異型淋巴細胞增多兩例并文獻復習

單亞鑫，李 晶，楊 翔，李 林，黃走方

1贛南醫學院第一臨床醫學院，江西贛州 341000 2贛南醫學院第一附屬醫院血液內科 江西省地方病(地中海貧血)臨床醫學研究中心，江西贛州 341000

異型淋巴細胞是病毒感染、免疫反應等誘因引起的淋巴細胞形態改變，主要見于傳染性單核細胞增多癥(infectious mononucleosis，IM)，也可見于淋巴瘤、風疹、病毒性肝炎、冠狀病毒感染、登革熱等疾病，其本質多為T淋巴細胞，通常T淋巴細胞>5%時具有病理生理意義，有時T淋巴細胞甚至可高達20%或更高，根據異型淋巴細胞的形態學特點將其分為3型：Ⅰ型為泡沫型，Ⅱ型為不規則型，Ⅲ型為幼稚型[1]。異型淋巴細胞百分比增高多對診斷IM有價值，但判讀準確度依賴于閱片經驗豐富的操作人員，因此，結果具有較強主觀性，可能會錯誤判讀為淋巴瘤細胞、原始幼稚淋巴細胞、正常成熟淋巴細胞等，或這些細胞誤判為異型淋巴細胞。利用流式細胞術檢測血液細胞類型已經被廣泛應用，可以彌補形態學判讀的不足，但若前期樣本處理不當，抗體、熒光有質量問題或選擇不當，設門、圈門不準，均可能導致錯誤解讀而造成誤診[2]。即使判讀準確，形態學發現的異型淋巴細胞也是一組免疫表型完全不同的細胞群體，僅憑形態學和流式免疫分型均無法確定細胞來源和良惡性，需要結合病史和多種檢查綜合判斷。本文通過對兩例異型淋巴細胞病例的深入分析，說明不能簡單地依靠細胞形態學判斷異型淋巴細胞性質，需要結合患者的臨床癥狀、體征、影像學檢查、細胞免疫表型、疾病轉歸等綜合診斷。

臨床資料

病例1患者，男，19歲，因咳嗽伴乏力1周入院。患者入院1周前無明顯誘因出現咳嗽，呈持續性干咳，無痰，夜間咳嗽明顯，伴有乏力、納差、頭痛、咽部不適，無呼吸困難、咯血、胸痛，無發熱、畏寒。自行口服阿莫西林及止咳糖漿，癥狀未見好轉。到當地衛生院就診，行胸部X線片示：支氣管炎表現。2022年2月26日就診于贛南醫學院第一附屬醫院，血常規：白細胞15.82×109/L，淋巴細胞比例0.90，中性粒細胞比例0.088，紅細胞6.6×1012/L，血紅蛋白141 g/L，血小板198×109/L。既往史、個人史無特殊。查體：體溫36.0 ℃，脈搏102次/min，呼吸20次/min，血壓135/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，頸部、鎖骨下、腋窩、腹股溝可觸及多枚腫大淋巴結，無壓痛，可推動，最大2.0 cm×1.0 cm(左側頸部)，扁桃體Ⅱ度腫大，咽部稍充血水腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心前區無隆起，心率102次/min，心臟各瓣膜聽診區未聞及雜音，肝肋下未觸及，脾肋下1 cm可觸及。入院診斷：(1)淋巴細胞增多原因：急性淋巴細胞白血?。縄M？(2)上呼吸道感染。入院后輔助檢查：C-反應蛋白4.52 mg/L，谷丙轉氨酶130 U/L，谷草轉氨酶125 U/L，白蛋白36.1 g/L，乳酸脫氫酶626 U/L，巨細胞病毒-DNA(-)，EB病毒-DNA：1.68×105copies/ml；淺表淋巴結超聲：雙側頸部、腋窩、腹股溝及左側鎖骨下淋巴結增大(左側頸部淋巴結最大，約2.55 cm×0.98 cm)。腹部超聲：脾腫大(長徑13.5 cm、厚徑4.2 cm)。胸部CT平掃：(1)左肺下葉少許炎癥；(2)右肺下葉慢性炎癥；(3)縱隔內、雙側鎖骨上窩、雙側腋下多發小淋巴結。血涂片：異型淋巴細胞占0.22，未見幼稚細胞(圖1)。骨髓象：(1)骨髓增生輕度減低；(2)淋巴細胞比例增高，異型淋巴細胞占6.0%。流式細胞學：淋巴細胞占64.6%，比例增高，CD3+T淋巴細胞占淋巴細胞的91.6%，比例增高，其中CD3+ CD4+ T淋巴細胞占CD3+淋巴細胞的9.5%，CD3+ CD8+ T淋巴細胞占CD3+淋巴細胞的74.4%，CD4/CD8比值為0.12，比值異常，CD34+細胞比例不高，T淋巴細胞中CD3+ CD4+細胞比例減少，CD3+ CD8+細胞比例增高，CD4/CD8比值異常，此類細胞CD3+ CD8+細胞不表達CD7，表達CD5、CD38，人類白細胞DR抗原表型異常，提示可能為T細胞淋巴瘤。淋巴結(左側頸部)活檢病理：淋巴組織增生性病變。免疫組織化學：CD3(T細胞+)、CD5(T細胞+)、CD10(-)、Bcl-2(部分細胞+)、Bcl-6(散在少許細胞+)、CD20(B細胞+)、CD79a(B細胞+)、原位雜交EBER(-)、Ki-67(60%+)。外周血染色體分析：未見異常。T系基因重排：基因重排-T細胞抗原受體β、基因重排-T細胞抗原受體γ、基因重排-T細胞抗原受體D均陰性。T細胞抗原受體Vβ檢測：CD34+淋巴細胞未見異常單克隆增生。結合患者有典型咽痛、咳嗽、淋巴結腫大、脾大、肝功能損害、淋巴結病理，診斷為：(1)IM；(2)肺部感染；(3)肝功能不全。予糖皮質激素、異甘草酸鎂護肝降酶等治療后，患者體溫恢復正常，于2022年3月8日出院。2022年4月20日隨訪，出院后無不適，復查肝功能正常。

