2型糖尿病對冠心病伴HFpEF預后影響及因素分析

［摘要］ 目的

探討2型糖尿?。═2DM）對冠心病伴射血分數保留心力衰竭（HFpEF）病人預后影響。

方法

采用病例對照研究方法，選取2021年8月—2023年1月在中國人民解放軍第3201醫院治療的合并T2DM的冠心病伴HFpEF病人65例為觀察組，同時以年齡、性別配比1∶2選取未合并T2DM的冠心病伴HFpEF病人130例為對照組，比較兩組臨床基線資料、實驗室檢查、超聲心動圖檢查以及主要心血管不良事件（MACE）發生率等指標，分析影響MACE發生的危險因素。

結果 觀察組血清甘油三酯（TG）、左室后壁厚度（LVPWD）和MACE發生率等均明顯高于對照組（t=4.227、5.508，χ2=10.543，Plt;0.05）。已發生MACE病人年齡、血清TG和N端腦鈉肽的前體（NT-proBNP）含量及并發糖尿病構成比等均明顯高于未發生者（t=4.855、5.590，Z=－3.432，χ2=10.543，Plt;0.05）。Logistic回歸分析顯示，年齡（OR=2.748，95%CI=1.671～4.521）、NT-proBNP（OR=3.755，95%CI=2.025～6.962）和糖尿?。∣R=2.428，95%CI=1.565～3.766）等變量是影響冠心病伴HFpEF病人發生MACE的危險因素（Plt;0.05）。

結論 T2DM并發冠心病伴HFpEF病人MACE發生率顯著升高，T2DM是影響冠心病伴HFpEF病人不良預后的風險因素，臨床應早期干預以降低MACE的發生。

［關鍵詞］ 冠心??；糖尿病，2型；心力衰竭；心排血量；預后；影響因素分析

［中圖分類號］ R541.4;R587.1

［文獻標志碼］ A

［文章編號］ 2096-5532（2024）05-0714-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.151

［網絡出版］ https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20241105.1011.003;2024-11-05 13：33：15

Influence of type 2 diabetes mellitus on the prognosis of patients with coronary heart disease and heart failure with preserved ejection fraction and related factors

ZHANG Juan， ZHANG Yi， ZHANG Gensheng， ZHAO Xiaohong

（Department of Endocrinology， 3201 Hospital of PLA， Hanzhong 723000， China）

［Abstract］Objective To investigate the influence of type 2 diabetes mellitus （T2DM） on the prognosis of patients with co-

ronary heart disease （CHD） and heart failure with preserved ejection fraction （HFpEF）.

Methods A case-control study was conducted. A total of 65 CHD patients with T2DM and HFpEF who were treated in The 3201 Hospital of the Chinese People’s Li-

beration Army from August 2021 to January 2023 were enrolled as observation group， and 130 patients with CHD and HFpEF， matched for age and sex at a ratio of 1∶2， who did not have T2DM were enrolled as control group. The two groups were compared in terms of clinical baseline data， laboratory tests， echocardiography， and the incidence rate of major adverse cardiovascular events （MACE）， and the influencing factors for MACE were analyzed.

Results Compared with the control group， the observation group had significantly higher serum triglyceride （TG）， left ventricular posterior wall thickness， and incidence rate of MACE （t=4.227，5.508;χ2=10.543;Plt;0.05）. Compared with the patients without MACE， the patients with MACE had significantly higher age， serum level of TG and N-terminal pro brain natriuretic peptide （NT-proBNP）， and constituent ratio of patients comorbid with diabetes （t=4.855，5.590;Z=-3.432;χ2=10.543;Plt;0.05）. The Logistic regression analysis showed that age （OR=2.748，95% CI=1.671-4.521，Plt;0.05）， NT-proBNP （OR=3.755，95%CI=2.025-6.962，Plt;0.05）， and diabetes （OR=2.428，95%CI=1.565-3.766，Plt;0.05） were risk factors for MACE in patients with CHD and HFpEF.

