“現象級網紅險”惠民保如何破解可持續難題

羅曼瑜

11月15日，2024年度“廣州惠民保”正式上線。作為廣州新老市民專屬的補充醫療保障，“廣州惠民保”從2019年12月首次上線至今，累計參保人次已超190萬，累計賠付6086筆。

作為一款具有普惠性質的補充醫療保險，在經歷三年多的高速發展后，惠民保目前已在全國鋪開。有數據顯示，截至2022年底，全國累計上線408款惠民保產品，覆蓋29個省、直轄市范圍內共計150個城市，累計覆蓋2.8億人次，累計保費收入約307億元。

在惠民保成為現象級網紅產品背后，如何可持續發展引人深思。有業內人士指出，各地惠民保在大受市場認可的同時，也出現了參保率不足、易引發逆選擇、續保率降低等一系列問題。“2023年及以后，惠民保面臨的核心問題不再是如何推廣更多地區，而是如何更好地可持續發展。”

現象級網紅產品累計覆蓋2.8億人次

從2015年深圳試水重特大疾病補充醫療保險制度，到此后南京、佛山、珠海等個別地區零零星星探索普惠型商業健康險，惠民保逐漸進入大眾視野。

2020年，惠民保在全國范圍內快速鋪開。數據顯示，2020年全年共有23個省份82個地區179個地市推出惠民保項目，累計超過4000萬人參保，保費收入超過了50億元。2020年也因此被稱為了“惠民保元年”。

2021年5月，原中國銀保監會下發了《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》，惠民保從而被正式定名為城市定制型商業醫療保險。

2022年，惠民保進一步擴大覆蓋面，從一、二線城市向三、四線城市拓展，多地惠民保也進入了全面續保階段。據中再壽險最新發布的報告，截至去年底，全國累計上線408款惠民保產品，覆蓋29個省、直轄市范圍內共計150個城市，累計覆蓋2.8億人次，累計保費收入約307億元。

今年以來，惠民保覆蓋范圍繼續擴張。就在10月8日，阿克蘇全民健康商業補充醫療保險“惠民保”正式啟動，這也是新疆地區第一款惠民保項目。

可以看到，自2020年興起，近幾年惠民保快速發展，成為網紅現象級保險產品，并在國內多地開花，以星火燎原之勢覆蓋全國百余個城市。“旺盛的需求，政府和監管的支持，加之行業龍頭企業以一定的責任擔當和勇氣積極參與，共同促成了惠民保這種普惠型商業健康險這幾年出現較快增長。”談到惠民保“出圈”的原因，西南財經大學金融學院保險與精算系教授、博士生導師陳滔認為。

陳滔指出，雖然目前我國實行了城鄉居民大病保險和大病醫療互助補充保險政策，但總體來說，高額醫療費用的保障仍然不夠充分。在基本醫療保險實現全覆蓋后，未來趨勢更多在于著力控制醫療服務成本、保證醫療服務品質上，保障程度和范圍上可能難再有明顯增加，那么接下來重點要解決的就是高額醫療費用保障不夠充分的問題。

“旺盛的需求，政府和監管的支持，加之行業龍頭企業以一定的責任擔當和勇氣積極參與，共同促成了惠民保這種普惠型商業健康險這幾年出現較快增長。”

惠民保高速發展背后可持續發展成難題

作為基本醫保的有效補充，惠民保以獨特的產品設計和運作模式，為降低不同年齡、不同階層的參保人群醫療支出負擔開辟了一條可行之路。但同時，作為現象級保險產品，惠民保在發展過程中如何破解可持續難題仍是行業關注的焦點。

南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心也在今年發布的《惠民保發展模式研究報告》中提出，各地惠民保在運營的過程中出現了參保率不足、易引發逆選擇、賠付率偏低或過高和參保人獲得感不足等一系列問題。總的來看，盡管惠民保項目作為短期健康保險其保險期限均為一年，但在多期運營后可能受到“死亡螺旋”效應的影響，產品總保費覆蓋整體賠付支出的難度將進一步提高，運營主體在維護參保人群受益率、待遇公平性和運營可持續性等方面的挑戰不容忽視。

從參保情況來看，全國惠民保總參保人次的增速逐漸趨緩，在2020年，全國惠民保累計超4000萬人參保，2021年參保人次達到了10117萬，同比增長近150%；而2022年的參保人數約為15800萬，同比增長速度下降到56%。

