多元化教學模式在牙周病學臨床教學中的探析

王家烯　陳云來　彭圓媛　

多元化教學模式在牙周病學臨床教學中的探析

王家烯1陳云來2彭圓媛1

（1.廣西醫科大學口腔醫學院/附屬口腔醫院牙周黏膜科，廣西 南寧 530021；2.南寧師范大學研究生院，廣西 南寧 530001）

牙周病學是口腔醫學教學中的關鍵學科，如何更好地將牙周病學專業的學生培養成有臨床勝任力的醫生至關重要。探析以情景模擬教學方法作為前驅，基于案例為基礎的學習配合使用標準化病人模式進行牙周病學臨床教學，結合迷你臨床演練評估方法評價教學效果，分析該多元化教學方法的優勢和必要性，為提高牙周病學臨床教學質量提供參考。

牙周病學；情景模擬；案例教學法；標準化病人

引言

牙周病是發生在牙支持組織的慢性感染性疾病，是成人失牙的重要原因之一，第四次全國口腔流行病學調查顯示，55～74歲的人群牙周健康率不足10%，其直接影響著人們的生活質量[1]。牙周病學是一門理論結合實踐的現代口腔臨床醫學學科。牙周病專業醫學生不僅需要具備扎實的理論基礎，更需要具備熟練的臨床技能和良好的醫患溝通能力，方能勝任臨床診療工作。因此以臨床勝任力為導向的教學方法受到了極大的關注和廣泛的使用。

為了更好地完成牙周病學專業醫學生的臨床教學培養工作，考慮進行以臨床勝任力為導向的教學改革，將情景模擬教育教學方法、以案例為基礎的學習法（Case-Based Learning，CBL）和標準化病人（Standardized Patient，SP）相結合的多元化教學模式引入牙周病學的臨床教學實踐中，同時運用迷你臨床演練評估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）方法評價教學效果，以期提高牙周病學的臨床教學質量。

1 牙周病學臨床教學特點及現狀

1.1 牙周病學臨床教學特點

牙周病學臨床教學為培養學生臨床實踐能力，臨床教學要求以學生診療為主，教師指導為輔。牙周病問診、檢查、診斷和處理都有其專業的規范，診療涉及全口牙列，甚至與全身的多種系統性疾病息息相關，學生需要建立系統的全局觀念，必須經過反復的針對性訓練才能勝任臨床實習工作。實際工作中患者就醫多選擇高級別和高年資的醫生，醫學生獨立診療的機會較少，且門診接診患者難易程度較隨機，學生難以全面并且循序漸進地進行系統學習[2]。同時，因患者全程參與，診療過程少有可停頓的時間供師生間交流討論，學生在診療過程即使存在需要改進之處，為避免造成患者的懷疑、焦慮和恐慌，同時也為避免學生慌亂而影響診療效果，教師只能在診療結束后再進行總結指導，教學過程缺乏有效的師生交流方法，不利于學生臨床實踐能力的培養。

1.2 牙周病臨床教學現狀

傳統的課堂帶教學習方式多以老師的主動輸出和學生的被動輸入為主，教學過程枯燥乏味，且難以和實際的病例聯系起來，無法調動學生學習的主動性和積極性[3]?，F行臨床教學體系中明顯缺乏理論教學向臨床實踐教學的過渡，特別是缺乏醫患溝通能力的培養，使得學生知行脫節，臨床教學成效不夠理想[4]。

針對以上牙周臨床教學特點和現實困境，擬進行有針對性的整合課程，采用情景模擬教育教學方法、CBL和SP等多種教學方法合并使用的多元化教學模式。希望通過多元化的課程改革，提高牙周病學臨床教學質量。

2 多元化教學模式的基本構成及特點

2.1 情景模擬教育教學方法

情景模擬教育教學方法重點在于情景的模擬，讓學生享有沉浸式的學習環境，學生通過模擬醫患角色扮演，身臨其境的真切感受、學習和思考牙周診療的全過程。將平時學的知識立體化，動態化，把學習置于設定的臨床病例中，通過問診、系統檢查、初步判斷和制定方案等來解決臨床的實際問題。情景模擬教學可以初步培養學生的醫患溝通能力、臨床思維、診療技巧和應變能力[5]。