Conclusion There is a significant increase in the incidence rate of MACE in patients with T2DM comorbid with CHD and HFpEF. T2DM is a risk factor for the poor prognosis of patients with CHD and HFpEF， and early clinical interventions should be performed to reduce the incidence rate of MACE.

［Key words］ coronary disease; diabetes mellitus， type 2; heart failure; cardiac output; prognosis; root cause analysis

射血分數保留心力衰竭（HFpEF）是冠心病常見的并發癥之一，是一種獨特的心力衰竭（心衰）亞型，其特點是心臟射血分數處于正常范圍內，但病人仍然表現出典型的心衰癥狀，如呼吸急促、疲勞和體液潴留等［1-3］。近年來，隨著人們生活方式的改變， 2型糖尿病（T2DM）并發冠心病在臨床上十分常見，合并T2DM 的冠心病伴HFpEF病人的數量急劇增加，這不僅對病人的生活質量產生了重大影響，也對HFpEF的管理和治療造成困難［4-5］。研究表明，糖尿病和冠心病的獨立發病都與心衰風險增加相關，并可增加HFpEF不良預后發生風險［6-7］。然而，當它們同時存在時，其潛在的危害可能會相互疊加，導致更嚴重的心衰表現和更差的預后［8］。本研究分析合并T2DM對冠心病伴HFpEF病人的臨床基線資料、實驗室檢查、超聲心動圖檢查以及主要心血管不良事件（MACE）發生率等指標的影響，同時分析影響MACE發生的相關因素，探究T2DM對冠心病伴HFpEF病人的預后影響并分析其危險因素，旨在為臨床早期干預MACE的發生提供依據?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 調查對象

采用病例對照研究方法，按照納入和排除標準，選取2021年8月—2023年1月在中國人民解放軍第3201醫院內分泌科治療的T2DM并發冠心病且伴HFpEF病人65例為觀察組，同時以年齡、性別配比1∶2選取未合并T2DM的冠心病伴HFpEF病人130例作為對照組。納入標準：①T2DM診斷符合《中國2型糖尿病防治指南》［9］中的診斷標準，冠心病診斷符合《冠狀動脈粥樣硬化心臟病診斷標準》［10］，HFpEF的診斷符合《中國心力衰竭診療指南》［11］中的標準；②年齡≥18歲；③臨床和隨訪資料保存完整。排除標準：①風濕性心臟病、擴張型心肌病等其他心臟疾??；②合并有惡性腫瘤、肝腎功能障礙、自身免疫系統疾病等。病人均知情并簽署同意書，本研究獲醫院倫理委員會批準（202106251）。

1.2 調查方法

1.2.1 實驗室檢測 所有受試者于空腹狀態下采集外周肘靜脈血進行檢測。采用全自動生化分析儀（AU5800，貝克曼庫爾特公司）檢測甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等指標；采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）法檢測N端腦鈉肽的前體（NT-proBNP）和肌鈣蛋白T血清含量。

1.2.2 心臟超聲檢查 所有受試者在平靜狀態下采用彩色多普勒超聲診斷儀（EPIQ，飛利浦公司）進行心臟超聲檢查，檢測左心室舒張期內徑（LVDd）、左心室收縮期內徑（LVDs）、左心房內徑（LA）、左室后壁厚度（LVPWD）、室間隔厚度（IVS）、左心室質量指數（LVMI）、射血分數（LVEF）、左心室收縮末期容積（LVSDV）和左心室舒張末容積（LVEDV）等指標。所有指標均測量3次，取其平均值。

