王暴魁教授辨治失眠臨證經驗淺析

摘要 王暴魁教授認為失眠的直接病機為心神不安，與臟腑營衛氣血虧虛，五臟無以藏神，衛氣無以入營密不可分。年老久病體虛之人還可責之陽虛陰格。而臟腑虛衰、情志不遂、飲食不宜等因素導致痰濕、濕熱、肝火、氣滯、食積等邪客于臟腑間，阻滯衛氣出入陰陽之道，從而導致失眠。結合臨證實踐經驗，王暴魁教授以補五臟、寧心神、調陰陽為要，不忘逐客邪，通陰陽，使陰陽既濟，互根互用，寤寐得安。

關鍵詞 失眠；不寐；調和陰陽；寧心安神；王暴魁；臨證經驗

Analysis of Professor WANG Baokui′s Clinical Experience in Treating InsomniaZHOU Ying1，WANG Jian2，SONG Ziwei3，ZHANG Shunmei4

（1 Department of Traditional Chinese Medicine，Beijing Puren Hospital，Beijing 100062，China； 2 Department A of Nephrology and Endocrinology，Dongzhimen Hospital BUCM，Beijing 100700，China； 3 Institute of Acupuncture and Moxibustion，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100007，China； 4 Shougang Hospital of Peking University，Pingguoyuan Community Health Service Center in Shijingshan District，Beijing 100144，China）

Abstract Professor WANG explaines that direct pathogenesis of insomnia is restlessness of Shen，which is closely related to the deficiency of qi and blood in five Zang-organs，six Fu-organs，nutrient and defense.It can lead to five Zang-organs being unable to hide Shen，and defense qi being unable to enter the nutrient.Patients who are old，sick，and physically weak can also be blamed for the deficiency of Yang.However，factors such as organs deficiency，emotional distress，and improper diet can lead to pathogenic factors such as phlegm dampness，dampness and heat，liver fire，qi stagnation，and food accumulation，blocking the entry and exit of defensive qi between Yin and Yang，resulting in insomnia.Based on clinical practice experience，Professor Wangprioritizes nourishing the five Zang-organs，calming Shen，and regulating Yin and Yang.At the same time，Professor Wangdoes not forget to drive away pathogenic qi，connect yin and yang，so that Yin and Yang are both coordinated，mutually beneficial，and can sleep peacefully.

Keywords Insomnia； Regulate Yin and Yang；Calm heart and tranquilize mind； WANG Baokui； Clinical experience

中圖分類號：R256.23；R338.63文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.05.021

失眠，指不能獲得正常睡眠為特征的一種病癥，輕者有入睡困難或睡后易醒，醒后不能再寐，時寐時醒等，重者徹夜不能入眠［1］，中醫亦稱“不寐”“不得眠”。早在中醫古籍中就記載了睡眠的相關生理狀態及病理改變。《靈樞·口問》載：“衛氣晝日行于陽，夜半行于陰，陰者主夜，夜者主臥……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”闡明了正常的寤寐活動因衛氣于人身陰陽流轉而形成，是人法于天地陰陽的表現，故《靈樞·營衛生會》曰：“營衛之行不失其常，故晝精而夜瞑。”當營衛陰陽流轉功能出現異常時，便會出現不寐的表現，《靈樞·營衛生會》載：“老人之不夜瞑者，何氣使然？少壯之人不晝瞑者，何氣使然？岐伯答曰：壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛之行，不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不眠。”可見失眠與陰陽營衛不和、臟腑氣血虛衰等方面息息相關。張景岳將不寐病機明確為邪擾心神及心神失養兩大類。中醫內科學將失眠的病機歸納為陽盛陰衰，陰陽失交，涉及飲食、情志、勞逸及體虛等病因，治療以補虛瀉實、調整臟腑陰陽為原則。

王暴魁主任醫師為北京中醫藥大學博士研究生導師，全國優秀中醫臨床人才，北京市優秀中醫師。先后師從國醫大師張琪、李輔仁教授及全國名中醫陳以平、王永鈞教授，從事中醫臨床、教學及科研工作20余年，對中醫藥治療腎臟病具有獨到見解，對失眠等雜癥亦有獨到經驗，臨床尤以大劑量用藥為特色，意在藥專力宏，迅速取效，頗有特色。筆者經過跟診學習，現將王暴魁教授辨治失眠的用藥經驗總結整理如下。