據統計數據，在地市級惠民保項目中，2022年平均參保率為15.3%，與2021年的平均參保率15.2%基本持平。不過，中再壽險發布的報告指出，雖然總參保人數續年穩定，但每年仍有20%～30%的人群退出。例如茂名市的“茂名市民保”首期參保人數達到了100萬，但在第二期下降到了80萬左右；青島“琴島e保”由于其參保人數為前一年同期的76.3%，而宣布延長20天投保期等。

“需要注意的是，惠民保是自愿型的保險，逆向選擇很明顯。”南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來表示，參保人群最大的特點就是年齡結構偏大，調研顯示有23.2%的參保人認為自身的身體健康狀況一般或較差，如何吸引更多人參加這個保險，讓年輕人也能夠來參加這個保險，是惠民保面臨的挑戰之一。

對于保險公司而言，經營惠民保并非一門賺錢的“好生意”，可能還會存在較大的承保壓力。

2022年1月，原銀保監會下發的《關于印發商業健康保險發展問題和建議報告的通知》提出，近年來城市定制型醫療保險項目在各地快速發展，但該類業務由于不進行核保、統一費率、產品大都為短期險可能因為參保人逆選擇導致項目不可持續，同時部分地方政府部門還設置業務最低賠付水平要求，保險公司很可能出現虧損，降低后續參與積極性。

南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心在其報告中指出，在賠付率方面，盡管各地惠民保受到了當地政府部門不同力度的支持，但總的來說項目仍然主要由商保公司遵循市場規律進行運營。在較低保費和較高保額已經成為惠民保類產品“固有屬性”的情況下，經營主體一般只能通過提高產品的賠付門檻進而降低實際保障覆蓋面，來保證經營的可持續性。“就當前產品實際保障的覆蓋面和增值服務的實用性而言，絕大多數惠民保參保人的獲得感和體驗感仍存在較大提升空間。”

全國政協委員、對外經濟貿易大學保險學院副院長孫潔教授此前在接受媒體采訪時表示，惠民保尚處于早期的探索和經驗積累階段。目前，惠民保無論是商業模式、產品設計，還是風控杠桿、服務水平，呈現出較大的地區差異性，未來的量產模式和經營形態依然存在不確定性。

業內專家：降低免賠額、升級增值服務或成未來發展方向

平安健康險總部政府業務部總經理崔少婷在接受南都灣財社記者采訪時表示，作為“廣州惠民保”的承保方，新版“廣州惠民保”在繼續優化基本保險責任的同時，也對服務進行了升級，進一步從“疾病保障”向“健康保障”發展。該公司擬通過優質的增值服務提升參保人的感知度，同時吸引更多的健康體加入其中。

為了提高群眾的獲得感，不少惠民保產品在設計之初還對結余資金使用進行了明確限定，通過讓渡利潤空間提升保障能力。例如，據《安陽市全民健康補充醫療保險實施方案》，“安陽惠民保”籌集資金除按規定用于服務費用外，確保不低于90%用于參保人員待遇賠付。基于此，2023年“安陽惠民保”宣布將根據資金結余情況，對2022年參保人員回溯報銷，通過降低起付線擴大受益人群。

對于惠民保在供給和服務方面的優化方向，孫潔給出了四點建議。一是督促引導保險公司不斷提升精算技術、風險管理能力，加大信息系統和客戶服務方面的投入，實現專業能力和項目經營效果的雙提升；二是完善市場準入標準，對參與主體進一步明確能力要求，鼓勵多家公司組成共保體或進行再保險分攤，降低項目運營風險；三是加大與健康管理服務的融合供給，實現“保疾病”向“保健康”轉變；四是督促承保公司根據項目參保人數配置客服團隊，運用互聯網技術簡化保單保全、理賠流程，做到應賠盡賠、應賠快賠。

在湖南大學風險管理與保險精算研究所所長張琳看來，政府部門應該更深入地參與“惠民保”產品。“因為‘惠民保體現了社會治理功能，它的存在是為了減輕醫保壓力，包括民眾自付部分和大病醫療費用的壓力。此外，要給予‘惠民保一定的市場空間，讓市場更有效地去進行運作和調節。理清政府跟市場的邊界，會更有利于‘惠民保的發展。”張琳表示。