職工醫保門診共濟保障政策分析與優化

侯宜坦 毛宗福

自1998年國務院頒布實施《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)以來,我國城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”)制度歷經二十余年長足發展,為數億參保職工提供了切實可靠的醫療保障,尤其是在抵御罹患大病和疑難重病風險方面起到了極大作用。但其“統賬結合”的保障模式引致的基金收支結余結構性失衡問題[1]、個人賬戶縱向積累不公平現象[2]、“保大病”定位下滋生的道德風險[3],對醫保基金安全運行和有限醫療資源合理利用的威脅日益增加。在此背景下,學界對削弱乃至取消醫保個人賬戶基本達成共識[4]。出于社會保險的福利剛性特征,通過拓寬個人賬戶使用范圍逐步實施權益置換性改革的觀點較為普遍,其中門診共濟保障有利于解決職工門診保障缺位問題,增強醫保制度公平性,是盤活個人賬戶資金的有效途徑[5]。我國門診共濟保障起始于2008年新型農村合作醫療制度“大病統籌+門診統籌”的補償模式,并于2009年拓展至城鎮居民基本醫療保險制度。多年來,居民醫保已形成病種保障與費用保障相結合的門診共濟保障機制,但職工醫保是否將門診納入統籌基金保障范圍在國家或省級層面未有明確規定。部分地(市)結合居民醫保政策自行探索將職工醫保門診費用納入保障范圍的嘗試性改革,但多以門診慢性、特殊疾病保障(以下簡稱“門診慢特病”)為主,針對部分特定病種進行報銷,僅少數地區實施以費用保障為主的普通門診統籌政策,總體而言區域差異較大,病種設置與補償標準各地不一。近年來,受人口老齡化、慢病人群增加、病種多樣化等因素影響,門診保障需求持續增加。2021年,國務院辦公廳出臺《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號,以下簡稱“14號文”),明確在全國范圍內統一實施職工醫保普通門診統籌政策并同步推進個人賬戶改革,根據基金承受能力擴大門診慢特病病種范圍并逐步由病種保障向費用保障轉變,要求各省級人民政府于2022年以前出臺實施辦法,指導各基金統籌區推進落實,3年左右過渡完畢。目前各地政策是否落地,在具體補償模式、標準的設計上有何共性與差異,此前已探索實施職工門診統籌的地區改革前后政策有何變化,這些問題有待進一步探討。本文以全國31個省級行政區和改革前已探索實施職工門診統籌的33個市級行政區為研究對象,基于其職工醫保普通門診統籌和門診慢特病保障的政策出臺情況,分別通過橫向、縱向對比探討以上問題。

一、省級層面職工醫保門診共濟保障政策比較

(一)普通門診統籌

“14號文”僅要求普通門診統籌“政策范圍內支付比例從50%起步,待遇支付可適當向退休職工傾斜”,具體補償標準由各地結合實際自行設定。由于職工醫保統籌層次不一,在省級層面上并非所有省(市、自治區,以下簡稱省)都明確規定補償模式和劃定補償標準區間范圍,如浙江、陜西、山西和重慶等地要求在落實“14號文”基礎上由基金統籌區自行設定補償政策。各省補償政策設置主要包括起付線、封頂線、報銷比例三項內容。

1.起付線

黑龍江省未限制起付線標準,青海、廣東兩省明確規定不設起付線,河南、云南、新疆三地分別以按醫療機構等級定額或參照同級別住院起付線設定比例的方式設置單次就診起付線,除此以外的21個省級行政區均提出設置年度普通門診起付線。其中,15省采用了定額設置模式,6省采用了定比設置模式。定額設置模式,一則可分為上限、下限和固定額度三種形式,如甘肅、遼寧兩省分別要求下轄統籌區設定的起付標準不高于、不低于300元,江西省規定年起付線為600元;二則可分為人員類別和醫療機構等級兩種方式,如北京、四川、西藏等地對在職和退休職工分別設定起付標準以實現退休職工待遇傾斜,天津、上海兩地在此基礎上對退休職工分別按年齡和退休時間進一步劃分,以結合不同年齡段醫療需求實現差異化保障,吉林、寧夏、海南等地對不同等級醫療機構分別設定差異化起付標準以助力分級診療。

采用定比設置模式的省在基數的參數和具體比例的設定上存在一定差異,基數包括統籌地區、所在市或全省上年度的全口徑城鎮單位就業人員平均工資、城鄉居民人均可支配收入,比例多在1%—3%之間;與定額模式相似,部分省要求統籌區對退休職工適當降低起付標準及分別設定不同級別醫療機構的起付標準。另外,無論是單次起付線,還是年度起付線,絕大多數省份均采用了單獨設定普通門診起付線的形式,即對普通門診、門診慢特病和住院起付線分別控制,僅海南省規定三項起付線合并計算。