1 對失眠病機的中醫認識

王暴魁教授認為，失眠的直接病機為心神不安，失眠日久的患者主要責之于臟腑營衛氣血虧虛，五臟無以藏神，衛氣無以入營，致使夜不能寐，心神不寧。年老久病體虛之人還可因陽虛陰格加重失眠之癥。臟腑虛衰、情志不遂、飲食不宜等因素導致痰濕、濕熱、肝火、氣滯、食積等邪客于臟腑間，阻滯衛氣出入陰陽之道，從而導致失眠。

不寐時神必不安。《黃帝內經》中“五神藏”理論認為“心藏神”“心者，君主之官，神明出焉”，且為“五臟六腑之大主”，人體的精神、意識、思維、情志等活動由心之大主主宰，五神臟共同協作支持。故日久難治的不寐，一定要寧逆亂不定之心神，使神歸其處，司其職。導致心神難以安寧的因素可分內因、外因兩大類，內因多由于氣血虧虛日久，導致五臟藏神功能異常，《靈樞·本神》載“肝藏血，血舍魂……脾藏營，營舍意……心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣舍魄……腎藏精，精舍志”，可見五臟舍神的能力依賴于五臟精氣充足盈滿，如《素問·病能論》載“人有臥而有所不安者何也？岐伯曰：臟有所傷及，精有所之寄，則安”，當五臟精氣受損時，精無所寄，神無所舍，故睡眠不安。此類失眠當以補五臟、寧心神為主治療。需要注意的是，維持寤寐活動的營衛之氣與五臟精氣密不可分，《靈樞·營衛生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會。”當臟腑精氣充盈時，營衛之氣亦各司其職，衛氣在人身陰陽的流轉保證正常的寤寐活動；而五臟精氣受損，營衛之氣亦受牽連，導致“五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不眠。”由此可見，在補養五神藏基礎上，調整臟腑陰陽，調和營衛之氣，陰平陽秘，才能恢復健康睡眠狀態。心神不寧，浮越尤甚時，單純補養安神之品難以快速將心神收斂歸位，可加入重鎮安神類藥物，斂陰潛陽，以期將浮越之心神收斂潛藏。

此外，與《黃帝內經》奠定的“陽盛陰衰”基本病機不同的是，年老久病之人可見陽氣虛衰，難以入陰，格拒于外，如明代戴思恭提出此類患者因陽虛而不寐的病機，繼而扶陽派亦有相似認識［2］。此類患者可見四末逆冷、胸腹背部發涼怕冷、惡風惡寒明顯等陽虛不溫之象，腎陽為一身陽氣之源，陽氣溫煦失司，故溫陽補腎、交通陰陽的治法在此時尤為重要。

外因刺激導致神不安寧者，多因情志不遂、飲食不宜或環境變化導致，而此類因素導致的失眠中部分為一過性的睡眠障礙，去除誘因后可自行恢復，不作病態討論，而在臟腑氣血虧虛、精氣不藏的基礎上疊加了情志、飲食等因素，共同作用導致長期睡眠障礙時，應針對外界因素刺激治以疏肝理氣解郁、消食和胃化滯之品，方能取得滿意療效。

此外，長期的五臟功能失司，虛氣留滯，可發展為因虛致實的病因病機，臨床常見脾胃氣虛，運化水液功能失常，導致體內痰濕水飲等病理產物蓄積，久而化熱；肝氣不疏日久，氣郁化火，肝火上亢，以上均為有邪客于臟腑間，使衛氣獨衛于外，行于陽，不得入于陰，邪氣阻滯了衛氣出入于陰陽之道，阻礙臟腑發揮正常的生理功能，必先除之方能通陰陽，定神志，恢復睡眠。