圖1 病例1傳染性單核細胞增多癥血涂片

病例2患者，女，66歲，因全身乏力10 d入院?；颊?0 d前無明顯誘因出現全身乏力，伴胸痛、胸悶、活動后氣促，無頭暈頭痛、惡心嘔吐，就診當地鎮醫院，予對癥治療后無好轉，于2021年12月26日就診當地縣醫院。顱腦磁共振提示皮層下動脈硬化性腦??；肝功能：白蛋白 31.30 g/L，谷丙轉氨酶97 U/L，谷草轉氨酶151 U/L，腦鈉肽2382.3 pg/ml；血鉀：2.58 mmol/L。予對癥支持治療，癥狀無改善，復查血鉀：2.53 mmol/L，2022年1月2日就診于贛南醫學院第一附屬醫院，門診擬“電解質紊亂查因”收入內分泌科。既往2011年車禍致右手、右腿骨折，行手術治療，已恢復。查體：神志清楚，對答反應遲鈍，頸部、鎖骨下、腋窩可觸及多枚腫大淋巴結，無壓痛，可推動，最大1.6 cm×1.5 cm(右側腋窩)，心、肺、腹查體無明顯異常，雙下肢輕度水腫。左上肢肌力4級，右上肢肌力3級，雙下肢肌力3級，四肢肌張力正常。入院診斷：(1)低鉀血癥查因；(2)皮層下動脈硬化性腦??；(3)面神經炎；(4)低蛋白血癥。入院后輔助檢查，凝血分析：纖維蛋白原0.84 g/L，凝血酶時間25.4 s，D-二聚體14.4 mg/L；血常規：白細胞20.35×109/L，淋巴細胞比例0.164，中性粒細胞比例0.479，單核細胞比例0.351，中性粒細胞 9.76×109/L，淋巴細胞3.33×109/L，單核細胞7.14×109/L，血紅蛋白107 g/L，血小板37×109/L；生化檢查：谷丙轉氨酶175 U/L，谷草轉氨酶377 U/L，白蛋白24.7 g/L，乳酸脫氫酶1995 U/L，甘油三酯2.69 mmol/L，鐵蛋白22 556 ng/ml；EB病毒-DNA：3.80×107copies/ml；血漿魚精蛋白副凝固實驗(-)，k抗人球蛋白實驗(-)，乙肝五項、血管炎三項自身抗體正常。淺表淋巴結超聲：雙側頸部、腋窩及右側鎖骨下淋巴結增大(右側腋窩淋巴結最大，達16.4 mm×13.8 mm)。胸腹CT平掃：(1)雙肺少許感染；(2)雙側胸腔少量積液，心包積液；(3)縱隔及雙側腋窩多發腫大淋巴結；(4)肝右葉鈣化灶，脾大；(5)膽囊結石并膽囊壁水腫，膽囊窩積液；(6)盆腔少量積液；(7)L5椎體平面右側椎管及L5/S1右側椎間孔內軟組織影，性質待定(圖2)；血涂片：異型淋巴細胞占0.36(圖3)。2022年1月8日轉入血液內科，轉入時有發熱，體溫最高39.0℃。骨髓細胞學提示：(1)外周血及骨髓易見異型淋巴細胞，涂片中易見異型淋巴細胞，占37.0%。