腹腔鏡膽總管探查聯合膽道鏡鈥激光碎石術治療難取性肝外膽管結石效果觀察

盧少峰

河南濮陽市安陽地區醫院普外一科 安陽 455000

近年來,隨著人口老齡化發展和飲食和生活節奏的改變,膽囊結石的發病呈上升趨勢,由膽囊結石引起的繼發性肝外膽管結石亦是肝膽外科常見的疾病[1]。結石造成膽管梗阻時可引發典型的Charcot三聯征:黃疸、寒戰及高熱。若梗阻持續存在,可誘發急性重癥膽管炎、膽源性胰腺炎、肝功能損害,以及全身感染等嚴重并發癥,對患者生命安全造成嚴重威脅。目前臨床治療膽囊結石和肝外膽管結石仍以手術為主,以達到及時解除梗阻,通暢引流,取盡結石等目的[2-3]。腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)是目前臨床常用的治療手段[4]。對于體積較大的結石、嵌頓結石等采用取石網籃難以取出的結石術后存在較高的殘留風險[5-6];鈥激光是脈沖固體激光,通過石英纖維傳導激光迅速生成能量,在不損傷周圍組織的前提下引起光纖末端和結石水汽,粉碎結石[7]。本研究將膽道鏡鈥激光碎石連續應用于LCBDE術42例,現對該手術的治療效果和安全性進行探討,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性收集2020-03—2022-09濮陽市安陽地區醫院普外一科行LCBDE聯合膽道鏡鈥激光碎石術治療的42例難取性肝外膽管結石患者的資料。男23例,女19例;年齡(42.28±16.04)歲(范圍:22～71歲)。BMI(22.78±3.02)kg/m2(范圍:20～26 kg/m2),病程(6.43±1.16)a(范圍:2～13 a),結石直徑(2.45±0.32)cm(范圍:2.17～2.86 cm)。納入標準:(1)均經超聲、MRCP等影像學檢查確診為肝外膽管結石并膽囊結石[1]。(2)符合LCBDE聯合膽道鏡鈥激光碎石術的指征,并由同一組醫生成功施術。排除標準:(1)膽管癌、肝硬化門靜脈高壓癥,以及急性重癥膽管炎、膽源性胰腺炎者。(2)肝內外膽管多發結石,或有多次膽道手術史者。本研究已獲院倫理委員會審批,患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法氣管插管全身麻醉,患者取足低、頭高位,常規消毒、鋪巾。臍緣做1 cm弧形切口,穿刺建立CO2氣腹,維持腹壓12 mmHg。置入10 mm Trocar和腹腔鏡(觀察孔)。經劍突下1.2 cm切口置入12 mm Trocar(主操作孔)。分別于右鎖骨中線、腋前線的肋緣下做0.5 cm切口置入5 mm Trocar(輔助操作孔)。探查腹腔,常規切除膽囊后放入標本袋內。在膽總管前壁做1.0 cm縱切口,由劍突下主操作孔將膽道鏡經膽總管前壁切口置入大便膽總管內,發現結石后以取石鉗和網籃取出結石,放入標本袋內。對于取石鉗和網籃難以取出的體積較大或嵌頓結石,將Trimedyne雙脈沖鈥激光光纖經膽道鏡取石通道置入,調整功率為0.8～1.5 J,將結石粉碎至3 mm以下的碎粒,用水沖法將碎石沖出用吸引器吸走。膽道鏡探查,確認肝外膽管、肝內1～2級膽管無狹窄和結石殘留,退出膽道鏡,常規置入T管引流,可吸收線嚴密縫閉T管長臂兩側的膽總管前壁切口。取出標本袋,放置腹腔引流管,與T管分別由輔助操作孔引出、固定。術后保持引流管通暢,如無異常引流,腹腔引流管可于術后第3～4天拔除。術后2周左右可經T管行膽道造影,若造影劑能順利進入十二指腸,肝內、外膽管無狹窄及結石殘留,可夾閉T管24 h,如無異常,術后4～6周拔除T管。如有殘留結石,術后6～8周待T管周圍纖維竇道形成后,應用膽道鏡經T管周圍纖維竇道進行檢查和取石。

2 結果

42例均順利完成LCBDE聯合膽道鏡鈥激光碎石術。無1例中轉開放手術,術畢時再次經膽道鏡檢查,均未發現結石殘留。手術時間(80.32±15.68)min(范圍:65～128 min),術中出血量(10.36±4.48)mL(范圍:5～20 mL),術后胃腸功能恢復時間(62.28±9.17)h(范圍:40～78 h),術后住院時間(8.24±1.47)d(范圍:7～15 d)。術后發生胰腺炎及膽道出血各1例,總發生率為4.76%(2/42),均經對癥治療后痊愈。術后4周經T管造影,未發現結石殘留,造影劑順利進入十二指腸,拔除T管。術后隨訪6～12個月,經超聲和MRCP檢查,未發現膽管狹窄和復發。

3 討論

膽囊結石合并肝外膽管結石雖然臨床有多種治療策略可供選擇,但LCBDE術中應用膽道鏡輔助取石,既得益于可對肝內外膽管進行探查、取石,又在處理膽囊結石的同時,保留了十二指腸乳頭的結構和功能,因此仍是臨床首選術式[8-9]。但對于體積較大的結石、嵌頓結石等,采用取石鉗、取石網籃很難將結石取出,不但結石殘留率高,而且長時間反復機械取石可對膽管黏膜造成損傷,引發膽道出血和狹窄,不利于患者康復[10]。近年來,借助經尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管結石的經驗[11],諸多學者將碎石技術應用于LCBDE術中聯合膽道鏡輔助取石術[12]。經鈥激光釋放的能量,可促使光纖末端、結石發生水汽化,獲得微小空泡,再將能量傳給結石,以此粉碎結石和取出。由于對組織的穿透力較弱,能避免膽管壁和周圍組織受損,故安全性高[13]。

本研究將LCBDE聯合膽道鏡鈥激光碎石術應用于治療難取性肝外膽管結石的患者,結果顯示,全部患者均順利完成LCBDE聯合膽道鏡鈥激光碎石術,無1例中轉開放手術。術畢時經膽道鏡檢查,均未發現結石殘留。手術時間(80.32±15.68)min(范圍:65～128 min),術中出血量(10.36±4.48)mL(范圍:5～20 mL),術后胃腸功能恢復時間(62.28±9.17)h(范圍:40～78 h),術后住院時間(8.24±1.47)d(范圍:7～15 d)。術后發生胰腺炎及膽道出血各1例,總發生率為4.76%(2/42),均經對癥治療后痊愈。術后4周經T管造影,未發現結石殘留,造影劑順利進入十二指腸,拔除T管。術后隨訪6～12個月,經超聲和MRCP檢查,未發現膽管狹窄和復發。充分表明LCBDE聯合膽道鏡鈥激光碎石術治療難取性肝外膽管結石的良好效果和安全性。

此外,LCBDE聯合膽道鏡鈥激光碎石術是集多種現代化微創技術于一體的治療策略,故要求術者必須具備:(1)扎實的開腹膽總管探查、取石基本功和豐富的腹腔鏡手術經驗。(2)熟練和規范的膽道鏡下鈥激光碎石等操作技能。

綜上所述,LCBDE聯合膽道鏡鈥激光碎石術用于難取性肝外膽管結石,可有效清除結石,降低并發癥和結石復發風險。