跨區域?？坡撁藬祿蚕斫ㄔO現狀、影響因素與策略分析*

石晶金 袁 瑞 馮雨萱 于廣軍

(1上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院 上海 200030 2上海市寶山區廟行鎮社區衛生服務中心 上海 200443 3上海交通大學公共衛生學院 上海 200025 4上海市兒童醫院/上海交通大學醫學院附屬兒童醫院 上海 200062 5上海交通大學中國醫院發展研究院醫療信息研究所 上海 200040)

1 引言

醫療聯合體(簡稱醫聯體)建設是有效突破醫改瓶頸，真正解決公眾“看病難、看病貴”問題的關鍵，也是推動基層醫療衛生機構發展的“利劍”[1]。根據合作緊密度不同，醫聯體分為松散型、半緊密型和緊密型3種形式[2]。相較于內部行政管理統一化的緊密型醫聯體，松散型醫聯體是以管理和技術指導為紐帶形成的一種松散合作模式[3-5]?？鐓^域?？坡撁?簡稱?？坡撁?是醫聯體建設形式之一，以?？坪献鳛樘厣蚱茀^域間限制，形成聯盟合作[6]。專科聯盟的建設初衷是整合區域醫療資源，實現優勢互補和資源共享，但是現實情形下醫聯體信息化建設力度有待加強。

醫聯體數據共享是指隸屬于不同行政區域的醫療機構之間、不同級別的醫療機構之間、醫院與行政主管部門之間、醫院與患者之間、醫院與其他外部合作單位或企業之間的信息互聯互通[7]。健康醫療數據涵蓋個人屬性數據、健康狀況數據、醫療應用數據、醫療支付數據、衛生資源數據和公共衛生數據6種類型。專科聯盟健康醫療數據共享存在兩大障礙：一是制度性難點，管理機制尚未形成；二是技術性難點，互信機制尚未建立。本研究選取一個跨區域?？坡撁俗鳛閭€案研究對象，基于德爾菲法和定性訪談界定專科聯盟建設重點、建設成效以及數據共享的影響因素，運用SWOT分析模型歸納專科聯盟數據共享的優勢、劣勢、機會、威脅，旨在為我國建立醫聯體數據共享機制和制訂衛生信息互聯互通政策提供參考。

2 資料與方法

2.1 德爾菲法

德爾菲法是一種總結歸納多名專家經驗與主觀判斷的方法，具有匿名性、有控趨同性和可統計性[8]。課題組自主編制?？坡撁藬祿蚕韺＜易稍儽?，采用李克特5級量表，邀請專家從非常不重要到非常重要1～5分逐一評定。

采用專家咨詢表的回收率度量專家積極系數，表示專家對本研究的關心程度。采用專家權威系數度量專家咨詢的可靠性和可信度。專家權威系數(Cr)為判斷依據(Ca)與熟悉程度(Cs)的算數平均值(Cr=(Ca+Cs)/2)，取值范圍為0～1，權威系數越大，表明專家的權威性越大。判斷依據包括實踐經驗、理論分析、同行了解、直覺判斷，由專家自評選擇，不同依據的影響程度系數不同。熟悉程度包括很熟悉、熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉共6個等級，不同等級系數不同。

2.2 定性訪談

技術-組織-環境理論(technology-organization-environment，TOE)是一項綜合描述組織層面新技術采納和應用的通用框架，理論本身未界定各維度的具體因素，研究人員可根據研究內容將各影響因素歸納到技術(technology，T)、組織(organization，O)和環境(environment，E)3個維度[9-10]。本研究基于TOE理論形成訪談提綱，便利抽取江浙滬皖3省1市的衛生行政部門領導、長三角地區兒童醫療聯盟內醫療機構管理者、核心醫院和成員醫院醫務人員等共計27位受訪者進行半結構訪談。訪談時間為2021年5—6月；訪談主題為?？坡撁藬祿蚕淼挠绊懸蛩?；訪談時長30～60分鐘；訪談期間無新的重要信息，說明達到理論飽和，判定為訪談結束。

2.3 SWOT分析

SWOT分析即基于內外部競爭環境和競爭條件的態勢分析。以長三角地區兒童醫療聯盟為例，基于半結構訪談的內容，提煉列舉我國跨區域?？坡撁藢崿F數據共享的優勢(strength，S)、劣勢(weakness，W)、機遇(opportunity，O)和挑戰(threat，T)，并依照矩陣排列，利用系統分析思想，將各種因素相互匹配分析，通過分析其突出優點、需改進的弊端、需抓住的機會以及面對的危機，形成管理戰略。

3 研究結果

3.1 專家基本情況

所有受訪者均有豐富的專科聯盟建設和信息共享實踐經驗。為了更準確清晰地把握研究內容，綜合考慮專業技術職稱、工作類別、專業領域和工作年限等方面，最終確定了27位專家，囊括?？坡撁藬祿蚕淼闹饕嫦嚓P方，平均工作年限為16.4年，見表1。專家積極系數為0.94。專家判斷依據系數為0.89，專家熟悉程度系數為0.66，得到專家權威系數為0.77。權威系數達到0.7，即可認為專家權威性較好，由此可見此次德爾菲專家咨詢具有較高的可靠性和可信度。

表1 咨詢專家基本情況

3.2 ?？坡撁私ㄔO重點內容及效果評價

以長三角地區兒童醫療聯盟作為研究對象，聚焦?？坡撁私ㄔO重點內容及其建設成效開展專家咨詢。其中，重點內容以排序題的方式，賦值排序第1的權重為3，排序第2的權重為2，排序第3的權重為1，通過統計分析得到綜合排序結果[11]，見表2。前5條為專科聯盟建設重點關注的內容；后5條的關注程度不足。此外，分別對?？坡撁嗽诮M織架構、制度流程、部門協作等方面的工作成效進行滿意度評價，見圖1。該?？坡撁嗽谥贫攘鞒谭矫娴臐M意度評分最高，在信息化建設方面的滿意度評分最低。