1.2.3 基線資料收集 通過查閱電子病歷系統和詳細詢問病人病史的方式收集病人性別、年齡、體質量指數（BMI）、是否合并高血壓及心房顫動、用藥史（其中，ACEI/ARB為血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑）等信息。所有病人治療后隨訪6個月，記錄MACE發生情況。MACE包括致死性心肌梗死、非致死性心肌梗死、心源性原因再入院和全因死亡等。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計學處理。正態分布的計量資料數據采用±s形式表示，兩組均數比較采用t檢驗；非正態分布計量資料數據采用M（P25，P75）形式表示，組間差異比較采用秩和檢驗。計數資料數據采用例數和百分數表示，組間差異比較采用χ2檢驗。影響MACE發生的危險因素采用多因素Logistic回歸分析。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結" 果

2.1 兩組病人基線資料相關指標比較

觀察組性別、年齡、BMI、并發癥和用藥史等基線資料指標與對照組相比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。提示兩組病人具有可比性。見表1。

2.2 兩組病人實驗室和超聲心動圖檢查指標比較

觀察組病人的TG和LVPWD明顯高于對照組，差異有統計學意義（t=4.227、5.508，Plt;0.05）。觀察組和對照組TC、HDL-C、LDL-C、NT-proBNP、LVDd、LVDs、LA、IVS、LVMI、LVEF、LVSDV和LVEDV等指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。提示T2DM可能導致冠心病伴HFpEF病人發生脂質代謝紊亂和心臟重構。見表2。

2.3 兩組病人MACE發生率比較

觀察組MACE發生率為40.0%，明顯高于對照組的18.5%，差異有統計學意義（χ2=10.543，Plt;0.05）。提示T2DM可能導致冠心病伴HFpEF病人MACE發生率升高和不良預后。見表3。

2.4 影響MACE發生的單因素分析

已發生MACE病人的年齡、血清TG和NT-proBNP含量，以及并發T2DM構成比均明顯高于未發生者，差異有統計學意義（t=4.855、5.590，Z=－3.432，χ2=10.543，Plt;0.05）；其他指標二者比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。提示病人年齡、血清TG和NT-proBNP含量及并發T2DM構成比等指標可能是影響冠心病伴HFpEF發生MACE的危險因素。見表4。

2.5 影響MACE發生的多因素分析

以是否發生MACE作為因變量（未發生=0，發生=1），以單因素分析差異有顯著意義的年齡（lt;60歲=0，≥60歲=1）、TG（lt;1.20 mmol/L=0，≥1.20 mmol/L=1）、NT-proBNP（lt;30 μg/L=0，≥30 μg/L=1）和糖尿病史（否=0，是=1）等因素為自變量，進行多因素Logistic回歸分析顯示，年齡（OR=2.748，95%CI=1.671～4.521）、NT-proBNP（OR=3.755，95%CI=2.025～6.962）和糖尿?。∣R=2.428，95%CI=1.565～3.766）等變量是影響冠心病伴HFpEF病人發生MACE的危險因素

（Plt;0.05）。提示年齡、NT-proBNP和糖尿病病史

等因素與冠心病伴HFpEF病人發生MACE顯著相關。見表5。

3 討" 論

HFpEF是冠心病常見的并發癥，其主要特征是心室射血分數正?；蚪咏?，但病人仍然表現出心衰的癥狀，如呼吸急促、疲勞和水腫等［12］。關于HFpEF的具體發病機制目前尚未十分明確，多數認為與以下因素相關。冠狀動脈粥樣硬化會導致其供血不足，從而引發心肌缺血低氧，進而導致心肌細胞損傷和纖維化。心臟代償機制導致心肌細胞收縮力代償性增加，以應對心臟收縮功能減退，但心室肌松弛性和順應性則會減低，從而出現心臟收縮功能正常（或輕度異常）而其舒張功能障礙，最終導致HFpEF［13］。T2DM是冠心病重要的危險因素，合并T2DM不僅會增加罹患冠心病和HFpEF的風險，還會導致HFpEF不良預后的發生。高糖血癥和糖尿病相關的代謝綜合征會增加動脈粥樣硬化進展的風險，進一步加重心臟功能損害。此外，由于糖尿病引發的炎癥反應，會加重HFpEF病人心肌纖維化，從而影響心臟的結構和功能［14］。本研究探討合并T2DM的冠心病伴HFpEF病人預后的影響因素，以期為改善此類病人的預后提供新思路。

