辯證看待0.01%阿托品的使用

3月26日，沈陽興齊眼藥股份有限公司生產的0.01%硫酸阿托品滴眼液已在互聯(lián)網醫(yī)院開始售賣，患者可在網上醫(yī)院在線問診開藥，價格為298元30支。隨著這一消息的發(fā)布，筆者在門診中遇到諸多家長詢問孩子到底需不需要用阿托品？什么時候用……筆者就此分享了個人對0.01%阿托品使用時機的看法，希望與行業(yè)同仁共同探討。

從發(fā)布的信息看，此次獲批的阿托品臨床適應癥用于延緩已經近視，且球鏡度數(shù)為-1.00D～-4.00D（散光≤1.50D、屈光參差≤1.50D）的6～12歲兒童。本著醫(yī)療必須合法合規(guī)的原則，筆者就該適應癥范圍內的情況做相關討論，度數(shù)特別低或者還沒有近視的孩子，不在討論范圍之內。

首先，需明確一點，對已經近視，尤其是度數(shù)超過100度的孩子，完全不能靠單純使用0.01%阿托品而不做任何屈光矯正去控制近視。其原因在于阿托品的主要作用是緩解近視的進展，并不能治療近視。對近視的孩子（尤其是高于100度的）來說，使用阿托品不能讓其裸眼視力提高，甚至可能因為散瞳作用，導致部分孩子在使用阿托品后，裸眼視力還會輕度下降。有研究發(fā)現(xiàn)，視力下降不配鏡矯正，會引起大腦對視網膜模糊成像的適應，從而進一步加重周邊視網膜的調節(jié)滯后，加速近視的發(fā)展。此外，國內外有大量針對足矯配鏡和欠矯配鏡對近視進展影響的研究，絕大部分都認為足矯配鏡優(yōu)于欠矯配鏡，欠矯配鏡會讓眼軸增長更快。而近視的孩子不配鏡，其本質不但是一種欠矯，而且是大幅度的欠矯，所以一邊用阿托品控制近視，一邊卻又不戴鏡，剛好正負抵消。

因此，家長們在使用阿托品前一定要明確一點：對于已經近視且度數(shù)超過100度的孩子來說，阿托品不能替代框架眼鏡、離焦軟鏡、OK鏡等屈光矯正手段。

對于阿托品的增益效果，大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，任何一種光學矯正手段在聯(lián)合0.01%阿托品后，近視控制效果都會有一定程度的提升，其提升的程度，根據(jù)患者的具體情況有所不同。

既然低濃度阿托品可以有效增強其他產品對近視的控制效果，那第一時間使用，是否可以讓效果最大化？理論上說是，但實際情況卻有所差異。

2023年的一項針對多種控制近視方法效果的綜合分析研究發(fā)現(xiàn)，在近視防控的第一年，0.01%阿托品和離焦框架眼鏡，排在近視防控“兵器譜”的并列第四位，但是到了第二年，阿托品跌到了第五，其控制近視的效果減弱，落后于離焦框架眼鏡。同年，一項長達30個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，在頭18個月，0.01%阿托品相對對照組的確有比較明顯的眼軸控制效果，但是，從18個月開始，直到最后的第30個月，阿托品控制效果和安慰劑無顯著差異。

2024年發(fā)表在JAMA上的一項長期觀察研究發(fā)現(xiàn)，使用超過0.01%阿托品2～4年后的孩子，在10～20年后的最終近視度數(shù)和沒用阿托品的孩子沒有顯著差異。

筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，隨著0.01%阿托品使用的時間增長（一般在1～3年），其近視控制效果會越來越弱，到最后，這些孩子不得不增加使用頻次或者增加濃度，推測其原因可能和耐藥有關。

因此，筆者大膽假設0.01%阿托品的最佳輔助效果時間可能只有1～3年，后期為了維持效果可能需要提高使用頻次和濃度。比如一個8歲開始近視的孩子，前期靠離焦框架眼鏡或者角膜塑形鏡已經有比較好的控制近視效果，此時沒必要同時使用阿托品，而是可以把阿托品留到孩子11～12歲青春期發(fā)育的生長高峰期使用。

其次，副作用和反彈方面，與中高濃度阿托品引起的畏光、看近模糊相比，0.01%阿托品短期副作用幾乎沒有，絕大部分小朋友都可以耐受。但是，長時間使用后，最常出現(xiàn)的副作用是調節(jié)力下降。

調節(jié)力下降后又會導致看近調節(jié)的滯后，引起近視加快，所以阿托品長期使用的孩子，都要定期檢查視功能，當發(fā)現(xiàn)視功能異常后，要輔助反轉拍等視功能訓練增加調節(jié)功能。

從停用后的效果反彈來看，2024年最新的研究顯示，阿托品停用后視力反彈高于離焦框架眼鏡和角膜塑形鏡，低于紅光治療。因此，針對阿托品的這些可能的副作用和反彈效果，家長的理性評估非常重要。

最后，在經濟方面，以一年的使用計算，按照每個月一盒的使用量，大概需要3500元，單光框架眼鏡或者離焦框架眼鏡500～4000元，一年的總費用大概需要4000～7500元。如果單純靠框架眼鏡就能控制眼軸，一年可以節(jié)約3000元左右，一定程度上減輕了家庭的經濟負擔。

至于0.01%阿托品到底什么時候用？筆者建議，對于已經近視并且度數(shù)超過100度的孩子，應該在先完成屈光矯正剛需的前提下判斷是否使用。無論是離焦框架眼鏡、離焦軟鏡還是角膜塑形鏡，可以根據(jù)自身情況量身而定。

如果孩子年齡不是特別小，家里也沒有高度近視家族史，眼部構造也沒有任何會提示高度近視的風險（如軸長比過長，脈絡膜厚度過薄等），可以在屈光矯正后觀察2～3個月眼軸的變化，如果眼軸控制好甚至出現(xiàn)退軸，則完全沒有必要使用阿托品。如果眼軸控制不理想，再根據(jù)視功能的情況酌情使用。

而對于年齡特別小就開始近視、有高度近視家族史、眼部情況不太理想并且眼軸增長非常快的孩子，由于沒有太多試錯成本，并且使用的近視防控產品比較有限，可以考慮在條件允許的情況下，第一時間使用0.01%阿托品，后期根據(jù)情況增加使用頻次或提高濃度。但是，在使用期間必須定期隨訪檢查視功能，必要時開始視功能訓練。

總而言之，0.01%阿托品本身可以加強近視防控產品的效果，但是由于它有一定的時效性和副作用，應該在近視防控的關鍵時候使用，而不是過度亂用和濫用。