重復經顱磁刺激治療抑郁癥伴睡眠障礙的效果觀察

摘要 目的：分析重復經顱磁刺激（rTMS）在合并睡眠障礙抑郁癥患者治療中的應用效果。方法：選取2022年4月至2023年12月泉州市第三醫院收治的抑郁癥合并睡眠障礙患者78例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組39例。對照組采用藥物治療，觀察組采用藥物治療+低頻rTMS治療。比較2組治療后抑郁癥狀、睡眠質量與心率變異性。抑郁癥狀采用漢密頓抑郁量表（HAMD）評價，睡眠質量采用匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評價。結果：觀察組在4周、8周后HAMD低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），PSQI與睡眠障礙發生率均顯著較低，差異有統計學意義（Plt;0.05）。觀察組4周后正常竇性心搏RR間期的標準差（SDNN）、24 h內每5 min RR間期平均值的標準差（SDANN）、總功率（TP）、高頻（HF）、低頻（LF）高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：低頻rTMS可改善抑郁癥合并睡眠障礙患者自主神經功能，減輕抑郁癥狀，減少睡眠障礙。

關鍵詞 抑郁癥；睡眠障礙；重復經顱磁刺激；漢密頓抑郁量表；心率變異性

Effect of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation For Depression Complicated with Sleep DisorderCHEN Qiaoyun，SUN Meige

（Quanzhou Third Hospital 13th District，Quanzhou 362100，China）

Abstract Objective：To analyze the effect of rTMS in the treatment of depression complicated with sleep disorder.Methods：A total of 78 patients with depression combined with sleep disorder were divided into observation group（n=39） and control group（n=39） by random number table method.The control group received drug treatment，while the observation group received drug treatment+low-frequency rTMS therapy.The depression symptoms，sleep quality，and heart rate variability were compared after treatment.Depression was evaluated using the HAMD-24，and sleep quality was evaluated using PSQI.Results：Compared to the control group，HAMD score of observation group was significantly lower at 4 w and 8 w（Plt;0.05），and the PSQI and incidence of sleep disorder were significantly lower（Plt;0.05）.SDNN，SDANN，TP，HF，and LF of observation group were higher than those of control group at 4 w（Plt;0.05）.Conclusion：Low-frequency rTMS can improve autonomic nervous function in patients with depression complicated with sleep disorder，alleviate depressive symptoms，and reduce sleep disorders.

Keywords Depression; Sleep disorder; Repetitive transcranial magnetic stimulation; Hamilton Depression Scale; Heart rate variability

中圖分類號：R749.4；R338.63文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.05.042

2008年，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）發布的數據即顯示抑郁癥為全球疾病負擔的第三位病因，預計至2030會上升至第一［1］。抑郁癥是臨床表現異質性較高的精神疾病，患者不僅會出現心理與精神癥狀，也可出現失眠、胸悶、胃腸道不適等軀體化癥狀［2］。抑郁癥與睡眠障礙存在較強的相關性，60%～80%抑郁癥患者伴隨睡眠問題，表現為入睡困難、睡眠維持困難、早醒、睡眠時間異常、快速眼球運動（Rapid Eye Movement，REM）睡眠潛伏期與時間縮短等［3］。目前認為睡眠障礙與抑郁癥存在相互影響，睡眠障礙是抑郁癥的危險因素，參與了疾病發生與進展，睡眠障礙的診治有助于抑郁預防［4］。對于抑郁癥合并睡眠障礙的患者，改善睡眠紊亂可一定程度減輕抑郁癥狀，睡眠質量對疾病治療與控制效果存在重要影響［5］，近年非藥物治療在抑郁癥等精神疾病的治療中得到了重視。重復經顱磁刺激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimula-tion，rTMS）可通過在局部軸上產生感應電流改變神經細胞興奮性，影響皮層活動、神經電活動及大腦代謝，也可提升紋狀體和邊緣系統多巴胺釋放水平，促進神經纖維修復，從而發揮治療效應［6］。研究顯示，rTMS可調控睡眠障礙相關神經功能而改善睡眠［7］，但效果、具體治療方案還未形成共識。本研究探討了rTMS治療抑郁癥伴睡眠障礙的效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年4月至2023年12月泉州市第三醫院收治的抑郁癥合并睡眠障礙患者78例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組39例。對照組中男15例，女24例，年齡19～57歲，平均年齡（35.0±11.4）歲，婚姻狀況：已婚27例，其他12例，受教育年限（14.9±1.9）年。觀察組中男18例，女21例，年齡23～62歲，平均年齡（37.2±10.7）歲，婚姻情況：已婚30例，其他9例，受教育年限（15.1±2.0）年。2組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入標準 1）年齡18～69歲；2）符合DSM-5中“抑郁癥”的診斷標準；3）抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評分≥21分；4）首診患者，未接受過系統治療；5）合并睡眠障礙，匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）＞7分；6）無嚴重軀體疾病，腦電圖檢查正常；7）對研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 1）有腦外傷史或顱腦手術史；2）有乙醇依賴或藥物濫用史；3）存在高自殺風險；4）合并其他精神疾病或神經系統疾病，如精神分裂、癲癇、腦卒中；5）妊娠期或哺乳期女性；6）接受過體內植入型儀器治療，如心臟起搏器等。

