安寧療護與傳統(tǒng)治療干預(yù)下癌癥晚期患者的醫(yī)療成本與生活質(zhì)量對比研究

［摘要］目的：探討安寧療護與傳統(tǒng)治療干預(yù)下癌癥晚期患者的醫(yī)療成本與生活質(zhì)量。方法：選擇2019年1月—2023年10月攀枝花市某三甲醫(yī)院安寧療護試點病房收治的癌癥晚期患者62例為研究對象，采用隨機對照試驗和隨機數(shù)字表法，隨機分為對照組和安寧組，各31例。對照組進行傳統(tǒng)的治療干預(yù)，安寧組在對照組的基礎(chǔ)上實施安寧療護干預(yù)。對比分析兩組的醫(yī)療成本、生活質(zhì)量、治療結(jié)果的情況。結(jié)果：安寧組的治療費、檢查費、護理費高于對照組（P＜0.05）；安寧組Braden量表、Barthel量表評分比較低于對照組（P＜0.05）；對照組出院率高于安寧組（P＜0.05）。結(jié)論：安寧療護有利于癌癥晚期患者生活質(zhì)量的提高，臨床推廣應(yīng)用價值較高，國家及政府應(yīng)積極采取合適的策略措施，減少因地域發(fā)展及醫(yī)保DRGs政策的影響造成安寧療護醫(yī)療成本增高而限制安寧療護的發(fā)展。

［關(guān)鍵詞］安寧療護；癌癥晚期；醫(yī)療成本；生前預(yù)囑；護理模式

中圖分類號：R473文章標志碼：A文章編號：1672-0563（2024）05-0096-07

DOI：10.13773/j.cnki.51-1637/z.2024.05.011

引言

我國為全球規(guī)模最大、速度最快的老齡化國家。同時，我國慢性疾病、惡性腫瘤等疾病的發(fā)病率也在不斷增加，而有關(guān)臨終關(guān)懷的服務(wù)體系嚴重不健全。根據(jù)“經(jīng)濟學(xué)人智庫”2015年發(fā)布的全球死亡質(zhì)量指數(shù)得出，我國在80多個國家地區(qū)中位列倒數(shù)第十［1］ 。另有研究表明，我國超過80%的老年人臨終前得不到專業(yè)照護，近40%老年人在痛苦中逝世［2］ 。在這樣一種背景下，政府制定了多重政策來改善我國生命末期的善終服務(wù)體系，其中，加強安寧療護體系建設(shè)就是其中重要一環(huán)。安寧療護作為一種新型的護理模式，旨在讓患者更加舒適、更有尊嚴地走過生命的最后一程，醫(yī)護工作者在臨床診斷、治療及照護過程中，應(yīng)及時給予臨終病人科學(xué)的醫(yī)療照護、積極的心理支持和人文關(guān)懷等［3］ 。黃子芯［4］ 等指出，我國安寧療護體系雖然已經(jīng)初具規(guī)模，但卻面臨著“發(fā)展呈現(xiàn)碎片化現(xiàn)象：醫(yī)療機構(gòu)運營安寧療護護理模式的壓力較大，醫(yī)療成本不固定，暫無統(tǒng)一收治、收費準入標準；缺乏對安寧療護患者生活質(zhì)量層面的關(guān)注等問題［5］ 。基于此，本文進行了相關(guān)研究。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2019年1月—2023年10月攀枝花市某三甲醫(yī)院安寧療護試點病房收治的癌癥晚期患者62例為研究對象。采用隨機對照試驗和隨機數(shù)字表法將研究對象隨機分為對照組和安寧組，各31例。對照組男性15例，女性16例，年齡32～87歲，平均（60±14.14）歲；安寧組男性18例，女性13例；年齡43～88歲，平均（71±11.52）歲，兩組均涵蓋肺癌、食道癌、腸癌等腫瘤類型。兩組一般資料基線可比（P＞0.05），該研究經(jīng)患者及家屬知情同意，獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過。

