針刺聯合重復經顱磁刺激治療卒中后認知障礙的療效觀察及對記憶力和P300波幅的影響

趙楠楠，尚高崗，趙鑫

(河北省秦皇島市中醫醫院，秦皇島 066000)

卒中后認知障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是常見的中風后遺癥之一，由復發或多發性梗死的區域血流減少引起的[1]。PSCI 是一種臨床綜合征，以卒中后認知神經功能變性為特征，范圍從輕度損傷至嚴重損傷，如卒中后癡呆[2]。注意力、語言、記憶、執行、視覺空間功能等高級大腦功能中斷是PSCI 最常見的癥狀，不僅對患者的日常生活能力和整體康復產生負面影響，還提高了出現復發性缺血性卒中的風險和降低了5年生存率[3]。因此，迫切需要可行的療法來減緩或陰止PSCI 的進展。目前沒有批準用于治療PSCI 的藥物，且前瞻性的藥物研究在減少或預防中風方面尚未顯示出顯著的療效[4]。經顱磁刺激、針灸、經顱直流電刺激、計算機輔助認知康復、虛擬現實暴露療法等非藥物治療對PSCI 患者的認知功能有積極影響，逐漸引起人們的關注[5]。經顱磁刺激已被證明是一種有效、無痛、非侵入性的激活或調節中樞神經系統皮質靶標的方法，廣泛用于治療PSCI[6]。目前經顱磁刺激單一治療的療效尚不理想，因此還需聯合其他治療方法。通督醒神針刺法具有安全性高、可靠性強和操作簡便等優點，已廣泛應用于卒中后的治療[7]。本研究采用通督醒神針刺法聯合重復經顱磁刺激治療PSCI，并觀察其臨床療效及對患者認知功能、記憶力及P300 波幅的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年1月于秦皇島市中醫醫院收治的80例卒中后認知障礙患者為研究對象，用隨機數字表法分為對照組(39例)和觀察組(41例)。對照組男20 例，女19 例;平均年齡(63±8)歲;平均病程(61.03±15.82)d;平均受教育時間(10.87±2.30)年;腦出血22例，腦梗死17例。觀察組男21例，女20例;平均年齡(62±7)歲;平均病程(61.12±14.79)d;平均受教育時間(10.58±2.15)年;腦出血21例，腦梗死20例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

符合《卒中后認知障礙管理專家共識2021》[8]中卒中后認知障礙的診斷標準;有能力在日常生活中照顧自己;蒙特利爾認知評估(Montreal cognitive assessment，MoCA)評分＜26 分[9];頭部磁共振成像檢查顯示卒中;年齡48～78 歲;既往無卒中或短暫性腦缺血發作史;患者簽署知情同意書并配合治療。

1.3 排除標準

在卒中前被診斷為認知障礙者;由于嚴重的精神、認知或情緒障礙在研究過程中無法完成評估者;臟器有嚴重疾病者，包括心臟、肝臟和腎臟;獨自生活者(沒有長期居住的伴侶或照顧者)。

2 治療方法

兩組均遵醫囑進行認知功能康復訓練。

2.1 對照組

予重復經顱磁刺激治療。采用重復經顱磁刺激治療儀(南京德因特醫醫療有限公司)進行治療，刺激區域為前額葉外側，治療的強度為靜息電機閾值幅度的100%～120%，頻率為5 Hz，脈沖總個數600個間隔為5 s，每次治療20 min。每日治療1 次，共治療30 d。

2.2 觀察組

在對照組重復經顱磁刺激治療基礎上聯合通督醒神針刺法治療。取百會、神門、神庭及內關穴。患者取坐位，用0.30 mm×25 mm 的針灸針沿穴位斜向捻轉入針，持續快速捻轉3 min左右，后接入電針儀(蘇州醫療用品有限公司)，連續波，頻率20 Hz，10 min 后調至疏密波(疏波頻率為4 Hz，密波頻率為20 Hz，疏密頻率周期為6 s)，電針治療25 min。每日治療1 次，共治療30 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 MoCA 評分

治療前后分別采用MoCA 評估兩組患者認知功能。MoCA 包含記憶力、語言、注意力、視空間和抽象5 個方面，總分30 分，分數越高表示認知能力越好。

3.1.2 Rivermead 行為記憶測驗-Ⅱ(Rivermead behavioral memory test-Ⅱ，RBMT-Ⅱ)[9]和改良Barthel 指數(modified Barthel index，MBI)[10]評分

治療前后分別采用RBMT-Ⅱ評估兩組患者日常記憶力，由11 個項目組成，分值越高表示記憶力越好。治療前后分別采用MBI 評估兩組患者日常生活能力，包括個人衛生、洗澡、喂養、如廁、爬樓梯、穿衣、腸道控制、膀胱控制、行走以及輪椅或椅子向床轉移10 個方面，分值越高表示日常生活能力越強。

3.1.3 P300 電位檢測[11]

用P300 電位儀(深圳市北漢科技有限公司)檢測兩組患者治療前后頭部P300 波幅及潛伏期。

3.2 療效標準[12]

基本康復:MoCA 評分升高90%以上。

有效:MoCA 評分升高60%～90%。

無效:MoCA 評分未變化。

總有效率＝[(基本康復＋有效)例數/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

運用SPSS25.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差進行描述，兩組間或組內比較用t檢驗。計數資料用例數或率描述，比較用卜方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為90.2%，高于對照組的71.8%，差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后MoCA 評分比較