1.4 治療方法 2組患者均采用藥物治療，艾司西酞普蘭（H.Lundbeck A/S公司，丹麥），起始劑量10 mg，每天早上口服，第4天開始加量至20 mg并維持。觀察組同步接受rTMS刺激治療，采用YRDCCY-Ⅱ型磁場刺激儀（武漢依瑞德醫療設備新技術有限公司）。刺激部位選擇右側額葉背外側區。治療參數：刺激頻率1 Hz，80%運動閾值，刺激時間為8 s，個數為8個，間隔時間3 s，重復82次，單次治療時間為15 min。每周連續治療5 d，休息2 d，連續治療4周（共20 d）。治療開始前去除隨身攜帶的金屬物件，給予耳塞，以減輕不適感，調低治療室內燈光，維持安靜；治療時讓患者全身放松，維持頭部穩定。

1.5 觀察指標 1）HAMD包括焦慮/軀體化、睡眠、認知障礙、絕望感等24個條目，評分越高提示抑郁越重，＜8分提示無抑郁，8～20分提示可能存在抑郁，21～35分為輕中度抑郁，＞35分提示嚴重抑郁［8］。2）PSQI量表用于評估患者最近1個月的睡眠情況，包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間等7個因子，各因子0～3分，總分21分，評分越低提示睡眠質量越好，PSQI＞7分判定為存在睡眠障礙。3）心率變異性，采用動態心電記錄儀監測治療前后心率變異性，通過配套系統分析相關指標：全部竇性心搏RR間期的標準差（SDNN）、RR間期平均值標準差（SDANN）、相鄰RR間期相差＞50 ms的個數占總心跳次數的百分比（PNN50）、總功率（TP）、高頻帶（HF）、低頻帶（LF）。

1.6 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件對數據進行分析，計量資料采用均值±標準差（±s）表示，進行t檢驗；計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HAMD 兩因素的重復測量方差分析結果顯示，HAMD評分隨著時間推移下降，2組間差異明顯，差異有統計學意義（Plt;0.05），時間與分組交互效應顯著，差異有統計學意義（Plt;0.05）。兩兩比較結果顯示，觀察組4周及8周時HAMD評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2 睡眠質量 2組患者治療前PSQI比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。8周后PSQI與睡眠障礙發生率均顯著降低，差異有統計學意義（Plt;0.05），且觀察組8周后PSQI與睡眠障礙發生率均顯著較低，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 心率變異性 2組患者治療前SDNN、SDANN、PNN50、TP、HF與LF比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。4周后復測結果顯示SDNN、SDANN、TP、HF及LF均顯著上升，觀察組高于對照組，而PNN50顯著下降，觀察組低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表3。

