帕立骨化醇聯合連續性腎臟替代治療對尿毒癥合并繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者腎功能和炎癥因子水平的影響

趙園園,周 樂,徐炳超,孔建平,方舒萍,朱晶晶,熊 波

0 引言

慢性腎衰竭是一種發病緩慢、不可逆的疾病,主要由長期的腎臟損傷引起,通常導致患者出現水、電解質和酸堿失衡問題,代謝紊亂,若不及時治療,易導致全身炎癥反應綜合征和多器官衰竭,最終發展為尿毒癥[1-3]。連續性腎臟替代治療(Continuous renal replacement therapy,CRRT)是一種連續血液凈化療法,能持續而緩慢地清除尿毒癥患者體內多余的液體,減輕水腫的癥狀,平衡患者體內的液體和電解質水平[4-5]。然而,尿毒癥患者在住院期間易出現多種并發癥,如繼發性甲狀旁腺功能亢進癥(Secondary hyperparathyroidism,SHPT),導致骨質疏松、鈣磷代謝異常、全段甲狀旁腺激素水平上升、轉移性鈣化及骨痛等,嚴重影響患者生活質量[6]。帕立骨化醇是一種活性維生素D類似物,可選擇性地激活維生素D受體并抑制由維生素D缺乏引起的甲狀旁腺功能亢進,在臨床應用較為廣泛[7]。目前臨床有關帕立骨化醇輔助CRRT治療尿毒癥合并SHPT的報道較少,因此,本研究觀察帕立骨化醇聯合連續性腎臟替代治療尿毒癥的治療效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究通過醫院倫理委員會審批通過(2023KY0515-01)。回顧性選取2020年1月至2022年12月期間于本院住院的100例尿毒癥期的慢性腎衰竭患者,按照用藥方法的不同分為觀察組和對照組,每組50例。

1.2 選取標準

1.2.1 納入標準 (1)符合《慢性腎衰竭中西醫結合診療指南》中慢性腎衰竭尿毒癥期的診斷指標[8]:①腎臟損傷(腎臟結構或功能異常),可表現為以下任何一條:白蛋白尿(尿白蛋白排泄率≥30 mg/24h或尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g(≥3 mg/mmol);尿沉渣檢查異常(如血尿、紅細胞管型等);腎小管功能異常導致的電解質異常等;腎臟病理檢查異常;影像學檢查發現腎結構異常;有腎移植病史。②腎小球濾過率下降,<60 ml/(min·1.73 m2)的時間大于3個月。(2)符合SHPT的診斷[9]:甲狀旁腺激素全段檢測(iPTH)>300 pg/ml。(3)臨床資料完整。(4)患者和家屬均簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①合并嚴重心、肝功能不全;②合并嚴重意識障礙或精神異常;③依從性較差;④中途退出。

1.3 治療方法 對照組采用骨化三醇聯合CRRT治療,CRRT方法:連續血液透析采用Diapact CRRT管路m60或m100(型號:B.Braun Avitum AG),在患者的右頸內靜脈建立體外單針雙管循環通路,治療模式的選擇基于患者的實際狀況和血壓,通常以持續靜脈血液透析過濾為主。交換和透析液的流量根據患者的實際情況設定(通常為1 500～2 000 ml/h)。血量為120～150 ml/h,超濾量通常為100～150 ml/h。選擇卡普蘭公式,即0.45%濃度的氯化鈉注射液+100 ml氯化鈉。氯化鈉注射液100 ml+NaHCO350 mmol/L,每周3次,每次24 h。透析量和持續時間根據患者透析的實際情況調整,每次2 000 ml,透析液保留時間5～6 h,每周68～72 h。骨化三醇膠囊口服(正大制藥青島有限公司,國藥準字:H20130491,批號:20200122,規格:0.25 μg),每次0.25 μg,連續治療時間3個月。

觀察組采用帕立骨化醇聯合CRRT治療,給予帕立骨化醇注射液(山西威奇達光明制藥有限公司,國藥準字:H20934193,批號:20191230,規格:1 ml∶5 μg),每次連續性腎臟替代治療前30 min經透析液注入患者體內,0.08 μg/kg,每周3次,連續治療3個月。

1.4 觀察指標 ①比較兩組患者治療3個月后的臨床療效[10]。顯效:患者惡心、頭痛、心律失常等不良癥狀緩解或完全消失,3個月中最后多次測量,肌酐和尿酸等腎功能指標值至少下降到基礎值的60%,甲狀旁腺激素水平降低≥75%;有效:患者不良癥狀有緩解,3個月中最后多次測量,肌酐和尿酸等腎功能指標已恢復基礎值的30%～60%,甲狀旁腺激素水平降低≥25%且<75%;無效:患者不良癥狀無緩解,3個月中最后多次測量,肌酐和尿酸等腎功能指標值恢復水平小于30%,甲狀旁腺激素水平降低<55%。治療總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。②比較兩組的腎功能指標,包括肌酐、尿酸、尿素氮。③比較兩組的血清生化指標,包括全段甲狀旁腺激素、血鈣、血磷。④比較兩組的炎癥因子水平,包括腫瘤壞死因子α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)和超敏C反應蛋白(High sensitive C-reactive protein,hs-CRP)。⑤比較兩組不良反應的發生情況3個月中每月定期檢查不良反應發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者年齡、性別等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者臨床療效對比 觀察組的治療總有效率高于與對照組(94.00%vs.80.00%),且差異具有統計學意義(χ2=0.332,P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效對比[例(%)]