1.2納入與排除標準

納入標準：（1）經(jīng)CT、MRI等影像與病理切片聯(lián)合診斷確診為腫瘤；（2）執(zhí)業(yè)醫(yī)生依據(jù)病史及診斷情況，采用卡氏功能量表（KPS）、姑息功能量表（PPS）等方法初步評價病人的功能狀況，并初步評價病人的生存期。安寧療護住院患者為：KPS＜50分，PPS評估生存期＜3個月；（3）意識清醒，有正常交流溝通能力。

排除標準：（1）合并嚴重精神疾病；（2）合并嚴重認知功能障礙；（3）KPS＜70分，PPS評估生存期＜6個月。

1.3方法

1.3.1對照組

對照組進行傳統(tǒng)的治療干預(yù)，主要包括：

（1）基礎(chǔ)護理。協(xié)助患者完成各項臨床檢查，密切觀察生命體征，遵醫(yī)囑進行醫(yī)療護理服務(wù)，給予患者科學(xué)的日常飲食、運動和用藥指導(dǎo)等。

（2）心理干預(yù)。積極開展癌癥晚期患者心理干預(yù)，主動進行心理輔導(dǎo)，減少患者不良情緒的沖擊。與患者交流過程中要有足夠的耐心，對患者尊敬與關(guān)愛，讓患者對自己疾病治療和未來生活充滿希望，促使患者更好地配合治療等。

（3）日常生活。根據(jù)患者自身的飲食習(xí)慣，制定合理的飲食方案，給予科學(xué)的飲食干預(yù)，同時強化病房的環(huán)境管理，結(jié)合患者舒適度調(diào)節(jié)溫度和濕度，定時通風(fēng)，保證采光充足，定期進行病房清潔消毒，保證病房內(nèi)設(shè)置完善且安全等。

1.3.2安寧組

在對照組的基礎(chǔ)上實施安寧療護干預(yù)，主要包括：

（1）安寧護療團隊評估。由執(zhí)業(yè)醫(yī)師、安寧療護專科護士、康復(fù)技師、營養(yǎng)師、藥劑師等多學(xué)科共同組成團隊，制定診療、護理計劃。患者入院時，由安寧療護專科護士填寫安寧療護篩查表并宣教、評估，評估內(nèi)容主要有臨終患者的狀況（存活時間）、疼痛程度、病人及其家人的心理和社會需要、社會支持評價等。執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過感覺觀察方法及科學(xué)的檢查方法對患者進行體格檢查，查閱病人的病歷和既往評價記錄，應(yīng)用功能狀態(tài)評價、臨終病人病情評價量表等評價方法進行評估。接受安寧療護護理模式的癌癥晚期患者，須于入院后24小時之內(nèi)，完成入院評估及KPS、生存期、焦慮等評估，根據(jù)患者實際情況制訂下一步治療方案。在治療期間要對患者進行動態(tài)監(jiān)測，每日進行疼痛和需求動態(tài)評定等。

（2）環(huán)境干預(yù)。為患者提供衛(wèi)生、安靜、溫濕度適宜的獨立病房，并擺放具有紀念意義的物品，打造家一般的溫馨與舒適，讓患者放下焦慮、恐懼等不適感。同時也可盡量滿足患者的信仰需求及家屬陪伴探視的需求。

（3）癥狀控制。在具備常見晚期惡性腫瘤疾病診治護理技術(shù)和設(shè)備的基礎(chǔ)上，根據(jù)“三階梯”止痛療法原則，口服、按時、按階梯給藥，對癌癥晚期患者出現(xiàn)的慢性疼痛、呼吸困難、口干、咳嗽、咯血、腹脹、便秘等癥狀進行對癥有效治療。

（4）舒適照護。提供完整性、連續(xù)性的臨終護理，包括臨終護理指導(dǎo)及咨詢服務(wù)。病房實施環(huán)境的有效管理、床單位精準管理，對患者及時進行個人衛(wèi)生護理、腸內(nèi)外營養(yǎng)護理、相關(guān)導(dǎo)管護理等，協(xié)助進食、飲水、床上擦浴、排泄護理、安置舒適體位，定時體位轉(zhuǎn)換避免壓瘡等。