2 臨證用藥特色經驗

2.1 補五臟，寧心神

五臟精氣充盈盛滿是藏神的物質基礎，因此補養五臟、調整臟腑陰陽是治療失眠的重要抓手。

2.1.1 生地黃、熟地黃 生地黃，味甘苦性寒，清熱涼血，養陰生津，善治陰虛內熱證。熟地黃，味甘性溫，養血填精，張景岳在《類經附翼·真陰論》中強調真陰為陰精之根基、陽氣之載體，是一切生命活動的物質基礎。失眠的關鍵病機在于陽不入陰，陰虛則不能斂藏陽，五臟陰虛以腎陰虛為要，腎陰充足則五臟陰氣盈滿，其他四臟陰虛日久必會累及腎陰。生、熟地黃皆是滋補腎陰之要藥，尤以熟地黃為填補一身之精的佳品。《金匱要略》防己地黃湯“治病如狂狀，妄行，獨語不休，無寒熱，其脈浮”，該病病機因風邪外擾，血虛生熱，熱擾心神，方中用生地黃二斤絞汁，可謂君藥無疑，漢代二斤與現代處方劑量換算后約500 g，可見大劑量生地黃滋陰清熱、鎮心安神的作用十分可觀。臨證對于頑固、難治的失眠，地黃重劑效佳，可從100 g起用，王暴魁教授臨證曾用至250 g未出現明顯不良反應。伴有明顯熱象選擇生地黃，佐以肉桂2～4 g，既能防涼遏礙胃，又能起到陰中求陽之用；伴有明顯寒象選擇熟地黃，佐以砂仁6 g、陳皮10 g，能夠有效減少熟地黃滋膩之弊；寒熱不明顯者可生、熟地黃同用。現代藥理學研究證實，地黃有效成分具有調節神經遞質、保護神經細胞、抗焦慮等作用［3-4］。

2.1.2 黃精 黃精，味甘性平，益氣養陰、滋陰補腎方面作用與地黃類似，不同的是黃精屬氣陰雙補之品，以滋陰為甚，且藥性平和，對于臨床兼有氣虛表現的患者可以與大劑量地黃配伍使用，臨床常用30 g，既可以增強地黃補陰填精之力，又可平補腎氣、脾氣，無溫燥加重陰不斂陽之弊。

2.1.3 龜甲、白薇 龜甲，咸甘，微寒，為血肉有情之品，滋陰填精補腎之力突出，同時具有降火、潛陽的作用，對于陰虛陽亢證失眠屬標本兼治；白薇，苦咸，寒，清熱涼血。二者均有退虛熱之效，龜甲配伍白薇，一滋一清，對于熱擾心神、失眠多夢的患者具有較好療效，常用劑量為20 g。熱象較重時可同時配伍甘平的首烏藤60～100 g，增強養血安神之功。

2.1.4 五味子 五味子，益氣滋腎，寧心安神，只此一味藥便兼具了滋心腎陰、補養心氣、寧心安神的作用，應用時常用劑量30～50 g，需要注意的是五味子酸澀收斂之性強且具有很好的補虛作用，故不適用于有邪客的失眠，易導致斂邪在內，助邪之力，如內有氣滯、痰凝、火熱等征象時需謹慎辨別使用。現代藥理研究證實五味子具有良好的保護神經、改善睡眠質量、鎮靜等作用［5-6］。

2.1.5 百合、合歡花 百合，性味甘寒，《金匱要略》治療百合病表現為“意欲食復不能食，常默默；欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者”的患者，用百合知母湯、百合地黃湯等以百合為君的方劑治療精神恍惚不定，提示百合具有良好的養陰清心、除煩安神之功。配伍甘平的合歡花，解郁安神，二者入心經，對煩躁驚悸、失眠多夢、精神恍惚、善太息的失眠患者療效可靠，臨床常用30～60 g。

2.2 調和陰陽

2.2.1 黃連、肉桂 心、腎二臟五行分屬火、水，心火下交于腎水，腎水上濟于心火，方使心陽不失偏亢，腎水不失偏寒，若心火上擾，陰陽失衡，故神無所歸，可見失眠、怔忡等癥。黃連、肉桂配伍名為交泰丸，源自《韓氏醫通》，載“黃連生用為君，佐官桂少許……能使心腎交于頃刻”，王暴魁教授常用10倍黃連苦寒善降心火，1倍肉桂辛熱佐以溫命門，一冷一熱，一陰一陽，水火相濟，陰陽調和，則寤寐得安。

2.2.2 遠志 遠志，苦辛溫，入心、腎經，具有交通心腎、安神益智、豁痰開竅之功，其治療失眠的作用較全面，臨床常用于各種失眠多夢、健忘驚悸、神志恍惚，對于心腎不交及痰濁壅盛證患者尤其推薦，臨床可用15～20 g。