2.封頂線

普通門診統籌封頂線均為年度最高支付限額;與起付線相似,除吉林、四川兩省未在省級層面明確封頂線范圍,有17個省采用定額設置模式,8個省采用定比設置模式。另有云南省規定年最高支付限額原則上應為統籌地區在職職工人均年籌資總額,即基數為統籌地區年籌資額,比例為100%。

定額模式方面,同樣有上限、下限和固定額度三種形式,限額為400元—20000元不等,多集中于2000元—3000元之間;其中,8個省分別針對在職和退休職工設定封頂線,而青海省則依據繳費水平設置封頂線,體現“多繳多得”理念。另外,絕大多數地區均單獨設置普通門診統籌封頂線,同時普通門診統籌的最高支付限額與住院、門診慢特病等的年度最高支付限額分別控制、合并計入職工醫保統籌基金最高支付限額,即“雙封頂線”方式;河南省則規定普通門診統籌支付限額不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額,即普通門診統籌僅設置單項支付限額。

3.報銷比例

除江蘇、山東、廣東、遼寧四省未規定報銷比例,內蒙古、河北、甘肅等地僅按醫療機構等級或在職退休狀態設置差異化報銷比例外,有16個省將醫療機構等級與在職退休狀態相結合,設置四至六檔報銷比例(如河南、西藏、青海、內蒙古等地將醫療機構分為三級、二級及以下,湖南省分為二級及以上、一級及以下,福建省分為基層、非基層);天津以5500元為界將起付線至封頂線之間的醫療費用劃分為兩個費用段,結合就診醫療機構等級設定報銷比例,對低費用段設置相對較高的報銷比例。總體而言,報銷比例多集中于50%—70%之間,少數經濟發達地區達到75%以上;退休職工通常高于在職職工5—10個百分點,相鄰兩級醫療機構報銷比例通常相差5—10個百分點。另外,河南省規定簽約家庭醫生的參保職工在簽約的基層醫療機構就診支付比例可提高5%,是唯一針對家庭醫生簽約政策實施特別規定的省級行政區。

(二)門診慢特病

依據各省醫保局公開發布的政策文件,截至2023年9月,已有16個省在門診共濟保障改革政策出臺前后單獨發布了省級門診慢特病政策。其中,福建省已明確2024年全省取消門診慢特病的政策導向,實現由病種保障轉變為費用保障;河北、山西、安徽等地僅統一門診慢特病病種范圍與準入標準,其他省對待遇標準、就醫管理等也做出了不同程度的指導。

1.病種范圍

從病種數量來看,各省統一規定的病種有26—93種不等,多集中于30—50種之間,超過60種疾病的4省均位于東部地區。此前已在省級層面規定病種范圍的廣東、寧夏兩地,其新政策分別新增病種28種、13種。從病種分類來看,多省按照疾病類型分為門診特殊疾病和門診慢性病,江西、云南、青海三省稱為Ⅰ類和Ⅱ類疾病,不同類別執行不同待遇標準;部分省未進行分類,統一或各病種逐一設置待遇標準。從病種范圍確定權限來看,遼寧、江西等省雖規定了省級統一的病種范圍,但并不要求各統籌區全部遵照執行,而是給予可在該范圍內選擇執行的權限;多省要求統籌區嚴格執行省級統一的門診慢特病病種目錄,各統籌區不可新增病種,對各地現行不在新政策保障范圍內的病種逐步清理存量、杜絕增量;河北、湖南兩省要求下轄區域原則上與省級一致,但對各地確有需求的病種可上報省醫保局備案后按要求組織實施。

2.就醫管理

在門診慢特病資格認定方面,通常為備案管理方式,對于診斷不明確、需專家鑒定的,實行準入管理。多省并未規定各項病種的待遇享受期,遼寧、湖北兩省依據疾病特征,對不同病種分別設置不同期限的待遇享受時間,分為3月、6月、12月、2年、5年、長期等,待遇享受期滿需再次申請門診慢特病保障資格。另外,吉林省限門診特殊疾病在二級及以上定點醫療機構開展,其他省政策中未見醫療機構等就醫限制;江西省明確指出門診慢特病可按長期處方進行醫保結算,一次處方藥量可在遵循醫囑的條件下延長至12周。