2.2 以案例為基礎的學習法

以案例為基礎的學習法（CBL）是由德國的教育者Martin Wagenschein提出的，是一種基于真實病例進行的臨床教學，通過對典型病例的系統分析，將學生所學的理論知識與實際診療過程充分結合起來。在實際教學中，學生可以運用所學知識對病例進行分析、推斷，由案例這條線將所學的知識點形象地串聯起來，加深記憶和理解。醫學生在這種CBL的教學過程中進行學習，可逐漸完成從教室到醫院、從學生到醫生的思維模式轉變，為進一步勝任臨床工作打下堅實的基礎[6]。研究發現，CBL在提高住院醫師和醫科學生的臨床實踐、解決問題和分析技能方面是非常有效的[7]。

2.3 標準化病人

標準化病人（SP）的概念最早源自于美國的教育學者Barrows教授，其具有充當患者、引導者和評估者這3種功能，通過系統訓練的SP可以較為真實地模擬講述出患者的病史情況，模擬復制部分癥狀和體征，對于較為嚴重的患者，可通過臨床照片和相關檢查結果的補充，較好地還原患者的各種情況[2]。許多醫學專業學科已經將SP納入臨床教學項目，以支持針對醫學專業學生的臨床教學和各種溝通技能的評估[8]。SP教學法的應用有助于提高牙周病學專業醫學生溝通技巧和臨床思辨能力，同時填補了臨床教學中缺乏特定病例的空缺，可謂是現代醫學教育的又一里程碑。

2.4 迷你臨床演練評估

迷你臨床演練評估（Mini-CEX）是被廣泛運用于評估醫生臨床能力的新型考評工具，其能夠較客觀、全面、科學地評價醫師的臨床綜合能力[9]。其主要包括病史采集、牙周專業檢查、操作技能、初步診治、人文關懷、組織能力、綜合能力七個方面，從不同的方面評估醫學生的臨床勝任力[10]。Mini-CEX被認為是一種非常有效檢驗臨床實踐學習的方法，并被發現能顯著提高學生的咨詢技能和應變能力[11]。近年來，Mini-CEX被引入我國，主要應用于醫學生臨床技能考核體系中，但在牙周病學的教學中應用經驗較少。這就需要牙周專業的教師對其進行深入研究，全面系統的分析，有針對性的改良，使其更適合牙周病學的臨床教學評估，更好地評估發現教師和學生存在的問題與不足。

2.5 多元化教學模式的特點

本教研組擬將情景模擬教育教學方法、CBL、SP和Mini-CEX串聯在一起的多元化教學模式。課程設計初衷是盡量還原牙周疾病臨床診療過程的同時，循序漸進地給予專業和人文方面的訓練。在理論教學與臨床實習之間搭建一個過度的橋梁，增加模擬臨床診療的實踐教學，課程的設計解決了牙周病學的臨床教學的現實困境。通過模擬情景化教學和SP兩大板塊，可以增加學生的診療機會，培養學生的醫患溝通能力。通過模擬情景化教學可以系統地訓練學生規范的問診流程和檢查技術?；诎咐腟P教學，可以人為設計牙周病由簡到難的病例，讓學生可以循序漸進，系統地學習牙周的各種疾病，建立全局觀念。通過Mini-CEX全面地探尋教學設計和學生學習上存在的問題，及時糾正。