本文研究結果顯示，觀察組TG和LVPWD明顯高于對照組，說明HFpEF合并T2DM與TG和LVPWD具有相關性。動物實驗表明，胰島素具有促進心肌細胞生長和膠原蛋白合成的作用［15］。合

并T2DM的HFpEF病人常伴有高胰島素血癥，而高胰島素血癥會直接作用于心肌細胞促進心肌肥厚和纖維化。此外，T2DM病人常伴有慢性低級別的炎癥反應和氧化應激反應，其可以促進心肌細胞增生和膠原蛋白合成，導致心肌肥厚和左心室后壁厚度增加［16］。T2DM病人體內胰島素抵抗會導致胰島素對脂肪組織的抑制作用減弱，促使脂肪細胞釋放更多的游離脂肪酸進入血液循環，增加血液TG濃度。研究結果已證實，胰島素抵抗還會導致肝臟和脂肪組織對脂肪酸的攝取和合成增加［17］。同時，肝臟是TG的主要合成器官，當胰島素抵抗發生時，肝臟會過度合成TG，并將其釋放到血液中，進一步提高了人體血液TG濃度。

本文結果還顯示，觀察組MACE發生率明顯高于對照組，說明合并T2DM會對冠心病伴HFpEF病人的預后產生不利影響，增加MACE的發生風險。這與文獻報道結果相一致［18-20］。本研究中發生MACE病人年齡、血清TG和NT-proBNP含量、糖尿病史構成比等指標均明顯高于未發生者，且多因素分析顯示年齡、NT-proBNP和糖尿病是影響冠心病伴HFpEF病人發生MACE的危險因素。研究

表明，隨著年齡的增長，心血管系統的功能逐漸下

降，心肌的彈性和收縮能力減弱，心臟的代謝和修復

能力也減退［21-23］。此外，年齡還與其他心血管疾病

的發生率增加相關，如高血壓，這些因素均會導致MACE的風險增加。NT-proBNP是一種心臟肌鈣蛋白的前體物質，其水平可以反映心臟負荷和心肌損傷程度［24-26］。在HFpEF病人中，NT-proBNP水平升高通常與心臟功能不全和心肌纖維化程度增加相關［27-28］。高水平的NT-proBNP提示心臟負荷過重和心肌損傷，進而增加MACE的風險。T2DM病人常伴有慢性低級別炎癥和氧化應激，這些炎癥因子和氧化應激物質的釋放可導致心肌纖維化、心臟重構和血管內皮功能障礙，從而增加MACE的風險。此外，T2DM病人常伴有高糖血癥、高胰島素血癥和胰島素抵抗等代謝紊亂。這些代謝綜合征進一步影響體內血脂代謝，導致心肌纖維化和心臟結構改變，進而損害心臟功能導致心衰，增加MACE發生的風險。

綜上所述，T2DM并發冠心病伴HFpEF病人MACE發生率顯著升高，病人的年齡、NT-proBNP和糖尿病史等變量是影響MACE發生的危險因素。本文的研究結果為臨床早期干預MACE的發生提供了依據。但是，本研究尚存在不足之處，一方面隨訪時間較短，未能充分評估MACE的長期發生率和糖尿病對HFpEF病人遠期預后的作用；另一方面，盡管對年齡、性別進行了匹配，但對于其他因素如高血壓、飲食、鍛煉等因素是否會對試驗結果產生影響，仍需進一步研究證實。

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（本文編輯 于國藝）

［收稿日期］2023-11-09; ［修訂日期］2024-09-20

［基金項目］陜西省重點研發計劃項目（2020SF-168）

［第一作者］張娟（1985-），女，碩士，副主任醫師。

［通信作者］張根生（1985-），男，碩士，副主任醫師。E-mail：zhangensn@163.com。