（5）心理支持和人文關(guān)懷。社會大眾受傳統(tǒng)文化及認知層面的影響，常常避談“死亡”，而瀕臨死亡的人們往往承受著身體和心理上的雙重痛苦，因此，安寧療護團隊對患者進行心理、社會等多方面的評價，做好醫(yī)患之間的交流，如開家庭會議，尋求家庭支持，為患者提供精神上的支持，減輕身心痛苦，提高生存質(zhì)量。調(diào)查研究顯示：受中國傳統(tǒng)文化的影響，老年人對“生前預(yù)囑”和“安寧療護”認知度低、概念容易混淆［6］ 。生前預(yù)囑與安寧療護是相輔相成的，生前預(yù)囑讓患者在生命垂危時能夠自主選擇接受或拒絕某些醫(yī)療措施，維護自己的尊嚴和價值觀；而安寧療護則是實現(xiàn)生前預(yù)囑的手段，讓患者的愿望得以實現(xiàn)，舒適地度過生命的最后階段。研究表明，通過醫(yī)務(wù)人員和病人之間的合作，對生前預(yù)囑進行探討，收集簽署生前預(yù)囑所需要的有關(guān)醫(yī)療資料，是推動生前預(yù)囑推廣實施的重要舉措［7-8］ 。安寧療護團隊在做好尊重患者權(quán)利的前提下，做好其死亡教育，對患者家屬進行悲傷輔導(dǎo)，讓其能夠從回顧和負面情緒轉(zhuǎn)移出來，讓病人及家屬積極參加到服務(wù)項目中來，引導(dǎo)患者保持平和的態(tài)度度過生命終期，有尊嚴地離開人世。

（6）合理使用藥物。依照《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，將《麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書》交其家屬簽字。通過指導(dǎo)合理使用藥物，實施個體化用藥方案，讓患者自己選擇要優(yōu)先治療的癥狀次序等因素，和患者一起制定個性化的用藥方案，使患者的身體癥狀得到明顯的改善，從而最大限度地緩解患者的身體和精神上的痛苦。

（7）開展綜合治療。著眼中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域，充分利用中醫(yī)藥獨特優(yōu)勢，開展中西醫(yī)結(jié)合方法治療疾病，如中醫(yī)內(nèi)治、西醫(yī)外治、食療藥膳治療方法；實施適合癌癥晚期的中醫(yī)適宜技術(shù)方案，解決由疾病引起的終末期相關(guān)癥狀，如癌性疼痛等；通過音樂療法、芳香療法改善患者的生命質(zhì)量。

1.4觀察指標

1.4.1醫(yī)療成本

收集整理分析對照組和安寧組的總費用、治療費、藥費、床位費、檢查費、護理費的使用情況。

1.4.2生活質(zhì)量

分別利用Braden量表［9］ 對患者壓力性損傷風(fēng)險評估、Barthel量表［10］ 對患者生活自理能力評估、Morse量表［11］ 對患者跌倒風(fēng)險評估：（1）Braden量表法：該量表包括六個維度，其中摩擦力和剪切力為3分，其他5個維度為4分，總分23分，評分越低，壓力性損傷風(fēng)險越高；該量表內(nèi)容效度平均值為0.938，Cronbach’s "α為0.781，評定者間信度為0.897，量表信效度良好［12］ ；（2）Barthel量表法：該量表包括10個維度，總分100分，評分越高，說明患者生活自理能力越強；該量表Cronbach’s α為0.96，效度系數(shù)為0.87，量表信效度良好［13］ 。（3）Morse量表法：該量表包括6個維度，總分125分，評分越高，跌倒風(fēng)險越高，需護理干預(yù)成分越高；該量表評定者間信度為0.96，重測信度為0.716，Cronbach’s α系數(shù)為0.16［14］ ，Cronbach’s α系數(shù)小于0.7，說明該量表的內(nèi)部一致性信度低，各條目具有獨立性，代表了跌倒的不同方面的風(fēng)險因素［15］ 。