3.待遇標準

關于門診慢特病待遇標準,16個省中有7個省未明確待遇標準或僅要求不設起付線、待遇標準參照住院執行。從對門診慢特病待遇標準規定較為詳細的9個省來看,門診慢特病待遇給付主要包括定額報銷、參照住院執行、按病種設置待遇標準、按病種分類設置待遇標準四種方式。定額報銷方式主要為海南省采用,對除血液透析和腹膜透析外的63種疾病分別設置月定額、季定額、年定額等;其余8個省采用非單一方式,即將后三種相結合。總體而言,多省規定門診慢特病不設起付線,封頂線、報銷比例設置與病種分類管理方式有關,門診特殊疾病或Ⅰ類疾病多與住院合并計算年支付限額,且報銷比例參照住院執行;而門診慢性病多按病種分別制定支付限額,統一設定或由統籌區自行設定支付比例,如遼寧省結合慢性病待遇享受周期確定病種的年限額、季限額或月限額,并將40個病種劃分為兩類,分別設定兩檔支付比例。另外,有7個省對同時患有多個慢特病病種的參保職工規定不同待遇保障模式,若該省門診慢性病按病種設置限額、特殊疾病按住院待遇執行,則二者待遇疊加;若均為按病種設置限額或患多個慢性病病種,待遇保障模式大致分為以下幾類:按照“就高”原則僅可享受一種門診慢特病待遇,如湖南省;允許同時申報多種門診慢性病,按照“就高”原則確定主病種,最高支付限額可由其他病種最高支付限額的一定比例計算且不設門診慢特病總封頂線;或每增加一種疾病支付限額,就隨之增加固定金額,如云南省每增加1個病種增加1000元左右門診慢特病統籌基金支付額度,年度最高支付限額不超過5000元;青海省與其相似,但未設總封頂線。

二、市級層面職工醫保門診共濟保障政策比較

(一)普通門診統籌

在“14號文”出臺前,我國部分地區已自行探索開展職工醫保普通門診統籌,其中多集中于東部地區。依據各地公開的政策文件,共搜集到33個地級市改革前的普通門診統籌政策,涵蓋15個省,具體政策特征如下。

1.保障水平顯著提升,門診風險分擔能力增強

各地改革前保障水平整體偏低,僅少數東部發達城市封頂線超5000元或不設封頂線,部分中、西部地區支付限額不足1000元,報銷比例多集中于50%左右;改革后通過降低起付線、提高封頂線和報銷比例,各地保障水平均有不同程度的提高,封頂線增幅為500元—13000元不等,多地報銷比例增幅為10%—20%,最高達40%。同時,多地將原報銷比例按在職退休狀態、年齡或醫療機構等級設計的單一式分類轉為組合式,針對不同參保人員設置差異化報銷政策,以保障水平傾斜滿足老年人醫療服務需求和引導分級診療。原實施基層首診制的地(市)放開該報銷限制,其待遇傾斜包括提高基層醫療機構報銷比例,降低或免除基層醫療機構起付線等。另外,廈門、咸寧等地改革前執行“三段式”報銷模式,即參保人門診就醫須將個人賬戶資金消耗完畢,且達到門診起付標準后,方可進入統籌報銷,改革后取消個人賬戶余額限制,轉為“兩段式”報銷模式。

2.保障政策區域差異較大,醫保均等化水平較低

受經濟發展水平、醫保統籌基金規模等因素限制,各地門診共濟保障政策存在明顯的區域差異。如前文所述,改革后起付線設置仍存在無起付標準、年度定額、次定額三種模式,封頂線設置分為定額和定比兩種模式,同一級別醫療機構報銷比例差距最高可達35%。不同地區定額額度差異較大,定比模式下部分地區以城鄉居民人均可支配收入為基數確定職工門診統籌補償標準的做法值得存疑。由于改革后省級政策的統一出臺,同一省內不同地級市政策模式的趨同性增強,但在參保人員分類和補償標準上仍差異較大,對醫保關系轉移接續、醫保基金監管帶來較大挑戰,而且不利于職工醫保統籌層次進一步提升。

(二)門診慢特病

1.落實省級政策要求,保障范圍差距縮小

所屬省份僅規定病種目錄范圍、未限制待遇標準或未出臺新政策的地級市多沿用以往政策,但所屬省份已出臺門診慢特病政策且要求各地原則上不可新增病種的18個地級市,均遵照執行省級統一病種目錄。對當地原開展的不在目錄范圍內的病種設置政策過渡期,通過不再新增人員的方式逐步調整,并明確最晚于2024年年末消化完畢。給予統籌區在目錄內選擇病種實施保障權限的省份,其所轄地級市也多按照省級目錄執行。由此,同省地級市門診慢特病納入病種得到統一,原保障范圍差距縮小。