圖1 跨區域?？坡撁私ㄔO滿意度評價

表2 跨區域?？坡撁私ㄔO重點內容

3.3 ?？坡撁藬祿蚕碛绊懸蛩?/h3>

醫療機構的態度對醫聯體數據共享的效果起決定性作用[12]，基于定性訪談結果，形成3個一級指標、17個二級指標的?？坡撁藬祿蚕碛绊懸蛩卦u價框架，專家咨詢表采用李克特5級評分法對各影響因素逐一評分，最終完成兩輪專家咨詢，見表3。根據專家咨詢表的評分結果，按照重要程度排名前列的因素分別為：政府行政部門支持、信息標準統一與系統兼容、信息安全應急響應速度、患者隱私保護與知情同意、科主任共享意愿、建立協作溝通與補償保障機制。研究發現，組織因素對實現專科聯盟數據共享的影響程度最大，其次是技術因素，最后是環境因素，說明數據共享的最大阻礙不在于技術，而在于組織機制的不健全。

表3 跨區域?？坡撁藬祿蚕淼挠绊懸蛩?/p>

3.4 跨區域專科聯盟數據共享SWOT分析

基于定性訪談的結果，運用SWOT方法分析?？坡撁藬祿蚕淼膬瀯荨⒘觿?、機遇和威脅，并提出相應策略，見圖2。

圖2 跨區域?？坡撁藬祿蚕憩F狀SWOT分析矩陣

4 討論

4.1 國外醫聯體信息共享模式

互聯互通的信息系統是有效推行整合型醫療服務模式的技術關鍵。國外跨機構的數據共享模式以美國和英國為典型代表[13]。美國模式以市場機制為主，通過一個中立的非政府組織，統籌區域內醫療機構的信息共享；通過醫保支付方式激勵約束共享行為，引導利益相關方主動參與實施信息共享?；谡厢t療服務網絡統籌協調區域內醫療機構，為當地居民提供連續性醫療服務。英國模式以政府促進為主導，與多家大型跨國衛生信息化企業合作，通過政府統一規劃部署，搭建覆蓋全國的統一電子健康檔案信息平臺。通過兼并各個醫院的所有權，形成具有獨立法人的醫院集團。建立“社區衛生服務中心-郡醫院-區域醫院”的3級網絡，將醫院管理與醫療服務相分離。

4.2 國內醫聯體信息共享模式

跨區域?？坡撁司哂袇^域跨度大、成員單位多、形式靈活等特點[14]，不是真正的責任和利益共同體，缺乏剛性約束與共享意識，主要依靠雙方自主達成的約定[15]。?？坡撁吮尘跋驴鐓^域數據共享涵蓋橫向跨區域共享，縱向跨層級共享，醫療機構與行政部門之間共享，醫療機構與患者、外部合作單位或企業之間共享4種方式。2022年國家衛生健康委員會開展的全國專科聯盟建設情況績效評估工作發現，目前?？坡撁诵畔⒒鄬Ρ∪鹾蜏?，支撐作用發揮尚不顯著。各成員單位之間的信息化水平參差不齊，信息管理意識不強，信息標準缺乏統一性和規范性，信息系統互不兼容或自成體系，影響?？坡撁藘葦祿畔⒌挠行Щヂ摶ネ?，導致醫療服務碎片化[16-17]。

從研究內容上看，中國健康醫療數據共享研究聚焦于信息安全、系統架構、政策法規、隱私保護、共享行為和共享意愿等主題。其影響因素歸納為兩類：一是組織因素，側重描繪技術、管理和制度對數據共享行為的影響，包括政策法規、制度規范、協同機制、外部監督、信息安全、人才培養、績效激勵等；二是個體因素，包括感知有用性、感知易用性、感知價值、感知收益、感知風險、信任、主觀規范、感知行為控制等主觀因素。公眾/患者群體有著迫切的數據需求和直觀的使用體驗，但對數據共享的認知度仍然不高，增強其共享意愿有利于早日實現數據共享。

4.3 研究局限性與展望

囿于人力和物力，本研究只選取一個婦幼?？坡撁俗鳛檠芯繉ο箝_展案例分析，研究結果不能完全代表中國整體情況。此外，運用德爾菲法開展專家咨詢，評價結果無可避免地具有一定主觀性，為盡可能獲得公正、專業、優質的意見，邀請的專家以高級職稱為主。醫聯體的核心在于利益，利益分配的前提在于明確健康醫療數據的價值。在后續研究中，將遵從“共治主體——共治框架——共治價值”的實現路徑，通過實證研究，進一步開展健康醫療數據的價值評估和數據共享的應用效果評價，以期為構建健康醫療數據共享的利益分配規則和激發各利益相關方參與共享的內在動力提供科學依據。

5 結語

本研究兼顧組織和個體層面，基于TOE理論構建評價框架，厘清中國醫聯體數據共享的建設模式和關鍵因素。由于動機沖突、利益沖突和行政隸屬關系等原因，?？坡撁诵畔⒒ㄔO能力仍有待提高。應發揮優勢、緊抓機遇、不畏劣勢、規避威脅，進一步完善醫聯體信息共享建設的應對措施和發展策略，實現綜合效益最大化下的醫療信息共享。借鑒發達國家的成功經驗和失敗教訓，探索符合中國特色的醫聯體數據共享模式。