1.4.3治療結(jié)果

收集整理對照組和安寧組的治療結(jié)果情況，分析比較兩組死亡率和出院率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

通過SPSS26.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示；符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用t檢驗，以均數(shù)±標準差（x±s）表示；不符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用秩和檢驗，以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］ 表示；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1醫(yī)療成本

在醫(yī)療費用水平的比較中，兩組的總費用、床位費、藥費的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組的治療費、檢查費、護理費的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），安寧組醫(yī)療費用高于對照組。見表1、表2。

2.2生活質(zhì)量

兩組的Morse量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Braden量表、Barthel量表評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），安寧組量表評分低于對照組。見表3。

2.3治療結(jié)果

兩組治療結(jié)果比較，對照組出院率高于安寧組（P＜0.05）。見表4。

3討論

3.1安寧療護組醫(yī)療成本更高

本研究結(jié)果顯示，安寧組患者在治療費、檢查費、護理費的花費上高于對照組（P＜0.05），表明在醫(yī)療成本中，接受安寧療護患者的醫(yī)療費用高于接受普通護理的患者，此結(jié)果與李碩［16］ 等的研究結(jié)果相反。分析原因在于：其一，安寧療護護理模式是在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，增加對患者及其家屬的針對生理、心理、社會和精神等方面的護理措施，包括疼痛癥狀控制、支持治療及鎮(zhèn)痛護理等［17］ ，但因安寧療護發(fā)展呈現(xiàn)“碎片化”現(xiàn)象，暫無統(tǒng)一收治、收費準入標準。因地域性的差異，各地醫(yī)保收取費用的政策不同，特別是DRGs（Diagnosis Related Groups）疾病診斷相關(guān)分組醫(yī)保預(yù)付方式的推廣，盡管它的原則是按照患者所屬的病種分組支付，可以有效地防止過度治療和醫(yī)療資源的浪費［18］ ，但因地域人口、經(jīng)濟發(fā)展的、思想理念等因素的限制，各地的醫(yī)保付費標準還沒有統(tǒng)一標準。本研究醫(yī)院所處于西部五線城市，可能在當?shù)蒯t(yī)保收費政策的影響下造成此結(jié)果。其二，本研究醫(yī)院采用安寧療護護理模式處于試點階段，在初級階段可能會加大腫瘤患者在治療、檢查、護理中的投入，因此安寧療護的醫(yī)療成本更高；同時因收集到的樣本量較小、結(jié)局指標比較不足，此結(jié)果的說服力不足，未來，安寧療護護理模式愈發(fā)成熟規(guī)范，可增加樣本量繼續(xù)深入研究。

3.2安寧療護組生活質(zhì)量及治療結(jié)果更好

本研究結(jié)果顯示，安寧組患者的Braden量表、Barthel量表評分低于對照組（P＜0.05）、對照組患者的出院率高于安寧組（P＜0.05），表明對于晚期的癌癥患者，接受安寧療護護理模式更能改善患者的生活質(zhì)量。分析原因在于：安寧療護的護理模式能夠以專業(yè)療護小組為基礎(chǔ)，在充分了解患者疾病情況、個人特點、家庭情況等因素的基礎(chǔ)上，如評估壓力性損傷風(fēng)險高及評估自理能力不足的患者，為其制定針對性的干預(yù)方案，同時針對患者出現(xiàn)的心理和情緒問題采取針對性的疏導(dǎo)措施，有利于其不良情緒的控制［19］ 。同時，通過積極的健康宣教，可有效改善患者生命態(tài)度，使其能夠坦然面對死亡［20］ ，安寧療護充模式分強化了對患者的心理疏導(dǎo)，緩解其焦慮、恐懼情緒，更注重對患者的姑息治療，并給予精神支持，促進身心舒適，同時向患者講解正確的生死觀，糾正錯誤觀念，幫助改善生命態(tài)度［21］ ，提高其生活質(zhì)量。

