四級病歷質控法應用于醫院病歷質量管理中的效果

施美玲

【摘要】 目的 研究四級病歷質控法應用于醫院病歷質量管理中的效果。方法 蕪湖市中醫醫院自2021年5月1日開始實施四級病歷質控法。按照隨機數字表法，選取2020年3月1日—2021年4月30日的600份病歷，設為對照組，行傳統病歷質控法；選取2021年5月1日—2022年11月30日的600份病歷，設為研究組，行四級病歷質控法。觀察2組的病歷規章制度健全情況、病歷質量。結果 研究組的病歷討論制度、專家會診制度、三級查房制度、知情同意制度、圍術期管理制度的制度缺陷發生率均低于對照組（P<0.05）。研究組的入院記錄、病情記錄、醫囑單記錄、體溫單記錄、輸血單記錄、手術操作記錄、輔助檢查單記錄、出院記錄評分均高于對照組（P<0.05）。結論

四級病歷質控法應用于醫院病歷質量管理中具有較好的效果，可促進病歷規章制度健全，提高病歷質量。

【關鍵詞】 四級病例質控法；病歷質量管理；病歷規章制度；病歷討論制度

中圖分類號：R197.323? ? ? ?文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）34-0016-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.34.005

病歷質量作為醫療質量的重要衡量指標之一，是醫護人員的診療水平和醫院綜合管理水平的集中體現。病例是臨床診療、科研、教學的一手資料。同時，病歷作為重要的法律證據，其書寫、管理質量與醫患雙方利益密切相關，對醫院經濟效益、社會效益具有深遠影響[1]。傳統病歷質控法為責任護士管理、護士長檢查的兩級質控措施，對病歷質量缺乏充分重視，缺乏健全的病歷規章制度，不能及時發現病歷書寫存在的問題，導致病歷缺陷較為嚴重[2]。針對此類問題，蕪湖市中醫醫院于2021年5月1日開始實施四級病歷質控法。該質控法涵蓋病歷運行和歸檔的全流程，通過多層次、多環節的病歷質控，對規范病歷管理流程、提高病歷書寫質量具有較好的效果。

1 材料和方法

1.1 一般資料 選取2020年3月1日—2021年4月30日的600份病歷，設為對照組；選取2021年5月1日—2022年11月30日四級病歷質控法實施后的600份病歷，設為研究組。2組病歷來源、疾病類型等一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已對患者身份識別信息進行匿名化處理，符合《赫爾辛基宣言》的相關要求。