治療前，兩組MoCA 各項評分和總分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組MoCA 各項評分和總分均高于同組治療前(P＜0.05)，觀察組MoCA 各項評分和總分均高于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后MoCA評分比較(±s)單位:分

表2 兩組治療前后MoCA評分比較(±s)單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

項目 觀察組(41例)對照組(39例)治療前 治療后 治療前 治療后記憶力 2.70±0.30 4.43±0.501)2) 2.73±0.35 3.56±0.421)語言 1.42±0.22 3.56±0.451)2) 1.39±0.18 2.54±0.391)注意力 1.67±0.33 4.22±0.511)2) 1.71±0.29 3.71±0.471)視空間 2.21±0.38 4.31±0.821)2) 2.19±0.44 3.55±0.611)抽象 2.57±0.46 4.71±0.681)2) 2.60±0.51 3.98±0.561)總分 10.57±1.69 21.23±2.961)2) 10.62±1.77 17.34±2.451)

3.4.3 兩組治療前后RBMT-Ⅱ和MBI 評分比較

治療前，兩組RBMT-Ⅱ和MBI 評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組RBMT-Ⅱ和MBI 評分均高于同組治療前，差異具有統計學意義(P＜0.05);觀察組RBMT-Ⅱ和MBI 評分均高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后RBMT-Ⅱ和MBl評分比較(±s)單位:分

表3 兩組治療前后RBMT-Ⅱ和MBl評分比較(±s)單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

項目 觀察組(41例)對照組(39例)治療前 治療后 治療前 治療后RBMT-Ⅱ 11.37±3.11 18.26±3.321)2) 11.42±3.23 15.30±2.671)MBI 40.27±9.56 63.76±10.231)2) 41.61±9.23 51.88±9.671)

3.4.4 兩組治療前后P300 波幅及潛伏期比較

治療前，兩組P300 波幅及潛伏期比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組P300 波幅升高，潛伏期縮短，差異均具有統計學意義(P＜0.05);觀察組P300 波幅高于對照組，潛伏期短于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后P300波幅及潛伏期比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

項目 觀察組(41例)對照組(39例)治療前 治療后 治療前 治療后波幅/μV 8.25±1.30 13.82±2.151)2) 8.31±1.42 11.50±1.931)潛伏期/ms 411.56±37.29 340.22±20.511)2) 412.33±36.55 368.49±25.171)

4 討論

卒中后的認知改變是一個復雜而動態的過程，有證據表明卒中不僅可能誘發一系列炎癥過程，中斷皮質區域之間的回路，導致病變外的遠處萎縮性改變，而且還可能干擾淀粉樣蛋白的積累或清除[13]。最值得關注的是，卒中后較大的腦梗死面積和一些特定的病變(累及角回、海馬體和額葉皮質的病變)可立即引起認知障礙，甚至在卒中后立即癡呆[14]。其中PSCI 的認知特征是異質性的，可能包括皮質功能缺陷(失語、忽視、失認)以及由綜合腦網絡功能障礙引起的執行障礙綜合征[15]。在急性期，約75%的卒中患者會出現認知缺陷;在慢性期，約50%的患者持續存在認知障礙[16]。PSCI發生后，患者的生活質量急劇下降，尋找改善患者認知功能的有效途徑對改善患者的認知功能具有重要意義[17]。重復經顱磁刺激作為一種非侵入性腦刺激技術，調節皮質興奮性和突觸結構和功能，以促進卒中患者的認知功能恢復[18]。單一治療療效不夠理想，還需進行聯合治療。

通督醒神針刺法是非藥物治療，可以通過抑制神經系統疾病中有毒蛋白質的積累，調節葡萄糖生成，減少神經元凋亡，提供神經保護來改善認知功能[19]。因此，本研究用通督醒神針刺法聯合重復經顱磁刺激治療PSCI，結果顯示，觀察組總有效率高于對照組;兩組治療后MoCA、RBMT-Ⅱ及MBI 評分均高于治療前，且觀察組治療后高于對照組。提示通督醒神針刺法聯合重復經顱磁刺激可有效改善認知功能，增強記憶力，提高日常生活能力，療效優于單一治療?？赡苁且驗橹貜徒涳B磁刺激作為一種非侵入性腦刺激技術，可增強內側前額葉皮層、扣帶回和其他特定大腦區域的功能連接來改善患者的日常生活活動和認知功能[20]。通督醒神針刺法通過穴位作用，發揮通督脈、開元神的作用[7]。

P300 是重要的事件相關電位組件之一，被廣泛用于評估認知功能，如注意力，工作記憶和注意力。P300波幅越低表明患者集中注意力的時間越短，P300 潛伏期越長表明患者的記憶能力越差，決策能力也越差[21]。本研究結果顯示，兩組治療后P300 波幅較治療前升高，且觀察組高于對照組;P300 潛伏期較治療前降低，且觀察組低于對照組。提示通督醒神針刺法聯合重復經顱磁刺激可有效升高P300 波幅，縮短P300 潛伏期?？赡苁且驗槁摵现委熆捎行岣咦⒁饬?、記憶力和決策力，改善患者認知功能。

綜上，在認知功能康復訓練基礎上，針刺聯合重復經顱磁刺激可有效改善卒中后認知障礙患者的認知功能，增強記憶力，提高日常生活能力，升高P300 波幅，療效優于重復經顱磁刺激治療。