2.2.3 鹿角 腎陽是一身諸陽之根本，是一身陽氣的根基，陽虛日久必累及腎陽，故治療陽氣虛衰、難以入陰、格拒于外的失眠溫陽補腎法必不可少。鹿角為血肉有情之品，咸溫，善于溫腎陽，強筋骨，補腎陽則養一身之陽氣，具有良好效果。正所謂“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，在陽虛失眠時亦可加入少許養陰藥以陰中求陽。此外，臨床常見的陰虛失眠，在予大劑量地黃、黃精、龜甲等滋補腎陰腎精之藥時，也可配伍鹿角等溫陽補腎之品以增效。

2.2.4 半夏、夏枯草 半夏辛溫，功效燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結。張錫純安魂湯中用清半夏三錢，半夏值夏半陰陽交換時生，代表由陽入陰之候，故通陰陽表里，能使心中之陽漸潛藏于陰，從而安眠入夢鄉，同時還可清痰飲，適用于失眠屬痰飲內停之證。夏枯草，辛苦性寒，清肝瀉火之力強，《本草綱目》載其“稟純陽之氣，補厥陰血脈”，又有《重慶堂隨筆》載“夏枯草……散結之中，兼有和陽養陰之功，失血后不寐者服之即寐”。半夏5～9 g配伍夏枯草10～15 g治療失眠取交通陰陽、順應天時之義，又可化痰燥濕、清肝瀉熱，從而調和肝脾，在臨床表現為煩躁易怒、思慮過多、納呆食少、頭困便溏等的肝郁脾虛濕滯證失眠患者中應用廣泛。有研究表明1∶2∶1比例配伍的清半夏、夏枯草及薏苡仁對失眠大鼠模型具有良好的鎮靜催眠作用，有效緩解失眠所致的緊張焦慮情緒［7］。

2.3 逐客邪，通陰陽

五臟功能失司，日久因虛致實，如氣滯、肝火、痰濕、食積等邪客于臟腑間，阻滯陰陽出入之道，營衛流轉受限，必先除之方能通陰陽，定神志，得安眠。

2.3.1 半夏、秫米 半夏配伍秫米是《黃帝內經》所載的十三方之一，以秫米一升，治半夏五合，補虛瀉實，通其道而去其邪，使陰陽通，臥立至。秫米在《靈樞》中記載可和胃安神、健運脾陽，是治療脾病的佳食，后世醫家對秫米的認識不盡相同，目前多數醫家認同秫米即高粱的觀點，總體用以健脾化痰、安神。二者配伍從中焦脾胃入手，化痰和中，調和營衛，安神入眠。應用重點在于半夏劑量，原方“治半夏”通制半夏，五合折合為現代劑量約為60 g［8］，而應用制品可有效降低大劑量使用可能存在的不良反應。清代吳鞠通認為半夏應用須遵循“一兩降逆，二兩安眠”的原則，現代臨床醫家也推薦大劑量應用效佳［8-9］，綜上所述，王暴魁教授臨床應用清半夏60 g，取燥濕化痰、和胃安神之義，也可同時配伍茯苓、茯神、薏苡仁等提高療效，對于脾胃虛衰，運化失司，痰濕停滯見消化不良、體胖苔膩的失眠患者應用廣泛［10］，若兼有明顯食積不化之象，可配伍焦三仙等消食化積之品。

2.3.2 柴胡、枳實 臨床日久不愈的失眠患者常存在情志因素的困擾，可見易怒、思慮過多、壓力過大等表現，多存在氣郁不暢甚至郁久化火的病機，氣郁在里則阻滯營衛陰陽正常出入，加重失眠，故在治療此類患者時需行氣滯，開氣郁，令陰陽之路通暢。柴胡疏肝理氣，解郁透熱，枳實行氣導滯，二者配伍，一升一降，恢復氣機升降出入，暢達陰陽營衛流轉，方使眠安。

3 小結

王暴魁教授認為失眠病機為臟腑營衛氣血虧虛，五臟無以藏神，衛氣無以入營所致的心神不安。年老久病體虛之人還可責之陽虛陰格。而臟腑虛衰、情志不遂、飲食不宜等因素導致痰濕、肝火、氣滯、食積等邪客于臟腑間，阻滯衛氣出入陰陽之道亦可導致失眠。王暴魁教授治療失眠時常用補虛寧神、調和陰陽、逐邪通道治法的常用藥物配伍，可使陰陽既濟，互根互用，寤寐得安。

利益沖突聲明：無。

參考文獻

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