3.3安寧療護對患者有積極作用

癌癥晚期的患者，往往已經(jīng)喪失的醫(yī)療干預(yù)的能力，大部分患者依靠藥物來維持生命，而在其有限的生命時間內(nèi)，因受到疾病痛苦和死亡恐懼的影響，患者的心理狀態(tài)非常復(fù)雜，部分患者神志會出現(xiàn)絕望、恐懼、焦慮、抑郁等多種負面情緒問題［22］ 。尤其是癌癥晚期中年患者，不僅要應(yīng)對疾病和治療所產(chǎn)生的痛苦，還要面對生命最后時光所造成的恐懼，其不良情緒問題通常更加嚴重，部分患者甚至存在輕生風(fēng)險，因此，對癌癥晚期患者進行主動的護理干預(yù)，提高患者的生活質(zhì)量和保障病人的安全性，有著十分重要的臨床意義［23］ 。

4結(jié)論

根據(jù)本次安寧療護與傳統(tǒng)治療干預(yù)下癌癥晚期患者的醫(yī)療成本與生活質(zhì)量的對比研究，安寧療護護理模式有利于癌癥晚期患者生活質(zhì)量的提高，可鞏固和提升疾病治療效果，臨床推廣應(yīng)用價值較高，但因地域發(fā)展的影響及醫(yī)保政策的影響，造成其醫(yī)療成本較高，高額的醫(yī)療費用可能會給患者帶來經(jīng)濟負擔，可能會影響癌癥患者對護理模式的選擇，因此，國家及政府應(yīng)積極采取合適的策略措施，因地制宜，減少因醫(yī)療成本的問題而限制安寧療護護理模式的發(fā)展。

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［責(zé)任編輯：付麗萍］

A Comparative Study on Medical Costs and Quality of Life in Terminal Cancer

Patients Under Palliative Care and Conventional Treatment Interventions

JI Hui1， LIU Rui2， WANG Jing1， WEN Wen2

（1."Affiliated Hospital of Panzhihua University，Panzhihua 617000，Sichuan；

2."School of Health and Wellness，Panzhihua University， Panzhihua 617000，Sichuan）

Abstract：Objective： To explore the medical costs and quality of life in terminal cancer patients under palliative care compared to conventional treatment interventions."Methods： Sixty-two terminal cancer patients admitted to a palliative care pilot ward of an upper first-class hospital in Panzhihua from January 2019 to October 2023 were selected as research subjects."They were randomly assigned to the control group and the palliative care group， with 31 patients in each， using a randomized controlled trial and random number table method."The control group received conventional treatment interventions， while the palliative care group received palliative care interventions in addition to the conventional treatments."The medical costs， quality of life， and treatment outcomes of the two groups were compared and analyzed."Results： The cost of treatment， medical examination， and nursing in the palliative care group were higher than those in the control group （Plt;0.05）."The Braden scale and Barthel index scores in the palliative care group were lower than those in the control group （Plt;0.05）."The discharge rate in the control group was higher than that in the palliative care group （Plt;0.05）."Conclusion： Palliative care contributes to the improvement of the quality of life in terminal cancer patients and exhibits high clinical application value."The state and government should actively adopt appropriate strategies and measures to reduce the increase in medical costs for palliative care due to regional development and the impact of the DRGs policy， which may otherwise limit the development of palliative care.

Keywords： ""palliative care； terminal cancer； medical costs； advance directives； nursing model

收稿日期：2024-05-14

基金項目：2022年中國攀西康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)研究中心項目“安寧療護與傳統(tǒng)治療干預(yù)下癌癥晚期患者的醫(yī)療成本與生活質(zhì)量對比研究”（PXKY-YB-202214）。

作者簡介：吉輝，教授，主任護師， Email： 78154118@qq.com；劉瑞，主管護師，碩士；王靜，教授，博士；文雯，副主任護師。