(2)IM；(3)巨核細胞成熟障礙，血小板少見；(4)淋巴瘤有待排除。外周血流式細胞學提示：在CD45/SSC點圖上設門分析，可見一群異常細胞占淋巴細胞的86.2%，占有核細胞的34.5%，此類細胞主要表達CD56、HLA-DR，不表達CD38、CD34、CD19、CD10、CD7、CD117、CD5、CD20、CD22、CD23、m-IgM、CD25、Bcl-2、CD13、CD33、CD123、FMC7、CD11c、λκ、CD3、CD2、CD4、CD8，系一群NK細胞，CD19+的B淋巴細胞占0.80%，比例明顯減少，κ/λ比值為3.06，CD3+的T淋巴細胞占淋巴細胞的10.6%，CD4/CD8比值為1.30，流式細胞術結果考慮：NK細胞淋巴瘤。家屬拒絕行骨髓活檢病理、淋巴結病理及T細胞抗原受體重排等檢查，結合患者胸部及全腹CT、淋巴結腫大、脾大、肝功能損害、血涂片等，擬診：(1)侵襲性NK細胞白血?。?2)噬血細胞綜合征；(3)肺部感染；(4)EB病毒感染；(5)低纖維蛋白原血癥；(6)低鉀血癥；(7)營養不良；(8)低蛋白血癥；(9)多漿膜腔積液(胸腔、腹腔、心包積液)；(10)膽囊結石；(11)肝功能不全；(12)動脈硬化性腦?。?13)面神經炎。轉血液內科后予以抗感染、補鉀、護肝、輸冷沉淀、補鈣、補充白蛋白、利尿、營養支持等處理，仍反復發熱，入血液內科第3天出現嗜睡，家屬拒絕進一步診療，自動出院。出院后發熱持續，意識不清，2022年1月16日死亡。

箭頭：腫大淋巴結

圖3 病例2侵襲性NK細胞白血病血涂片

討 論

異型淋巴細胞指形態變異的淋巴細胞，正常的血涂片中偶可見到，一般在2%以下[1]。異型淋巴細胞常見于血液系統或感染性疾病。異型淋巴細胞主要是T淋巴細胞，T細胞異?？乖磉_是診斷T細胞淋巴瘤的重要線索，但也可以在很多良性病變中出現，并不具有特異性，因此，僅憑流式免疫分型難以診斷T細胞淋巴瘤[3-4]。此外，形態學判斷的異型淋巴細胞實際上可能是一組具有不同性質的細胞群體，而并非單一的反應性淋巴細胞，T細胞抗原受體基因重排有助于確定其克隆性，克隆性T細胞群只應表達許多種β鏈可變區(vβ)表型中的一種[2-8]。但是T細胞抗原受體重排依然不能絕對確定T細胞是否單克隆惡性增殖，從而為確診淋巴瘤帶來困難。大多數異型淋巴細胞的T細胞表面標志物不同于正常淋巴細胞，其他可作為補體的受體等標志物也有所不同，具體因疾病種類有所差異，表明形態學判定的異型淋巴細胞由多種細胞類型組成[1]。異型淋巴細胞在流式免疫分型上可以不屬于均一性的一群反應性淋巴細胞，導致良惡性鑒別困難，有研究表明異型淋巴細胞的出現可能代表對抗原刺激的多克隆免疫反應[9]。

