任務繁重、醫務人員短缺,缺少針對慢病管理的專項激勵等,整體績效由安貞醫院統籌分配,醫院運營成本負荷過重[7]。因此,績效激勵機制的融合直接影響基層醫務人員的工作積極性和服務質量,是基層慢病醫防融合工作中亟需解決的問題。

2.3 機遇分析

(1)借助雙向轉診和信息系統的互聯互通,加快分級診療體系建設。“十四五”規劃明確指出,要全面推進健康中國建設,加快建設分級診療體系。構建分級診療制度是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措,也是重構我國醫療衛生服務體系、提升服務效率的根本策略。分級診療制度內涵即基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動,院辦院管模式借助基層醫療衛生機構與主辦醫院之間信息系統的互聯互通,為分級診療制度的落地提供了有效載體和技術保障。

(2)發揮品牌效應,提升醫療服務質量和競爭力。在院辦院管模式下,主辦醫院將優質醫療資源(包括設備、藥品、技術和人才以及成熟的管理模式)向基層醫療衛生機構延伸和滲透,為社區居民提供高質量的醫療服務。借助主辦醫院的品牌優勢,基層醫療衛生機構能夠迅速取得社區居民的信任,有利于基層醫療衛生機構和主辦醫院的良性發展。

2.4 挑戰分析

(1)政府對院辦院管基層醫療衛生機構的支持力度不夠。深圳市院辦院管模式是通過政府購買社區衛生服務形式支持基層醫療衛生機構發展,深圳市政府已投資完成全市社康中心的基本設備標準化配置,但目前仍存在較大的財政缺口和人力配置不足等問題[8]。北京市大屯社區院辦院管模式中社區衛生服務工作也是以政府購買方式開展,但人員配置和設備購置都由安貞醫院承擔。財政保障不足使得基層工作人員的平均收入較低,導致基層人才隊伍的穩定性和服務的連續性較差。

(2)醫療市場競爭激烈。目前,國家政策鼓勵多元辦醫,隨著外資醫院和民辦醫院的迅速發展,醫療逐漸市場化,而且競爭愈演愈烈,醫療資源兩極分化進一步加劇。由于社康中心服務傾向于政府的公益屬性,導致在市場化程度較高的醫療領域中謀求發展面臨較大困難。因此,基層醫療衛生機構要進一步以人為本,突出特色服務,提高服務質量,才能在競爭中立于不敗之地[7]。

3 討論

基層醫療衛生機構是醫防融合的落腳點和著力點[9]。目前,我國基層醫療衛生機構開展醫防融合尚處于起步階段,距離實現以健康為導向,為居民提供全方位全生命周期健康服務的目標還有較大差距。本研究列舉了院辦院管模式下基層醫療衛生機構在慢病醫防融合中的優勢、劣勢、機遇和挑戰,為將“醫”“防”貫穿于服務全過程,根據政策環境和實際運營情況提出以下建議:

3.1 重視信息化建設,促使基層慢病醫防融合工作提質增效

基層慢病醫防融合需通過統籌規劃各類醫療衛生資源,充分發揮公共衛生機構在預防保健和健康管理方面的指導作用,各級醫療機構應充分給予技術和人力支持,將“醫防融合”理念與日常醫療工作有效銜接,以期實現以基層為重點、預防為主、為居民提供全方位全生命周期的醫療衛生服務[10]。由此可見,基層慢病醫防融合工作需要公共衛生機構和各級醫療機構通力合作,而信息化的快速發展對提高醫療服務質量和效率,解決各醫療機構間的數據孤島問題,提供了重要的技術支撐。院辦院管模式中,基層醫療衛生機構與主辦醫院之間的信息系統互通互聯,為實現醫防融合奠定了堅實的技術基礎。

3.2 為院辦院管基層醫務人員引進和職業發展創造條件

基層醫療衛生機構的醫務人員短缺、素質水平參差不齊和隊伍不穩定等是影響基層衛生服務質量的關鍵因素。院辦院管模式下,基層醫務人員在主辦醫院的技術支持和帶教下,成長速度快但發展路徑受限。因此,基層醫療衛生機構應建立適合社區自身情況、與主辦醫院不同的人才引進標準,完善相應聘用晉升渠道,并加強全科醫學隊伍和家庭醫生團隊建設,還應考慮將公共衛生人員也加入到基層醫療衛生機構醫防融合工作中來。如深圳羅湖醫療集團的公共衛生醫師都要參與到社康中心家庭醫生簽約工作中,疾控部門和慢性病院的公共衛生人員也要參與到社康中心的公共衛生服務中,這極大地推動了醫防融合工作開展。

3.3 加大對院辦院管基層醫療衛生機構人力和設備的配置力度

基層醫療衛生機構的籌資是決定社區衛生服務可持續發展的決定性因素之一。院辦院管模式下,基層醫療衛生機構的社區衛生服務工作大多以政府購買方式開展,而人員和設備配置不足嚴重影響了基層人才隊伍的穩定和服務的連續。政府應承擔起公共衛生領域責任,加大對院辦院管基層醫療衛生機構的財政補貼和人力、設備配置力度,改進和完善基層醫療衛生機構人員特別是公共衛生人員引進機制,加大對基層醫療衛生機構檢查化驗設備的財政投入,使公共衛生和基本醫療服務需求的公平性和可及性得到保障。

3.4 建立長效醫防融合績效激勵機制

正向的激勵機制是激發醫務人員內在動力的關鍵舉措,因此,醫防績效激勵融合是促進醫防融合工作長效發展的重要環節。在重慶市開展的醫防“五融合”的“績效融”中,社區衛生服務中心的團(組)核心成員的績效均由醫療服務和公共衛生服務兩部分構成[11],將基本醫療服務和公共衛生服務考核結果與績效工資總量、公共衛生項目資金分配以及評先評優掛鉤,實現公共衛生服務和醫療服務的一體化,從而促進基層全科醫生“健康守門人”角色和執業定位的轉變,積極踐行“防治結合、預防為先”策略。