1.2 方法 對照組采用傳統病歷質控法。患者住院期間，病歷由床位醫生負責書寫整理。患者出院后，由科室質控員審核并交至科主任行終末質控后統一交至病案室歸檔。

研究組采用四級病歷質控法。（1）構建四級病歷質控體系。組建由病房組、醫務部、聯合檢查組、病案管理委員會組成的四級病歷質控體系。病房組為一級質控，由各個組長負責本組病歷的日常培訓與監督檢查工作，通過定期專題講座、崗前病歷培訓等形式促使醫護人員準確掌握病歷的規范書寫，同時提高編碼員的臨床知識素養，在發現病歷書寫問題后及時與醫護人員溝通，確保病歷書寫的及時性、真實性、完整性。醫務部為二級質控，由醫務部質控處抽調全院各個科室10%病歷，抽調臨床科室質控員或者總住院集中互查，對內涵質量欠佳的病歷予以通報批評，出現不合格病歷給予經濟處罰，共同學習書寫規范質量優良的病歷。聯合檢查組為三級質控，聯合檢查組由醫務處、護理部、醫保辦、藥劑科、病案室、財務處等部門組成，各個科室針對病歷中與本科室相關的內容進行流水檢查，醫務處全面檢查內涵質量，護理部檢查所有護理文書的書寫，醫保財務部門對收費以及醫保政策相關內容進行核查，藥劑科檢查用藥的合理性，病案室對病案首頁進行檢查，聯合檢查組對出院病歷開展全流程的跟蹤，重點檢查病歷的真實性、完整性、規范性，對質控結果不符合標準的病歷及時通報給相應醫護人員，確保每份出院病歷書寫完整且規范。病案管理委員會為四級質控，每月組織病案管理委員會成員對全院范圍內的運行及歸檔病歷行整體質控，對輸血病歷、死亡病歷、醫保病歷等特殊病歷行專項質控。（2）實施四級病歷質控方案。健全病歷規章制度評估標準。醫務部通過組織各科室專家討論、查閱文獻等形式制訂完善細致的病歷規章制度評估標準，從病歷討論制度、專家會診制度、三級查房制度、知情同意制度、圍術期管理制度等維度監督制度缺陷發生率，細化病歷質量評估方法。醫務部組織各科室專家制訂病歷質量評估量表，從入院記錄、病情記錄、醫囑單記錄、體溫單記錄、輸血單記錄、手術操作記錄、輔助檢查單記錄、出院記錄等維度評估2組的病歷質量。設置病歷書寫獎懲制度。醫務部每周根據病歷質控情況，對質量合格的病歷予以表揚，對書寫不規范的病歷予以通報批評，并根據缺陷嚴重程度處以100～500元/份的罰款。暢通病歷質量監督反饋通道，將病歷抽查結果匯總為整改一覽表，通過OA及時傳送給各科室主任及當事醫生，責令于7個工作日內以書面形式反饋整改情況。醫務部每月召開專門會議，發布各個科室病歷缺陷情況、整改情況，倡導醫護人員重視臨床行為和行為記錄，在思想上提高醫護人員對于病歷的重視度，形成求真求實的工作氛圍，確保崗位職責得以履行。

1.3 觀察指標和評價標準 （1）觀察2組的病歷規章制度健全情況、病歷質量。（2）病歷規章制度健全情況評價標準[3]。自行設計病歷規章制度健全評估量表，評估2組的病歷討論制度、專家會診制度、三級查房制度、知情同意制度、圍術期管理制度等規章制度缺陷發生率。（3）病歷質量評價標準。自行設計病歷質量評估量表，分別從入院記錄、病情記錄、醫囑單記錄、體溫單記錄、輸血單記錄、手術操作記錄、輔助檢查單記錄、出院記錄等維度評估病歷質量[4]，各維度總分均為100分，評分越高表明病歷質量越高。

1.4 統計學方法 使用SPSS 22.00統計學軟件分析數據。其中，計量資料用x±s表示，行t檢驗；計數資料用百分比表示，行χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組的病歷規章制度缺陷發生率對比 研究組的病歷討論制度、專家會診制度、三級查房制度、知情同意制度、圍術期管理制度的制度缺陷發生率均低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 2組的病歷質量對比 研究組的入院記錄、病情記錄、醫囑單記錄、體溫單記錄、輸血單記錄、手術操作記錄、輔助檢查單記錄、出院記錄評分均高于對照組（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 病歷書寫存在的常見缺陷 綜合分析本次納入研究的病歷，病歷書寫存在的問題可總結為以下幾點[5-7]。（1）病歷討論制度相關問題。對疑難病歷未及時組織討論，對發言人的討論要點未全面記錄，記錄格式不正確。（2）專家會診制度相關問題。專家會診申請單填寫不完整、未及時組織專家會診、未跟進記錄后續會診執行情況。（3）三級查房制度相關問題。查房內容雷同，記錄的患者生命體征相似，對患者生命體征變化缺乏針對性的醫學判斷及處理，未記錄醫囑變更的理由。（4）知情同意制度相關問題。醫患溝通記錄中缺少患者及其家屬簽字，麻醉單、輸血單缺少患者及其家屬的簽字，手術同意書未區分患者疾病類型、手術特點等個性化因素書寫。（5）圍術期管理制度相關問題。未查看患者既往病歷，未詳細、完整記錄手術操作過程，未記錄術后查房內容等。