IM是由EB病毒引起的單核-巨噬細胞系統急性增生性自限性傳染病，通常表現為發熱、咽喉痛、淋巴結腫大、肝脾腫大和肝功能受損[10]。腫大淋巴結是B細胞為主的非腫瘤性淋巴組織增生性病變[11]。外周血涂片淋巴細胞及單核細胞≥0.50，異型淋巴細胞≥0.10是IM的診斷依據之一，一般情況下異型淋巴細胞比例越高，表明感染程度越嚴重，但也有例外，有時異型淋巴細胞百分比和臨床癥狀嚴重程度并不一致[1，9]。在IM中，外周血異型淋巴細胞比例往往高于骨髓，形態學特征為不規則形、漿細胞型及幼稚型，且在同一病例中可見到細胞成分復雜而不是單形性的異型淋巴細胞[3]。病例1的血涂片提示異型淋巴細胞占22%，骨髓象示淋巴細胞比例增高，異型淋巴細胞占6%，外周血染色體、T系基因重排、T細胞抗原受體Vβ檢測均未見明顯異常，結合患者有典型咽痛、咳嗽、淋巴結腫大、脾大、肝功能損害、淋巴結病理、疾病轉歸等指標，診斷IM成立。流式細胞學檢查時，EB病毒感染所致IM的異型淋巴細胞主要是CD8陽性T細胞，也可能會有少量B細胞，但總體上屬于不均一的一群反應性淋巴細胞[2-4]，其克隆性檢測為多克隆。IM異型淋巴細胞的免疫表型會隨著時間發生變化，在EB病毒感染急性期，病毒擴增導致EB病毒特異性細胞毒性CD8+T細胞數量和活性增加。同時，CD4+T細胞在控制和清除EB病毒感染的B細胞過程中，因參與細胞免疫反應的調控而被大量消耗，導致CD4+細胞降低，CD4+/CD8+比值下降[10]。

病例1流式細胞免疫表型顯示CD4/CD8比值異常，表達CD5、CD38、HLA-DR，但不表達CD7，這種異常表型提示需要排除T細胞淋巴瘤的可能性。T細胞腫瘤的免疫表型主要表現為以下幾個方面[12]：(1)抗原表達強度的改變：≥1個的泛T細胞抗原表達強度改變，CD3、CD5、CD7表達異常較為常見，CD2則較少見；(2)T細胞群體中某些抗原表達異常升高：如CD16、CD56、CD57、CD25、HLA-DR、CD279等；(3)伴有異?？乖磉_：如CD13、CD33、CD10、CD20、CD30、CD103等；(4)CD4/CD8比例失衡：>10∶1或<1∶10，但病毒感染時也可見CD4-CD8+T細胞的大量擴增，需注意鑒別；(5)CD4+CD8+或CD4-CD8-細胞群比例升高；(6)T細胞抗原受體α/β+T細胞呈克隆性增生，T細胞抗原受體γ/δ+T淋巴細胞表達T細胞抗原受體Vδ1為主。幾乎所有腫瘤性T細胞都有流式免疫分型的克隆性增生，但其特異性不如漿細胞中的κ、λ輕鏈，既存在假陽性，也存在假陰性，即某些反應性T細胞也可以出現克隆性增殖，而大量正常T細胞中包含少量腫瘤細胞時可能造成漏檢，此時，設門抗體的選擇至關重要[2，8]。此外，良性增生的T細胞也會出現某些抗原表達強度改變，因此，不能根據單一異常診斷淋巴瘤[12]。傳染性單核細胞增多癥中異型淋巴細胞的免疫分型構成情況：IM患者異型淋巴細胞免疫表型CD2、CD3、CD5 及 CD7的表達較為一致，僅CD8 強表達，CD4表達明顯減低甚至缺失，CD4+/CD8+比值倒置[3]。本文病例1的流式細胞學結果提示T細胞表型異常，不表達CD7，從而成為擬診淋巴瘤的主要依據，但是，病例1的流式細胞學陰性對照的本底較低，故CD7可能是弱陽性，而不是陰性表達，推測與抗體太少、設門欠準確有關，據此診斷淋巴瘤依據不足。綜上，僅憑異型淋巴細胞出現流式細胞學免疫分型異常不能確診淋巴瘤，需要結合活檢、免疫組織化學及T細胞抗原受體基因重排等多種檢查綜合判斷。