2.銜接大額費用補助制度,有效實施補充保障

由于門診慢特病政策開展較早、探索相對成熟,且開展之初便強調與住院保障相銜接,部分地區在改革前已將門診慢特病保障與職工大額醫療費用補助(簡稱“大病保險”)相結合,對經門診慢特病報銷后年度個人負擔(含住院)達到大病保險起付線的部分費用按相關規定進行二次報銷。但具體補償標準基于各地大病保險政策設定,如呼和浩特市對基本醫療保險年最高支付限額以上、以下醫療費用的個人負擔部分報銷比例不同,廣州市在此基礎上進一步區分一類、二類病種的報銷比例。

三、職工醫保門診共濟保障政策優化建議

(一)合理設置補償方案,強化費用保障

總體而言,當前多數省市普通門診統籌、門診慢特病保障政策相對割裂,部分地區從改革初期基金運行風險控制的角度出發,對普通門診統籌單獨設置年最高支付限額,不與住院、門診慢特病合并計算。“14號文”明確要求逐步從病種保障向費用保障過渡,福建省已開展實踐探索,普通門診統籌與門診慢特病保障合并勢在必行。結合經濟學風險溢價、道德風險理論分析,相對高額的醫療費用保障與低費用保障相比效率更高,低費用疾病需求彈性較大,更易引發道德風險。因此,普通門診統籌起付線不應過低[6]。結合醫保制度分散疾病經濟風險的保障目的分析,待遇保障標準設置應以個人或家庭收入水平相掛鉤的災難性衛生支出為導向,由于職工醫保參保人具有相對穩定的收入來源,疾病經濟風險抵御能力相對較強,所以隨著門診共濟保障制度不斷完善,應逐步提高封頂線[7]。在省級層面,可動態調整門診慢特病病種目錄,持續將普通門診統籌保障水平已達到或超過門診慢特病保障水平的病種調出保障范圍,漸進式完善費用保障機制。

(二)建立“健康守門人”制度,實現健康保障

我國于2019年提出健康中國發展戰略,體現了全生命周期健康的思想,提示需要采取“從生命早期預防”的整體策略來促進全民健康[8]。著眼于醫保領域,應將“預防為主”理念融于醫療保障政策,借鑒國際經驗建立“健康守門人”制度,即持續完善基層首診和家庭醫生簽約服務制,通過實施健康教育、疾病管理等措施在早期進行有效預防、控制和治療,實現醫防融合、防治結合[9]。當前,絕大多數地區已通過設置不同級別醫療機構的差異化支付標準調控患者就醫行為,鼓勵基層首診、規范轉診,但基層醫療服務能力是分級診療政策落地、推進的一大阻力。對此,一是應通過人才引進、技術支持等政策傾斜優化醫療資源配置,鼓勵基層機構開展預防、診療、康復、護理等以健康為導向的服務,著力增強基層醫療衛生服務和健康服務能力;二是探索按人頭付費的基層門診服務打包支付方式,全面推進健康促進、疾病預防、慢性病管理等服務;三是在基層服務能力、醫保配套措施等基礎條件齊備后,適時強制推行普通門診基層首診制,打造以基層門診為主、醫療機構急診和重癥門診為輔的門診統籌制度。

(三)防范疾病經濟風險,促進協同保障

防范、化解疾病經濟風險是醫療保障制度建設的主要目的,而疾病經濟風險的判定方式為個人或家庭一段時期內總醫療費用支出占收入的比重,而非單以普通門診、門診慢特病或住院某一項醫療服務來確定。對此,一方面,應強調關注普通門診統籌、門診慢特病、住院三項醫療服務項目的報銷政策銜接;另一方面,還應對門診費用實行多層次保障。從三項醫療服務項目銜接來看,門診保障與住院保障是同屬于醫療保障的不同組成部分,應共用年度統籌基金最高支付限額,而不應因籌資來源而分設封頂線,改革初期為控制醫保基金運行風險,對普通門診統籌單設的封頂線應在改革推進后逐步改為與住院、門診慢特病合并計算。從實現多層次保障的角度來看,職工大額醫療費用補助的補充保障、醫療救助制度的兜底保障應以疾病經濟風險發生概率、發生程度來確定保障對象和保障標準,變“統籌基金醫療費用封頂”為國際通行的“個人自付醫療費用封頂”,實現各項保障制度在不同醫療服務項目上的全覆蓋[10]。同時,加強其與基本醫保制度的銜接,做實、做強三重醫療保障網,發揮各項制度協同保障作用,從源頭遏制疾病經濟風險,助力共同富裕基本目標的實現。