3 討論

目前已有較多研究探討了抑郁癥臨床特征與睡眠障礙的關系。部分抑郁癥患者在病程早期可能僅表現為失眠，睡眠問題會加重抑郁癥狀，也會提升早期復發風險［9］。睡眠障礙不僅會加重抑郁癥患者心理、精神癥狀，也可增加器官損害風險［10］。因此，近年睡眠評估與干預在抑郁癥的診治中得到的重視程度明顯增加。目前抑郁癥患者睡眠障礙治療以藥物治療為主，巴比妥類由于成癮性與安全性問題已應用較少。苯二氮艸卓類對受體無選擇性，可導致認知損害、運動功能異常、戒斷癥狀及“白日宿醉”等問題［11］。藥物治療睡眠障礙的另一個重要問題為停藥后的反彈性失眠。因此，探索新的方式輔助治療抑郁癥合并睡眠障礙意義重大，近年rTMS、電休克治療、生物反饋治療、認知行為療法、光照治療等非藥物治療均得到了關注。rTMS操作簡單、安全性好，已在精神分裂癥、抑郁癥等精神類疾病的治療中得到了應用［12］。

rTMS為基于經顱磁刺激的治療技術，可改變大腦代謝活動、局部大腦功能、神經元可塑性與大腦區域間的功能連接［13］。已有多項研究顯示，在抗抑郁治療的基礎上，聯合應用低頻rTMS既可快速改善抑郁癥患者抑郁癥狀及認知功能，也可改善睡眠障礙、疼痛等軀體癥狀，且不良反應少，絕大多數患者可耐受［14-15］。王曉春［16］的研究顯示，rTMS可有效改善抑郁癥患者焦慮、抑郁和快感缺失，效果優于抗抑郁藥物，其中高頻rTMS在改善焦慮癥狀方面具備一定優勢，而低頻rTMS在改善欣快感缺失方面效果更好，低頻rTMS在抑郁癥的治療方面具備獨特優勢。本研究顯示，2組患者在治療后HAMD均顯著降低，但組間差異顯著，觀察組在4周、8周時顯著低于對照組，提示在有無治療的基礎上給予低頻rTMS可進一步減輕抑郁癥狀，且這種效應在治療結束后仍然得到持續。不僅如此，觀察組在8周后PSQI與睡眠障礙發生率均低于對照組，提示低頻rTMS可有效改善睡眠障礙，減少睡眠紊亂。

低頻rTMS治療抑郁癥及睡眠障礙的作用機制尚不完全清楚，目前認為主要機制包括以下幾個方面［17-19］，1）神經生物學機制：rTMS產生的脈沖直接作用于額葉背外側，抑制大腦皮質的超興奮性，提升額上回、顳下回神經活動水平，抑制后扣帶回等區域的活動性。2）神經生化學機制：rTMS可調節生化遞質代謝以及神經遞質受體結合能力，也可提升腦源性神經營養因子（Brain-derived Neurotrophic Factor，BNDF）水平。3）促進5-羥色胺與多巴胺的合成、分泌。4）促進局部神經元電脈沖的傳遞，增強局部神經元自我修復能力。心率變異性與抑郁癥的相關性近年得到了關注，其可反映神經系統活動水平。研究顯示，抑郁癥患者心率變異性時域和頻域指標會顯著下降，心率變異性對抑郁程度、抑郁類型、抑郁癥狀存在一定的相關性［20］。心率變異性在抑郁風險預測、治療效果評估方面具備一定的價值［21］。有研究表明輔以中醫藥治療也可有效改善患者預后［22-23］。本研究顯示，觀察組在治療后SDNN、SDANN、TP、HF及LF均顯著上升，且明顯高于對照組，提示低頻rTMS可改善抑郁癥合并睡眠障礙患者自主神經功能，進一步肯定了其對抑郁癥的治療效果。

綜上所述，低頻rTMS可調節抑郁癥合并睡眠障礙患者心率變異性，改善自主神經功能，減輕抑郁癥狀，改善睡眠質量，可提升抑郁癥合并睡眠障礙治療效果，是較為理想的非藥物治療方法。

利益沖突聲明：無。

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