關于NK細胞表型的傳染性單核細胞增多癥中異型淋巴細胞的報道較少。反應性NK與克隆性NK疾病的差異：正常成熟NK細胞表達CD2和CD7，部分表達CD8，不表達sCD3、CD4和T細胞抗原受體，多數情況下不表達CD5(部分NK細胞亞群表達CD5)，NK細胞特征性地表達CD16、CD56、CD94、CD161和顆粒酶B，或多或少表達CD57，均一性表達CD45RA，殺傷細胞免疫球蛋白樣受體系列抗原表達呈現多克隆性分布[4，13]。外周血中存在兩個NK細胞亞群，絕大多數為CD56弱表達CD16+NK細胞，殺傷活性較強，少數為CD56強表達CD16弱表達或陰性NK細胞，主要功能是分泌細胞因子。NK細胞腫瘤與EB病毒感染高度相關，其免疫表型可以表現為NK細胞標志物(CD16、CD56、CD57和CD94等)的異常表達，也可出現CD2和/或CD7表達減弱或缺失，少數病例可獲得CD5的表達。侵襲性白血病表型者多為CD3-CD16-CD56強表達，NK細胞慢性淋巴細胞增殖者細胞表型為CD3-CD56弱表達CD16+，表型更為成熟，而結外鼻型NK/T淋巴細胞淋巴瘤典型表型為sCD3-cCD3(+/-)CD2+CD56+，其他NK相關抗原通常為陰性[4，13-14]。但是，免疫表型異常的NK細胞克隆性增生并不等同于腫瘤，需要結合臨床和隨訪進行綜合診斷[4，13]。

侵襲性NK細胞白血病主要表現為高熱、乏力、肝脾腫大、肝功能衰竭和全血細胞減少，多數患者呈侵襲性、暴發性的臨床過程，短期內可出現肝功能衰竭、彌散性血管內凝血和噬血細胞綜合征，惡性NK細胞最常累及的髓外臟器為脾、肝臟，淋巴結腫大及皮膚累及不常見[15-17]。病例2血涂片異型淋巴細胞占36%，流式細胞學免疫表型為NK細胞惡性克隆，結合患者臨床癥狀、體征、影像學、實驗室檢查、疾病轉歸等，患者診斷為侵襲性NK細胞白血病，目前侵襲性NK細胞白血病公認的診斷標準[14]為：(1)常有發熱，肝、脾和淋巴結腫大，多累及外周血和骨髓；(2)中性粒細胞減少、血小板減少和貧血，淋巴細胞比例增高，可見大顆粒性淋巴細胞；(3)骨髓涂片和活檢均可見到較多的大顆粒細胞浸潤；(4)符合NK細胞免疫表型；(5)EB病毒抗體陽性；(6)無特異的細胞遺傳學改變，較常見的染色體異常為del(6)(q21q25)；(7)排除其他大顆粒性淋巴細胞增殖性疾病。本例最終確認為NK細胞腫瘤診斷依據為：(1)患者系老年人，呈侵襲性臨床過程，有明顯的發熱、脾大、腹腔積液，肝功能提示嚴重的肝功能障礙；(2)外周血淋巴細胞增多，伴貧血及血小板減少，免疫表型提示為異常的克隆性NK細胞；(3)有EB病毒血癥。由此可見，形態學符合異型淋巴細胞者流式細胞學可以表現為異常NK細胞克隆，即NK腫瘤細胞形態學上可以表現為典型的異型淋巴細胞[13，15]，如果不結合免疫分型等進行綜合判斷，僅憑異型淋巴細胞就確定為良性病變可能導致漏診。

綜上，形態學判斷的異型淋巴細胞，實際上是一組具有不同性質的細胞群體，并非單一的淋巴細胞，僅憑形態學判斷細胞來源并確定疾病的良惡性難免導致誤判，因此，結合流式細胞免疫分型等新技術，對異型淋巴細胞進行科學客觀地分析，才有可能明確其具體來源及疾病本質。