3 多元化教學模式的內容安排

3.1 教學過程

教學設計包括課程的前、中、后各方面，以及教師和學生的層面。教學過程應當從簡單到復雜，從一般到特殊，從整體到個別，并且遵循診療過程的一般順序。

首先考慮使用情景模擬教學法講授常見的牙齦病。成年人中慢性齦炎的患病率高達60%～90%，為此應該每年進行1～2次預防性齦上潔治，學生當中很多人自身都患有慢性齦炎，在情景模擬的過程中確實存在一定的真實診療。以牙齦出血這一癥狀為例，學生相互交替扮演醫患角色，完成問診、檢查、診斷、制定治療計劃和齦上潔治。診療過程按以下教學設計要求進行：問診時需詳細詢問出血時間、出血方式和能否自行止血等問題，排查既往史以及家族史；檢查時按照牙周查表內容詳細記錄全口牙周情況；診斷時根據病史和檢查給出診斷、診斷依據和鑒別診斷；制定治療計劃時要按照標準的規范步驟進行，不能遺漏；最后學生相互完成標準的齦上潔治。在整個模擬醫患診療的過程中，學生不僅能夠更深刻地記住相關病種的理論和操作知識，還能從多個方面和角度感受醫生和患者的處境，能夠更好地體會不同角色的難處，懂得換位思考，設身處地地為他人著想，建立良好的醫患關系[12]。情景模擬授課可以促進學生在模擬的情景中，運用所學的理論知識解決實際發生的問題，初步地將書本的知識立體化[13]。

通過情景模擬教學法，學生初步體驗和熟悉了牙周病診療的一般過程后，需要循序漸進地增加難度，運用案例結合SP教學法進行進一步的教學。建立SP相關CBL病例庫是開展本教學方法的重要環節，根據牙周病學專業最新教學大綱并結合國家專業醫師資格考試大綱和規范化培訓結業考試大綱的要求建設所需病例庫，包括牙周科常見多發疾病，如慢性牙周炎、反應全身疾病的牙周炎、藥物性牙齦肥大、牙周膿腫和牙周牙髓聯合病變等納入病例庫的病例。對一些非典型病例和疑難病例在納入前需要充分地進行教研室內討論，甚至邀請國內外專家進行討論。將選好的臨床病例由SP進行演繹，學生作為醫生進行診療。SP由牙周黏膜教研室醫生來扮演，其需要掌握牙周病學的各項專業知識，有較強的表演展示能力，具有教師資格并具有一定的教學經驗。對于所選的病例的基本特征，如病史、癥狀和性格等進行針對性培訓，同時配合使用仿真頭模和牙周病模型進行?？茩z查，要求學生做好詳細的牙周檢查記錄。為了確保SP表現的一致性，培訓項目還可以利用互動的現場演示、剪輯的視頻和實際診療過程中醫患互動的錄音或錄像等方式配合完成。

3.2 教學評價

Mini-CEX結合牙周病學臨床教學培養的特點，制定針對牙周病學專業醫學生評估量表，由全程參與的SP進行評價和打分。根據Mini-CEX方法的七大主要內容進行學生臨床勝任力的評價：病史采集需要完整的采集患者的主訴、現病史、既往史等；牙周專業檢查包括患者全口牙列的牙周檢查記錄表的全部內容，如探診深度、全口出血指數、根分叉病變和松動度等；操作技能的評估遵循執業醫師考試，住院醫師規范化培訓或牙周技能考核的標準進行有針對性的評定；初步診治需要學生結合所獲取的臨床資料制定治療方案；人文關懷則是能設身處地地為患者著想，建立良好的醫患關系，保護患者的利益；組織能力主要體現在根據患者的病情合理安排計劃，規范有序的處理；綜合能力要求學生整個診療過程基礎知識扎實，邏輯清晰，判斷準確，處置合情合理等。評分采用3個級別：優良、合格和不合格。9分制評分，7～9分為優秀，4～6分為合格，1～3分為不合格。Mini-CEX具良好的考核功能，以考促學，以考促建，通過評估更好地發現學生存在的問題，加以進一步強化指導[10]。在檢驗學生學習效果的同時，從事牙周病學教學的教師也接受Mini-CEX的培訓和評估，其可促進教師自身臨床實踐能力和教學評估能力的提升，真正意義上成為一種有效的教學評估方法。

