早期床上腳踏車運動配合非藥物輔助睡眠對機械通氣患者睡眠及譫妄的影響

摘要 目的：分析早期床上腳踏車運動配合非藥物輔助睡眠在重癥監護病房（ICU）機械通氣患者中的應用效果。方法：選取2023年4月至2024年2月泉州市第一醫院收治的于ICU行機械通氣治療的患者128例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組64例。對照組行常規床上運動，觀察組開展早期床上腳踏車運動，并給予非藥物輔助睡眠措施。比較2組患者多導睡眠圖（PSG）參數、譫妄發生率、康復情況。結果：PSG監測結果顯示，觀察組N3期占有效睡眠百分比（N3%）、快速眼球運動期占有效睡眠百分比（REM%）與睡眠效率（SE）高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。觀察組譫妄發生率低于對照組，機械通氣時間與ICU住院時間較短，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：早期床上腳踏車運動聯合非藥物輔助睡眠可改善機械通氣患者睡眠質量，降低譫妄發生率，加快康復。

關鍵詞 重癥監護病房；機械通氣；床上腳踏車運動；睡眠質量；譫妄；康復

Effect of Early In-bed Cycling Exercise Combined with Non-drug Sleep Intervention on Sleep and Delirium in Mechanically Ventilated PatientsWU Aihua，CAI Rongda

（Quanzhou First Hospital，Quanzhou 362000，China）

Abstract Objective：To know the effect of in-bed cycling exercise combined with non-drug sleep intervention in mechanically ventilated patients in ICU.Methods：A total of 128 patients treated with mechanical ventilation in ICU in Quanzhou First Hospital from April 2023 to February 2024 were selected as the study objects，and were divided into control group and observation group according to random number table method，with 64 cases in each group.The control group underwent routine in-bed exercise，the observation group underwent early in-bed cycling exercise and received non-drug sleep intervention.The parameters of PSG，incidence of delirium，and rehabilitation were compared.Results：N3%，REM% and SE of observation group were higher than those of control group，the difference was statistically significant（Plt;0.05）.The incidence of delirium of observation group was lower，and the mechanical ventilation time and ICU hospitalization time were shorter，the difference was statistically significant（Plt;0.05）.Conclusion：Early in-bed cycling exercise combined with non-drug sleep intervention can improve the sleep quality of mechanically ventilated patients，reduce delirium，and accelerate recovery.

Keywords Intensive care unit; Mechanical ventilation; In-bed cycling exercise; Sleep quality; Delirium; Recovery

中圖分類號：R473.5；R338.63文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.05.065

機械通氣是重癥監護病房（Intensive Care Unit，ICU）常用的生命支持手段。行機械通氣的患者由于病情危重、人機對抗、呼吸道屏障損傷、長時間制動與臥床、高頻次的治療與護理操作、特殊治療環境等原因，易出現睡眠障礙、譫妄等并發癥，增加不良預后發生風險，延長住院時間［1-2］。多項研究顯示，行機械通氣的患者早期開展運動康復可改善呼吸功能與睡眠紊亂，縮短機械通氣時間，促進功能康復，也可降低VAP、譫妄等并發癥發生率［3-5］。但目前，國內外對ICU機械通氣患者早期運動康復方案尚未形成共識。床上腳踏車為可在臥位狀態下開展主動、被動活動的訓練器，可讓患者在不脫離呼吸支持的條件下進行個體化運動，近年在ICU患者中的早期康復中得到了初步肯定［6］。非藥物輔助睡眠如眼罩、耳塞等操作簡單，安全性好，不僅有助于改善ICU患者睡眠，也可降低譫妄發生風險［7］。本研究探討了早期床上腳踏車運動聯合非藥物輔助睡眠措施在ICU機械通氣患者中的應用效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年4月至2024年2月泉州市第一醫院收治的于ICU行機械通氣治療的患者128例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組64例。對照組中男35例，女29例，年齡25～74歲，平均年齡（54.8±11.6）歲，入住ICU時急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）Ⅱ級（15.7±5.2）分，體質量指數（24.5±3.3）kg/m2。觀察組中男38例，女26例，年齡21～76歲，平均年齡（56.1±12.3）歲，入住ICU時APACHE Ⅱ評分（16.4±4.8）分，體質量指數（24.8±3.1）kg/m2。2組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入標準 1）年齡18～79歲；2）行氣管插管機械通氣，并行淺鎮靜與鎮痛，機械通氣時間≥3 d；3）雙下肢肌力≥3級；4）符合《成人機械通氣重癥患者主動活動安全標準的專家共識和推薦》［8］提出的安全標準（簡稱為《專家共識》）；5）家屬對研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 1）合并視聽障礙；2）存在床上活動禁忌證，如俯臥位通氣、生命體征不平穩、顱內壓上升、癲癇發作、處于昏迷狀態、未控制的活動性出血等；3）合并可導致認知障礙的疾病，如腦血管病、肝性腦病等。