3.2 病歷書寫缺陷的原因分析 綜合分析本次納入研究的病歷存在的缺陷，結合相關研究[8-10]，缺陷產生的原因可總結為以下幾點。（1）對病歷書寫缺乏足夠的重視。部分醫護人員過于看重經濟效益，忽視了病歷質量，缺乏責任心，未履行知情告知職責，對院感單、體溫單、醫囑單等必備醫療文書管理不到位，未及時將病歷相關資料歸檔。（2）拷貝錯誤問題嚴重。部分醫護人員主要精力集中在臨床診斷與治療，重治療輕記錄的問題較為突出，存在拷貝他人病歷信息、盲目套用病歷模板等現象，導致患者病歷信息與患者疾病類型明顯不相符。實習生、規培生、研究生、進修醫生承擔了大部分的病歷書寫工作，臨床經驗不足、基礎業務水平欠佳，對病歷質量自我要求不高，拷貝他人病歷后未進行針對性修改，導致病歷歸檔后存在一系列缺陷。（3）病歷書寫崗前培訓缺失。低年資醫護人員未接受專業的崗前培訓，對醫囑單、化驗單、檢查單等病歷相關資料未進行審慎檢查。上級領導人員對病歷質量缺乏明確的評估標準，審核簽名流于形式，對歸檔時病歷相關資料的完整性、真實性、實效性缺少應有的審核。（4）病歷質量控制體系缺位。各科主任、醫院管理層不重視病歷書寫質量，未針對病歷書寫存在的問題逐步健全科室管理制度，未定期開展病歷監督審查工作，未形成病歷質量監督長效機制。

3.3 四級病歷質控法應用于醫院病歷質量管理中的效果 與傳統病歷質控法不同，四級病歷質控法通過建立病房組、醫務部、聯合檢查組、病案管理委員會的四級質控體系，對病歷書寫質量層層把關，及時解決病歷書寫缺陷，形成病歷質控監管合力[11]。一級質控為病房組，通過開展專項培訓、定期檢查等方式提高醫護人員對病歷質量的重視程度。二級質控為醫務部，通過對比分析優秀病歷與缺陷病歷，加深醫護人員對病歷質量評估標準的認識。三級質控為聯合檢查組，對病歷開展全流程的跟蹤，對病歷存在的突出問題進行總結指導并及時反饋，側重于檢查病歷文書的及時性、真實性、完整性。四級質控為病案管理委員會，通過統籌普通病歷與特殊病歷，對病歷存在的共性問題與特性問題進行全面監督管理，查缺補漏，規范化病歷書寫，在不斷反饋與持續改進中改善病歷書寫的內涵缺陷問題，規避病歷存在的法律隱患，從而提高病歷質量。

本研究結果顯示，研究組的病歷討論制度、專家會診制度、三級查房制度、知情同意制度、圍術期管理制度的制度缺陷發生率均低于對照組（P<0.05），提示四級病歷質控法應用于醫院病歷質量管理中，可促進病歷規章制度健全。分析其原因，病案管理委員會作為最后一級質控部門，牽頭制定病歷規章制度評估標準，從病歷討論制度、專家會診制度、三級查房制度、知情同意制度、圍術期管理制度等維度規范疾病診療流程，設立科學合理的獎懲措施，對偏離規章制度的診療行為予以處罰，對符合規章制度的診療行為予以表揚，促使醫護人員自覺遵守病歷規章制度，降低制度缺陷發生率[12]。

本研究結果顯示，研究組的入院記錄、病情記錄、醫囑單記錄、體溫單記錄、輸血單記錄、手術操作記錄、輔助檢查單記錄、出院記錄評分均高于對照組（P<0.05），提示四級病歷質控法應用于醫院病歷質量管理中，可提高病歷質量。分析其原因，四級病歷質控法通過組織制訂病歷質量評估量表，從入院記錄、病情記錄、醫囑單記錄、體溫單記錄、輸血單記錄、手術操作記錄、輔助檢查單記錄、出院記錄等維度細化病歷質量標準，為醫護人員書寫病歷提供指引；對病歷書寫開展常態化的檢查、反饋，有助于不斷改進病歷缺陷，提高病歷質量[13]。

綜上所述，四級病歷質控法應用于醫院病歷質量管理中具有較好的效果，可促進病歷規章制度健全，提高病歷質量。

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（收稿日期：2023-09-26）