2.3 兩組患者治療前后腎功能指標對比 兩組患者治療前的肌酐、尿酸、尿素氮水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后兩組患者的肌酐、尿酸、尿素氮水平均較治療前降低,且觀察組的肌酐、尿酸、尿素氮水平與對照組相比,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者腎功能指標對比

2.4 兩組患者血清生化指標對比 兩組患者治療前的全段甲狀旁腺激素、血鈣、血磷水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者的全段甲狀旁腺激素、血磷水平較治療前均下降,血鈣水平則較治療前增高,且觀察組的全段甲狀旁腺激素、血磷與對照組相比,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組患者炎癥因子水平對比 兩組患者治療前的hs-CRP、TNF-α水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者的hs-CRP、TNF-α水平均較治療前降低,且觀察組的hs-CRP、TNF-α水平與對照組相比,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者炎癥因子水平對比

2.6 兩組患者不良反應的發生情況 觀察組的不良反應總發生率低于對照組(4.00%vs.18.00%),差異具有統計學意義(χ2=5.005,P=0.025)。見表6。

表6 兩組患者不良反應發生情況

3 討論

血液凈化是一種循證的腎臟替代療法,通過清除體內的代謝廢物、毒素和免疫復合物,幫助患者保持電解質和酸堿平衡[11]。連續血液療法具有起效快、持續時間短、臨床療效高的優點,廣泛用于一系列嚴重疾病的治療,以減輕患者的炎癥反應,改善機體免疫狀態,平衡內環境[12-13]。尿毒癥患者腎功能嚴重受損,大分子毒素在體內積聚,激素水平紊亂,包括甲狀旁腺激素的高水平分泌,鈣和磷的代謝受到影響,可能出現骨關節炎和其他并發癥[14]。SHPT是尿毒癥患者的常見并發癥,可以對骨骼系統、循環系統、皮膚等造成損害,嚴重影響患者生活質量甚至產生嚴重后果[15],因此需要藥物進行輔助治療。

國外研究表明,帕立骨化醇通過對腎素-血管緊張素-醛固酮系統、炎癥和上皮/間質轉化的抑制作用的組合,有效減輕慢性腎功能衰竭誘導的腎間質纖維化[16]。國內研究表明,帕立骨化醇能夠下調全段甲狀旁腺激素水平,緩解SHPT[17]。本研究中,觀察組的治療總有效率(94.00%)明顯高于對照組(78.00%),治療后觀察組的肌酐、尿酸、尿素氮水平明顯低于對照組,提示帕立骨化醇聯合CRRT應用效果較好,能夠明顯改善患者的腎功能。原因在于連續性血液凈化能迅速、有效和持久地穩定患者的酸堿和水電解質狀態、氮和血壓值,也適用于改善新陳代謝、酸中毒和高鉀血癥[18]。此外,帕立骨化醇作為活性維生素D的類似物,能夠直接抑制甲狀旁腺的活性,提高鈣對甲狀旁腺抑制的敏感性,有效抑制全段甲狀旁腺激素的合成和分泌[19-20],更好地提高治療效果。

本研究結果顯示,治療后,與對照組比較,觀察組的全段甲狀旁腺激素、血磷下降明顯,血鈣水平上升明顯,提示帕立骨化醇聯合CRRT治療尿毒癥合并SHPT可控制患者血磷水平,提高血鈣水平,且可更好地調節患者全段甲狀旁腺激素水平,與楊敏等[21]的研究結果相似。機體發生炎癥反應的過程中需要多種細胞因子的參與,hs-CRP主要在肝細胞中合成,可以反映體內的炎癥狀況。hs-CRP是臨床實踐中常用的炎癥指標[22]。TNF-α作為一種重要細胞因子和化學物質,能夠參與機體局部炎癥反應,還可以誘導產生許多增加炎癥反應的細胞因子[23]。國外有研究表明,帕立骨化醇能降低腎移植患者炎性因子表達水平,提升抗炎細胞因子水平[24]。本研究中,治療后觀察組較對照組的hs-CRP、TNF-α水平下降明顯,且觀察組的不良反應總發生率(4.00%)低于對照組(18.00%),提示帕立骨化醇聯合CRRT可以減輕尿毒癥SHPT患者的炎癥反應,降低不良反應的發生,原因在于帕立骨化醇除了有調節鈣磷代謝作用外,還能抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統,減少炎癥因子分泌,且帕立骨化醇對腸道鈣、磷吸收的影響較小,因此能改善機體營養狀態,預防高鈣血癥的發生[25-26]。本研究納入的樣本量較少,研究結果可能存在偏倚,因此后續需要擴大樣本量展開進一步研究。

綜上所述,帕立骨化醇聯合連續性腎臟替代治療在尿毒癥合并繼發性甲狀旁腺功能亢進癥中的應用效果較好,能夠明顯改善患者的腎功能和鈣磷代謝紊亂,調節機體的全段甲狀旁腺激素和炎性因子水平,且安全性較好。