1.4 研究方法 2組患者均行常規氣管插管機械通氣，行原發病治療與解痙、平喘、祛痰、營養支持等對癥支持治療，行以淺鎮靜為目標導向性程序化鎮靜，鎮靜程度評分（Richmond Agitation-sedation Scale，RASS）維持-2～1分，每日7：00停用鎮靜藥物并喚醒。對照組開展常規床上活動：每2 h進行1次翻身與拍背，給予下肢肌肉按摩與肢體被動活動，肢體活動包括四肢關節活動、踝關節活動、髖關節活動，3次/d，20 min/次。觀察組開展早期床上腳踏車運動，并給予非藥物輔助睡眠措施。

早期床上腳踏車運動，成立ICU早期運動治療小組，成員包括醫師、護士與康復師，制定床上腳踏車運動方案，組織小組成員接受培訓。依據《專家共識》進行運動前風險篩查，依據患者個體情況制定運動計劃，合理選擇腳踏車運動模式及運動強度。床上腳踏車運動從機械通氣第2天開始，腳踏車型號均為AP-ZXQ-02（常州錢璟康復股份有限公司）。意識清楚、可主動配合者采用主動模式，由患者自主踩踏床上腳踏車；無法配合者選擇無極模式，設定固定智能模式，速度為慢—快—慢。無極模式分15 r/min與30 r/min兩檔，常規情況下選15 r/min這一檔。護士負責執行運動計劃，先進行20 min的常規活動（內容同對照組），再進行床上腳踏車運動，20 min/次，2次/d，上午、下午各1次。運動過程中行心電監護，監測心率、血壓、經皮血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率與意識，出現意外狀況立即停止，恢復后繼續。停止運動指征：SpO2＜90%，呼吸頻率＞30次/min，心率＞140次/min或降低基線水平的20%，收縮壓＞180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或降低基線水平的20%，心律失常，出現譫妄。

非藥物輔助睡眠，每晚22：00后開始佩戴遮光眼罩、隔音耳塞，直至第二天7：00進行喚醒或開展床上腳踏車運動。

1.5 觀察指標 1）多導睡眠圖（Polysomnography，PSG）監測結果：機械通氣第3天22：00～6：00開展PSG監測，本研究分析的參數包括睡眠效率（Sleep Efficiency，SE），N1期、N2期及N3期占有效睡眠百分比（分別采用N1%、N2%與N3%表示），快速眼球運動（Rapid Eyes Movement，REM）期占有效睡眠百分比（REM%）。2）譫妄：采用ICU意識模糊評估表（Confusion Assessment Method of Intensive Care Unit，CAM-ICU）評價。意識狀態急性變化/波動、注意力缺損陽性+思維紊亂或意識清晰度改變陽性即可診斷為譫妄。3）其他：呼吸機相關性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP）發生情況、機械通氣時間、ICU住院時間。

1.6 統計學方法 采用SPSS 28.0統計軟件對數據進行分析，計量資料采用均值±標準差（±s）表示，進行t檢驗；計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PSG監測結果 機械通氣第3天夜晚PSG監測結果顯示，觀察組N1%低于對照組，N3%、REM%與SE高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），2組N2%比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.2 譫妄、VAP及康復情況 觀察組與對照組譫妄發生率分別為17.2%與37.5%，觀察組較低，差異有統計學意義（Plt;0.05）。觀察組機械通氣時間、ICU住院時間較短，差異有統計學意義（Plt;0.05），2組VAP發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表2。