3.3 教學鞏固

為了鞏固多元化教學效果，在課程結束前教師給學生進行課堂小結，復習授課的要點。課后需要學生對所學病例進行梳理，查閱相關資料，完成相應的病例書寫和病例討論。授課教師批改書寫的病例后，將修改版本反饋給學生，學生對書寫的不足之處進一步學習改進。教師在下一次上課時對上交的病例進行集體點評。學生通過學校教評系統、問卷星或調查問卷等方式給予課程評價和意見，教師通過反饋意見進一步優化課程。通過教學鞏固可以進一步加深學生對理論知識的理解，初步建立臨床系統思維，提升學以致用的能力，提高書寫病例的水平，促進師生間交流。

4 多元化教學模式的優越性

由于牙周病學的教學缺乏理論向實踐的過渡，學生向醫生的角色轉化較為困難，一時間難以勝任臨床實習工作，特別是在醫患溝通方面，并沒有得到系統的培訓。傳統的教學方法難以讓學生將所學理論知識恰當的運用到實際診療當中，缺少兩者的銜接教學。將這一多元化手段運用于牙周病學的臨床教學中可以很好地解決臨床教學所面臨的這些教學困境[14]。通過情景模擬教育教學方法，學生與學生扮演的患者之間的溝通作為醫患溝通能力培養的第一步，嘗試在熟識的人之間建立臨床的溝通能力。緊接著是基于案例的SP教學模式，學生多次的與教師扮演的患者進行溝通，并獲得正面反饋，逐步提高學生的溝通技巧，和臨床診療思維模式。模擬臨床的教學方法可以有效地解決缺乏臨床實踐機會和病種學習由簡到難的問題[15]。Mini-CEX可以很好地發現學生在診療過程中存在的問題并及時糾正，有效地提升學生的臨床實踐能力。結合課后的鞏固訓練，完成學與習、認知與思考的過程，加深知識的認識和理解，以便更好地將所學知識運用到牙周診療的實際工作當中。

多元化教學模式不僅有利于學生的臨床實踐能力的培養，也有助于授課教師教學能力的提升。通過課程的設計，教師需要收集大量的臨床病例，查閱文獻，系統地學習疾病的相關知識和了解前沿動態。授課過程中可以實時評估學生的臨床能力，發現授課時的不足，對照和反思自己在臨床診療過程中的缺陷。課堂和課后的點評可以增進師生之間的感情，從學生身上尋找自己的不足，教學相長。

5 結論

為了更好地完成牙周病學專業醫學生的臨床教學培養工作，考慮先進行情景模擬教學方法教授基礎的牙齦炎癥類疾病，通過學生們自學以及扮演角色，激發學生的自學能力，在鞏固課堂上所學的理論知識的同時，了解和認識實際生活中醫患關系和團隊協作的重要性?；诎咐腟P訓練基本能還原日常臨床診療工作，同時也是疑難病例和罕見病例的補充，讓牙周病學專業醫學生能更好地勝任日常診療工作。Mini-CEX和課后的鞏固訓練作為學習的反饋，及時發現不足，加以改進。這種多元的教學方法可以讓醫學生更好地適應臨床實踐工作，從被動轉為主動，將所學的醫學知識正確合理地運用到臨床實踐中來。提高醫學生各方面臨床實踐技能，使其能很好地從醫學生的角色成功過渡到醫生的角色，成為一名合格乃至優秀的醫生。

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Exploration of Diversified Teaching Models in Clinical Teaching of Periodontology

Periodontology is a key discipline in stomatology teaching. How to train the students of periodontology to be clinically competent doctors is very important. This paper analyzes the situation simulation teaching method as a precursor, case-based learning combined with standardized patient model for clinical teaching of periodontology, and evaluates the teaching effect combined with mini clinical exercise evaluation method, analyzes the advantages and necessity of this diversified teaching method, and provides references for improving the quality of clinical teaching of periodontology.

periodontology; scenario simulation; case-based learning; standardized patient

G642

A

1008-1151(2023)09-0106-03

2022-12-14

廣西醫科大學教師教學能力發展項目（2022JFA32）；廣西研究生教育創新計劃項目（JGY2017087）。

王家烯（1985－），女，廣西醫科大學口腔醫學院副主任醫生，研究方向為牙周病臨床教學及相關科研。

陳云來（1982－），男，南寧師范大學研究生院講師，研究方向為高等教育管理、教學改革。