陳成偉：藥物性肝損傷的重要性

專家簡介

陳成偉

海軍軍醫大學905醫院

主任醫師 教授

《肝臟》雜志 總編輯

海軍軍醫大學905醫院肝病科 主任醫師

華夏肝臟病學聯盟專家委員會 副主任委員

南京軍區上海臨床肝病研究中心 主任（1991—2018）

中華醫學會肝病學分會 副主任委員（2005—2015）

上海醫學會肝臟病學專委會 主任委員（2007—2010）

中華醫學會肝病學分會藥物性肝病學組 組長（2007—2017）

記者：為什么藥物性肝損傷需要引起重視？

陳成偉教授：藥物性肝損傷無疑是一個需要引起高度重視的問題。隨著醫藥科技的飛速發展，新藥層出不窮，藥物性肝損傷風險也同步上升。目前，市面上供人類使用的藥品和保健品數量已超過3萬種，再加上食品添加劑和環境中的污染物，人類實際上面臨著超過6萬種化學物質的潛在威脅。肝臟作為人體的關鍵代謝器官，承擔著處理體內各種化學物質，包括藥物的責任。因此，藥物性肝損傷的發生率及其帶來的危害不容小覷。事實上，藥物性肝損傷已經成為全球肝病負擔中最為主要的急性肝損傷原因。近年來，國際上關于藥物性肝損傷的新指南頻繁發布，并不斷更新相關理念。

記者：藥物性肝損傷有哪些類型？

陳成偉教授：藥物性肝損傷主要有三種類型。

第一種是直接的毒性作用，源于藥物固有的理化特性所引起的病理生理反應。以對乙酰氨基酚為例，它是最常用且被廣泛認可為安全有效的解熱鎮痛藥，在推薦劑量下副作用較少，但當24小時內服用劑量超過4克時，可能會引發肝毒性，超過10克則可能導致肝衰竭。所以，美國食品藥品監督管理局早有規定，含有對乙酰氨基酚的復方制劑中，每片的含量不得超過325毫克。直接毒性作用導致的肝毒性具有可預測性，并且與劑量相關，可以通過動物模型進行復制。通常情況下，血清酶水平的升高在停藥、減少劑量后可以自行消退，或者在較低劑量下重新用藥后也能得到緩解。

第二種是特異質反應，這種反應與藥物劑量無關，而是與個體的體質緊密相關，包括遺傳因素和免疫特性。藥物本身可能無毒性或毒性極低，其劑量依賴性小，反應不可預測，且在動物模型中難以復制。遺傳特異質反應通常源于肝臟中負責藥物代謝的相關基因發生突變，這導致藥物代謝過程異常，進而可能引起肝損傷。而免疫特異質反應則涉及個體組織對藥物產生的免疫反應。

第三種類型涉及藥物對免疫系統的干擾，即藥物本身并非有毒，但會干擾免疫反應，從而引發肝臟損傷。抗腫瘤單克隆抗體、免疫調節劑、重組細胞因子、免疫檢查點抑制劑以及酶抑制劑等藥物導致的肝損傷均屬于此類情況。

記者：目前藥物性肝損傷在診斷和治療上有哪些難點？

陳成偉教授：診斷藥物性肝損傷極具挑戰性，原因在于其診斷過程具有排他性。潛伏期的顯著差異、臨床表現的復雜多樣性，以及缺乏特異性標志物，使得目前的特殊檢查手段（如活檢、影像學和血清學檢測）主要起到排除其他疾病的作用。

我們必須對患者進行詳盡的檢查和評估，只有在排除了所有其他可能的疾病之后，才能考慮藥物性肝損傷的可能性。這需要對患者的病史、用藥史以及實驗室檢查結果進行綜合分析。

治療藥物性肝損傷同樣面臨重大挑戰。首要任務是明確導致肝損傷的具體藥物，并立即停止使用。然而，這一決策并非輕而易舉，因為作為醫生，必須在停藥可能導致原發病惡化和繼續用藥可能加劇肝損傷之間進行權衡。

記者：我們應該如何預防藥物性肝損傷？

陳成偉教授：對于醫生而言，必須具備高度的警覺性、責任感以及深厚的專業知識。首先，在藥物治療過程中，醫生應全面掌握藥物的適應證、用法用量以及潛在的不良反應，以確保用藥的安全性和合理性。其次，對于高風險患者群體，例如老年人、肝腎功能不全者等，醫生應特別留意藥物的選擇和劑量的調整。此外，加強患者科普，提升他們對藥物性肝損傷的認識和警覺性。

對于患者而言，維護肝臟健康的關鍵在于合理用藥。在服用藥物時，必須遵循醫生的明確指示，切勿自行調整劑量或改變用藥方法。對于可能導致肝損傷的藥物，應確保在安全劑量范圍內使用，并避免飲酒，尤其是酗酒行為。對于那些可能引起特異質型或第三類肝損傷的藥物，建議密切監測肝功能，一旦出現肝損傷跡象，應仔細評估停藥可能導致的原發病惡化與繼續用藥可能加重肝損傷的風險，選擇對患者最有利的方案。通常不推薦廣泛使用保肝藥進行預防，因為特異質型肝損傷相對罕見，濫用這類藥物可能導致過度治療和資源浪費。此外，大多數保肝藥缺乏充分的科學證據支持，且未獲得國家藥監局的正式批準用于相關適應證。

（本文編輯 許芯）