3 討論

研究顯示，行機械通氣的重癥患者易出現晝夜節律與睡眠結構紊亂，主要特征為睡眠結構異常、連續睡眠時間縮短，N1%延長，REM與慢波睡眠（Slow Wave Sleep，SWS）縮短［9］。睡眠質量對重癥患者呼吸與循環系統功能與穩定性、體力與精力恢復、VAP等感染并發癥存在重要影響，是影響預后的重要因素。因此，目前國內外重癥醫學均強調睡眠障礙評估與干預。機械通氣患者睡眠-覺醒周期紊亂與譫妄存在明顯相關，也是長期認知功能障礙、嚴重焦慮和抑郁的危險因素［10］。譫妄是ICU行機械通氣患者常見的并發癥，發生率可達到30%～60%，是認知功能損害、機械通氣時間延長、死亡的重要危險因素［11］。除睡眠外，年齡、病情嚴重程度、鎮靜與鎮痛藥物、感染等因素也與譫妄的發生相關［12］。ICU機械通氣患者長時間處于與外界隔離的環境，多數采取了約束措施，加之各類管道較多，嚴重限制了活動，加之病房噪聲、燈光造成的惡性刺激與睡眠剝奪，導致睡眠障礙加重、譫妄發生風險增加與持續時間延長［13-14］。

運動療法是改善ICU機械通氣患者睡眠紊亂、降低譫妄發生率的有效方法［15］，可促進患者認知功能、定向力與注意力恢復。2013版《成人ICU患者疼痛、躁動、譫妄處理》［16］即提出早期開展康復活動可降低ICU患者譫妄發生風險，應將運動療法作為譫妄防治的重要手段。ICU早期運動療法應是從簡單至復雜、被動至主動的循序漸進過程。床上腳踏車運動有助于提升早期運動療法的規范性。本研究成立了ICU早期運動治療小組，依據《專家共識》篩查符合條件的患者并制定個體化運動方案，遵循循序漸進原則，依據患者病情、意識等因素合理選擇運動模式與強度，運動過程中由護士進行全程監護，該過程中嚴格進行監護并執行安全標準，在保障安全的基礎上讓患者盡可能完成運動方案。不僅如此，本研究同步為觀察組患者提供了非藥物輔助睡眠措施，眼罩、耳塞的應用可減少光線、噪聲對睡眠的影響。研究顯示，運動療法配合上述睡眠輔助措施可有效改善ICU患者睡眠質量，降低譫妄發生風險［17-18］。本研究得出了相近結果，觀察組在機械通氣第3天夜晚的PSG參數優于對照組，表現為N1%較低，N3%、REM%與SE顯著較高，提示早期床上腳踏車運動聯合非藥物輔助睡眠措施可有效改善機械通氣患者睡眠紊亂，提升睡眠質量。不僅如此，觀察組譫妄發生率顯著較低，提示上述措施可有效降低譫妄發生風險，為早期康復提供有利條件。

減少譫妄、改善睡眠質量對ICU機械通氣患者康復的促進作用毋庸置疑。竇英茹等［19］的研究顯示，早期床上腳踏車運動可降低ICU機械通氣患者VAP發生率，縮短機械通氣時間與ICU住院時間。田甜等［20］的研究顯示，早期目標導向活動可縮短ICU呼吸衰竭機械通氣患者機械通氣時間，改善睡眠質量。本研究中盡管2組VAP發生率無顯著差異，但觀察組機械通氣時間、ICU住院時間均明顯縮短，提示早期床上腳踏車運動聯合非藥物輔助睡眠措施可加快患者功能康復，降低治療成本。

綜上所述，早期床上腳踏車運動聯合非藥物輔助睡眠措施可改善ICU機械通氣患者睡眠質量，降低譫妄發生率，加快康復，縮短機械通氣時間與住院時間，具備較高的推廣價值。

利益沖突聲明：無。

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