側臥位閉合撬撥復位PFNA內固定治療股骨轉子間骨折的近期效果觀察

薛峰

河南南陽市骨科醫院創傷一科 南陽 473000

股骨轉子間骨折屬于常見的一種髖部骨折類型,在老年人群中發病率較高,非手術治療患者局部制動時間長,不僅增加墜積性肺炎、靜脈血栓形成、褥瘡等并發癥發生風險,且常因髖關節復位不良而進一步影響功能恢復,因此對符合手術指征的患者應早期實施內固定、關節置換等手術干預,以恢復骨折斷端的穩定性和連續性,降低并發癥風險,有效促進關節功能恢復和降低致殘率和病死率,有效改善生活質量[1]。股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)內固定術利用其強大軸向牽引力,可糾正肢體短縮,維持骨折復位,并具有創傷小、內固定穩定性理想、術后恢復時間短等優勢,已成為目前治療老年股骨轉子間骨折患者的主要手段[2]。有研究結果表明,滿意的復位是保證PFNA內固定成功的重要因素[3]。部分通過常規牽引復位難度較大的患者,可予以切開復位以獲得可靠效果。但老年患者并存多種內科系統疾病,實施切開復位不僅創傷重,且顯著增加手術失敗風險,因此,在保證老年股骨轉子間骨折患者治療安全的基礎上如何選擇科學的術式以獲得較好的復位效果和臨床療效成為臨床研究的重點課題之一。近年來,我們對46例經常規牽引難以復位的老年股骨轉子間骨折患者實施側臥位閉合撬撥復位PFNA內固定治療,近期效果肯定,現報告如下。

1 材料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2022-01在我院創傷一科接受側臥位閉合撬撥復位PFNA內固定治療的46例單側股骨轉子間骨折患者的資料。男14例,女32例;年齡(74.96±11.9)歲(范圍:65～94歲)。左側20例,右側26例。骨折Evans分型:Ⅳ型28例,Ⅴ型18例。傷后至手術時間(3.96±1.89)d (范圍:2～7 d)。

1.2治療方法入院后完善骨盆正位X線片等影像學檢查,積極控制相關合并基礎性疾病。選擇椎管內麻醉,患者健側臥位,患肢在上,通過內旋位牽引常規復位后經C型臂X線機透視下確認效果不理想后,與骨折線平行位距骨折端1～2 cm處將1枚斯氏針(3.5 mm)經股骨頸外上斜向內下打入。透視置針位置滿意后,助手協助固定患肢,術者向外側撬撥股骨頸。C型臂X線機透視下確認骨折復位理想后,預留主釘位置應用克氏針自大轉子向股骨頸內固定。確認復位及骨折塊相對穩定性滿意后拔除斯氏針。常規切口顯露大轉子進釘點,按序開口、近端擴髓、置釘。沿導向器打入螺旋刀片導針,透視證實主釘及導針位置良好,置螺旋刀片、鎖緊。遠端鎖定,安裝尾帽,拔除臨時固定克氏針,沖洗后逐層縫合關閉切口。具體手術方法參考文獻[4]。術后患肢外展墊固定,予以常規抗感染、抗凝、維持體液及電解質平衡治療。適時開展膝、踝關節功能鍛煉和離床活動、扶拐負重行走等。46例均獲得隨訪,隨訪時間(25.75±3.82)個月(范圍:18～32個月)。

1.3觀察指標與療效評價手術時間、術中出血量,以及術后扶拐負重時間、骨折愈合時間。末次隨訪時采用Harris評分標準[5]評價患肢髖關節功能:含4個項目,其中疼痛44分、功能47分、關節活動度5分和畸形4分,滿分100分?！?0分為優,80～89分為良,70～79分為可,<70分為差。總優良率為優率與良率之和。

2 結果

46例患者手術時間 (70.00±25.17)min(范圍:53～115 min),術中出血量 (88.75±52.90)mL(范圍:10～200 mL)。術后扶拐負重時間 (15.36±1.27)d(范圍:12～21 d),骨折愈合時間 (12.87±2.86)周(范圍:11～16周)。末次隨訪時髖關節功能:優38例,良6例,可2例。優良率為95.65%(44/46)。

3 討論

隨著我國老齡化社會趨勢加快,股骨轉子間骨折的發病率逐年增高,且患者對術后康復質量與速度亦提出了較高要求。目前臨床治療股骨轉子間骨折常采用動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)和PFNA等內固定術式。其中前者通過收縮或加壓骨折端行內固定,能發揮靜動加壓作用,有助于盡早開展功能訓練和縮短骨折愈合時間;但創傷較大,加之釘板系統力臂長、剪切力大,螺釘等內固定物松動、斷裂風險高,從而增加骨折再移位、愈合延遲等發生率,影響術后功能恢復效果[6]。

此外,由于Ev-ansⅣ型和Ⅴ型骨折以轉子間后內側骨質常粉碎、缺損和小轉子骨折塊分離移位明顯等為主要特點,骨折周圍軟組織袖套損傷重,內固定難度增加[7],常規閉合復位協助復位作用有限;加之髂股韌帶止于小轉子前方內側、頭頸骨折塊上,牽引狀態下受髂股韌帶牽拉向前、向內旋轉移位,即使閉合復位骨折位置尚可接受,但頭釘導針打入時往往造成頭頸骨折塊發生向內旋轉移位現象而提高閉合復位失敗率[3]。由于骨折復位不良與手術并發癥的發生存在相關性,因此如何能夠快速又高質量地完成復位對保證手術成功及術后恢復效果意義重大。同時有文獻報道[8]仰臥位輔以牽引床復位并聯合PFNA內固定可獲得較為滿意的愈合,但牽引床操作復雜且時間久,部分肥胖患者術中主釘置入困難性大,提高了手術、麻醉等相關風險。

本次研究我們根據患者骨折類型特點,結合相關理論及實踐經驗,應用側臥位閉合撬撥復位技術實施PFNA內固定,結果顯示:患者手術創傷程度輕且骨折愈合快,近期效果佳。其原因在于:(1)側臥位術式不依賴于骨科牽引床,可重新復位調整,且便于助手拉鉤。切口易于更好暴露大轉子頂點,且為術者多種手法復位提供靈活空間,便于術者對進釘點位置準確把控。(2)通過斯氏針撬撥輔助復位操作簡便,可輕松解除髂腰肌的牽拉,且軟組織損傷小,對骨折部血運無明顯影響,復位直接有效[8-9]。(3)PFNA屬于髓內固定技術,通過閉合復位、中心髓內固定對骨折端干擾小,不僅創傷輕,而且抗旋轉和加壓功能,以及抗拔出力理想,可允許患者固定后早期負重,能夠有效減少固定后并發癥,尤其適用于高齡合并嚴重骨質疏松、骨折粉碎、內科合并癥較多、身體狀況差的Evans Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型不穩定型骨折者。

綜上所述,側臥位閉合撬撥復位PFNA內固定治療股骨轉子間骨折,創傷小、手術時間短,近期效果良好。但需注意:(1)不論是采用閉合復位還是有限切開、微創工具輔助復位等治療,需遵循先滿意復位骨折,再行內固定,以及規范操作等原則,以有效降低術后并發癥發生率,提高手術效果及安全性[9-10]。(2)本次研究納入樣本量少,隨訪時間短,且未屬于單中心研究,長期效果尚有待觀察。 同時相關術式療效與致傷原因、患者年齡及生理特點、受傷時間、患者依從性、操作者經驗及隨訪期限等不同密切相關。今后仍需開展多中心、大樣本量等研究進一步證實。